PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
DIREKTUR PENYEDIAAN TENAGA KESEHATAN- DITJEN NAKES
DENGAN
PESERTA PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
TENTANG
PROGRAM BANTUAN PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS-SUBSPESIALIS DAN
DOKTER GIGI SPESIALIS-SUBSPESIALIS

NOMOR : ……………………..

Pada hari ini Senin tanggal 21 bulan November tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua ( Senin,
21/11/2002) bertempat di Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara, yang bertanda
tangan di bawah ini:

Nama : Dra. Oos Fatimah Rosyati, M Kes.

NIP : 196504181989032002
Pangkat, golongan ruang : Pembina Tk. I /IVb
Jabatan : Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan
Unit Kerja : Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan
Alamat Kantor : Gedung Badan PPSDM Kesehatan,
Jl. Hang Jebat III/F3, Kebayoran Baru Jakarta Selatan 12120

Bertindak untuk dan atas nama Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan Direktorat Jenderal
Tenaga Kesehatan Kementerian Kesehatan yang selanjutnya disebut PIHAK KESATU,

Nama : dr Yogi Prima Zulkifli

NIP/NIK/NRPTT : 1571072909880001
Tempat, tanggal lahir : Jambi, 29 September 1988
Pangkat, golongan ruang :-
Unit Kerja : RSUD Raden Mattaher Jambi
Alamat Rumah : Puri Zahara 2 Blok E8 Medan Tuntungan
Nomor Telphone/HP : 081370236246
E-mail : yogipzulkifli@gmail.com

Bertindak untuk dan atas nama diri sendiri sebagai peserta penerima bantuan Program
Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis
(PPDS/PPDGS) yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.

PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama disebut PARA PIHAK.
Dengan terlebih dahulu memperhatikan :
a. Keputusan Presiden Nomor 53 Tahun 2010 Tentang Pedoman Pelaksanaan Anggaran
Pendapatan dan Belanja Negara;
b. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 154/PMK.03/2009 tentang Perubahan Atas Peraturan
Menteri Keuangan Nomor 246/PMK.03/2008 Tentang Beasiswa yang Dikecualikan Dari
Obyek Pajak Penghasilan;
c. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 190/PMK.05/2012 tentang Tata Cara Pembayaran
Dalam Rangka Pelaksanaan Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara;
d. Peraturan Menteri Keuangan Nomor 168/PMK.05/2015 tentang Mekanisme Pelaksanaan
Anggaran Bantuan Pemerintah Pada Kementerian Negara/Lembaga;
e. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2018 tentang Program Bantuan Pendidikan
Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis;
f. (menyesuaikan dengan no SK Penerimaan Bantuan PPDS)

Berdasarkan pertimbangan dasar hukum diatas, PARA PIHAK sepakat mengadakan

Perjanjian Kerjasama Penerima Bantuan PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis yang diatur
dalam pasal-pasal sebagai berikut:

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
