PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DIREKTUR PENYEDIAAN TENAGA KESEHATAN- DITJEN NAKES
DENGAN
PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS

TENTANG
PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS DAN
DOKTER GIGI SPESIALIS-SUBSPESIALIS

NOMOR : ……………………..

Pada hari ini Jumat tanggal empat bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua (4
November, 2022) bertempat di Padang, yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Oos Fatimah Rosyati, M Kes.

NIP : 196504181989032002
Pangkat, golongan ruang : Pembina Tk. I /IVb
Jabatan : Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan
Unit Kerja : Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian
Kesehatan
Alamat Kantor : Gedung Badan PPSDM Kesehatan,
Jl. Hang Jebat III/F3, Kebayoran Baru Jakarta Selatan
12120

Bertindak untuk dan atas nama Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

Nama : Rijalun Arridho

NIP/NIK/NRPTT : 1409021311960001
Tempat, tanggal lahir : Pulau Banjar, 13 November 1996
Pangkat, golongan ruang :-
Unit Kerja : PPDS Ilmu Penyakit Dalam FK Unand
Alamat Rumah : Teluk Kuantan
Nomor Telphone/HP : 082174971479
E-mail : aldo.rijalun1996@gmail.com
Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai peserta penerima bantuan Program
Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis
(PPDS/PPDGS) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Dengan terlebih dahulu memperhatikan :
a. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara;
b. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 154/PMK.03/2009 tentang Perubahan Atas
Peraturan Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.03/2008 Tentang Beasiswa yang
Dikecualikan Dari Obyek Pajak Penghasilan;
c. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
d. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2018 tentang Program Bantuan
Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis;
f. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor HK.01.07/V/840/2022
tanggal 28 April 2022 tentang Penerima Bantuan Program Pendidikan Dokter Spesialis
Angkatan Kedua Puluh Delapan dan Pendidikan Dokter -Subspesialis Angkatan
Kesepuluh Tahun 2022.

Berdasarkan pertimbangan dasar hukum diatas, PARA PIHAK sepakat mengadakan

Perjanjian Kerjasama Penerima Bantuan PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis yang
diatur dalam pasal-pasal sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai kesepakatan bagi PARA PIHAK
dalam rangka terselenggaranya Pemberian Bantuan PPDS-Subspesialis/PPDGS-
Subspesialis untuk pemerataan dan pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan
rujukan secara nasional.
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk menjamin pelaksanaan penyelenggaraan
PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis berjalan dengan baik dan dilaksanakan oleh
PARA PIHAK.
 PASAL 2
RUANG LINGKUP
Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh para pihak meliputi:
1. penyediaan bantuan PPDS;
2. pelaksanaan PPDS; dan
3. pelaksanaan masa pengabdian PPDS.

PASAL 3
PEMBIAYAAN
(1) PIHAK KESATU menyediakan bantuan biaya penyelenggaraan PPDS-
Subspesialis/PPDGS-Subspesialis berupa bantuan biaya pendidikan dan non
pendidikan atas pelaksanaan PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis PIHAK
KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA melaksanakan program bantuan pendidikan dokter spesialis pada:
a. Universitas : Universitas Andalas
b. NPM : 2150302226
c. Fakultas : Kedokteran
d. Program studi : Ilmu Penyakit Dalam
e. Lama studi : Sembilan Semester (sesuai kurikulum)
f. Mulai pendidikan : Bulan Januari Tahun 2022 (Semester satu)

(3) Bantuan biaya pendididikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan oleh
PIHAK KESATU melalui institusi pendidikan sesuai dengan tarif yang berlaku di
fakultas kedokteran masing-masing institusi pendidikan dan biaya non pendidikan
dibayarkan ke PIHAK KEDUA, pelaksanaan pembayaran sesuai dengan ketentuan
peraturan perundang-undangan.
(4) Bantuan biaya non pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang diberikan
kepada PIHAK KEDUA berupa:
a. biaya hidup dan biaya operasional;
b. uang buku dan referensi; dan
c. biaya lain.
(5) Besaran bantuan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4) dibayarkan
sesuai tahun anggaran berjalan dengan mempertimbangkan alokasi anggaran yang
tersedia.
(6) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pendidikan selama masa studi
yang telah ditetapkan, maka PIHAK KEDUA dapat diberikan perpanjangan
pembiayaan pendidikan selama 2 (dua) semester dengan mempertimbangkan alokasi
anggaran PIHAK KESATU yang tersedia.

PASAL 4
MEKANISME PEMBAYARAN
(1) PIHAK KESATU membayarkan bantuan biaya pendidikan PIHAK KEDUA kepada
institusi pendidikan, setelah PIHAK KEDUA ditetapkan sebagai peserta Penerima
Bantuan PPDS Kementerian Kesehatan.
(2) Bantuan biaya non pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (4)
dibayarkan kepada PIHAK KEDUA setelah institusi pendidikan menyerahkan
beberapa syarat kepada PIHAK KESATU sebagai berikut:
a. syarat pembayaran biaya hidup dan biaya operasional dan uang buku/referensi:
1) Perjanjian Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dan Institusi
Pendidikan;
2) Perjanjian Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dan Peserta PPDS;
3) Data peserta aktif PPDS;
4) Laporan Kemajuan Belajar kecuali semester I;
b. syarat pembayaran biaya lain :
1) Asli Surat Pengantar dari Dekan Fakultas Kedokteran kepada Direktur
Penyediaan Tenaga Kesehatan-Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan ;
2) Foto copy halaman depan buku rekening;
3) Foto copy NPWP;
4) Asli kwitansi pembayaran utk biaya lain;
5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM) untuk biaya lain
6) Khusus untuk seminar / kursus wajib melampirkan :
a) Foto copy brosur
b) Foto copy sertifikat
7) Khusus untuk ujian nasional wajib melampirkan :
a) Foto copy Sertifikat Kompetensi
b) Foto copy Bukti lulus/nilai hasil ujian nasional
8) Khusus untuk penelitian wajib melampirkan :
a) Rincian Anggaran Biaya (RAB)
 b) Proposal Penelitian
(3) PIHAK KEDUA untuk dapat menerima bantuan biaya non pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (4) harus mempunyai rekening pada Bank yang
terpisah dari rekening gaji maupun untuk keperluan lainnya, dengan data sebagai
berikut:
Nama Pemilik Rekening : Sdr Rijalun Arridho
Nomor Rekening : 1131452167
Nama Bank : BNI
Cabang : Melawai Raya
NPWP : 96.092.613.7-211.000
(4) Mekanisme pembayaran dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(5) Dalam hal PIHAK KESATU tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud p
ada ayat (1) pada saat yang ditentukan, maka PIHAK KESATU membuat surat perm
ohonan tunda bayar yang ditujukan kepada Institusi Pendidikan yang ditembuskan ke
pada Dekan Fakultas masing-masing, dan Direktur Keuangan Pusat Administrasi Insti
tusi Pendidikan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KESATU berhak untuk:
a. Mendapat laporan perkembangan pendidikan PIHAK KEDUA selama
melaksanakan pendidikan yang disampaikan setiap semester dalam bentuk
Laporan Kemajuan Belajar.
b. Menerima salinan bukti pengembalian biaya non pendidikan ke kas Negara dari
PIHAK KEDUA apabila terjadi kelebihan pembayaran.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
a. menyediakan biaya sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 bagi PIHAK KEDUA;
b. Menyampaikan semua ketentuan dan syarat-syarat PPDS-Subspesialis/PPDGS-
Subspesialis agar diketahui PIHAK KEDUA; dan
c. melakukan monitoring dan evaluasi PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis
(3) PIHAK KEDUA berhak untuk:
a. memperoleh bantuan biaya pendidikan sesuai kurikulum dan/atau sesuai sisa
waktu program pendidikan lanjutan yang ditetapkan oleh masing-masing institusi
pendidikan dan bidang spesialisnya;
 b. memperoleh bantuan biaya hidup dan biaya operasional, uang buku dan
referensi, serta biaya lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan;
c. apabila tidak dapat menyelesaikan pendidikan selama masa studi yang telah
ditetapkan, dapat menerima perpanjangan pembiayaan pendidikan selama 2
(dua) semester;
d. menerima bantuan biaya lain sesuai kemampuan atau alokasi anggaran PIHAK
KESATU;
(4) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:
a. mentaati dan mengikuti semua ketentuan program pendidikan termasuk
ketentuan yang berlaku di institusi pendidikan;
b. membuat surat pernyataan bersedia memberikan kuasa kepada PIHAK KESATU
untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR) dokter spesialis peserta PPDS
dari Konsil Kedokteran Indonesia (KKI);
c. melapor secara tertulis kepada PIHAK KESATU dan Instansi pengusul paling
lambat tiga puluh (30) hari setelah menyelesaikan program pendidikan dengan
melampirkan surat keterangan lulus;
d. melapor ke PIHAK KESATU setelah lulus pendidikan dengan melampirkan
berkas :
1) fotokopi keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri sipil bagi
peserta PNS;
2) fotokopi keputusan pengangkatan menjadi PNS atau pegawai pemerintah
dengan perjanjian kerja/pegawai tidak tetap;
3) fotokopi keputusan kenaikan pangkat terakhir bagi PNS;
4) fotokopi kartu pegawai bagi PNS;
5) fotokopi ijazah dokter;
6) fotokopi ijazah dokter spesialis/dokter gigi spesialis;
7) fotokopi sertifikat kompetensi;
8) fotokopi ijazah magister (jika double degree);
9) Surat permohonan penempatan;
10) Surat Perintah Menjalankan Tugas (SPMT) Penugasan Khusus (Tugsus)
dari rumah sakit tempat penugasan khusus apabila melaksanakan Tugsus
f. melaksanakan masa pengabdian di instansi pengusul paling sedikit “N” dan paling
banyak “2N” dengan rincian untuk masing-masing wilayah sebagaimana tercantum
dalam lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2018 tentang
 Program Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi
Spesialis-Subspesialis.

PASAL 6
PENGHENTIAN PEMBERIAN BANTUAN PPDS
(1) Penghentian biaya penyelenggaraan PPDS oleh PIHAK KESATU, apabila PIHAK
KEDUA:
a. telah lulus sebagai dokter spesialis;
b. berhenti dari pendidikan;
c. pindah program pendidikan dokter spesialis dan/atau pindah ke institusi
pendidikan yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan; dan/atau;
d. dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat bagi Peserta dengan status PNS;
e. dijatuhi hukuman pidana yang telah berkekuatan hukum tetap;
f. terdapat bukti tidak memenuhi syarat untuk menerima bantuan pendidikan.
(2) Hal-hal yang menyebabkan dihentikannya pemberian biaya sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dibuktikan dengan keterangan tertulis dari institusi pendidikan, atau
Instansi Pengusul atau dari Pengadilan.

PASAL 7
SANKSI
(1) PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi administratif
berupa :
a. teguran tertulis;
b. sanksi disiplin PNS;
c. penghentian bantuan;
d. pengembalian bantuan biaya pendidikan;
e. penundaan penyerahan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis apabila
peserta tidak melaksanakan pengabdian; dan/atau
f. rekomendasi pencabutan Surat Izin Praktik
g. larangan mengikuti Program Bantuan PPDS Kementerian Kesehatan.
(2) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d berupa pengembalian biaya
pendidikan sebesar jumlah biaya yang telah dikeluarkan oleh PIHAK KESATU selama
PPDS ditambah 200% (dua ratus persen) dan larangan mengikuti Program Bantuan
PPDS-Subspesialis Kementerian Kesehatan bagi peserta:
a. pindah diluar program studi dan atau perguruan tinggi yang ditentukan;
 b. berhenti bukan atas pertimbangan akademis dan/atau berhenti setelah dinyatakan
diterima sebagai peserta yang ditetapkan pada Keputusan Menteri Kesehatan
tentang Peserta Penerima Bantuan Program Pendidikan Dokter Spesialis-
Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis;
c. tidak melaksanakan masa pengabdian
(3) bagi peserta yang tidak melaksanakan masa pengabdian selain dikenakan
sebagaimana dimaksud dalam ayat (2), dikenakan sanksi tambahan berupa
penundaan penyerahan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis
(4) Pengembalian biaya pendidikan sebagaimana dimaksud ayat (2) disetorkan oleh
PIHAK KEDUA ke kas negara dan menyerahkan salinan bukti setor tersebut kepada
PIHAK KESATU.

PASAL 8
KEADAAN KAHAR
(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas kegagalan dalam memenuhi
kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini yang disebabkan atau diakibatkan
oleh kejadian di luar kekuasaan PARA PIHAK yang digolongkan sebagai keadaan
kahar.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan keadaan kahar antara lain adanya bencana alam
(gempa bumi, taufan, banjir, dan lain-lain), wabah penyakit, perang, peledakan,
revolusi, huru-hara, dan kekacauan ekonomi/moneter, perubahan kebijakan dan
peraturan yang berpengaruh pada Perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi keadaan kahar maka Pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari
kerja setelah terjadinya keadaan kahar untuk diselesaikan secara musyawarah.
(4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak menghapuskan
Perjanjian, dan berdasarkan kesiapan kondisi, PARA PIHAK dapat melangsungkan
kerja sama sebagaimana mestinya.

PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian
pendapat di antara PARA PIHAK, diselesaikan dengan cara musyawarah untuk
mufakat.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak
tercapai kesepakatan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui
Pengadilan Negeri Jakarta Selatan.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai dengan
selesai masa pengabdian pasca pendidikan Dokter Spesialis
(2) Perjanjian ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan
peraturan perundang-undangan atau kebijakan pemerintah yang mengakibatkan tidak
memungkinkan berlangsungnya Perjanjian ini.

PASAL 11
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh PARA PIHAK
kepada yang berkaitan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dengan alamat
sebagai berikut:

PIHAK KESATU

DIREKTORAT PENYEDIAAN TENAGA KESEHATAN

Alamat : Jl. Hang Jebat III, Blok F.3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan
12120
Telepon : (021)7258022, ext 4045
Email : tim1.ditpennakes@gmail.com
Faksimili : (021)725 8057
U.p : Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan

PIHAK KEDUA
Alamat : Jl Jati Koto Panjang, No 39, Padang
Telepon : 082174971479
Email : aldo.rijalun1996@gmail.com

(2) Perubahan atas informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus segera
diberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dan mulai berlaku sejak
 diterimanya pemberitahuan yang dibuktikan dengan tanda terima atas pemberitahuan
tersebut.

PASAL 12
PERUBAHAN/ADDENDUM
Apabila diperlukan, perubahan terhadap hal yang dipandang perlu atau belum diatur dalam
Perjanjian ini dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan dituangkan
secara tertulis dalam suatu perubahan/addendum perjanjian yang merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai 10.000

Dra. Oos Fatimah Rosyati, M Kes. Rijalun Arridho

NIP 196504181989032002 NPM 2150302226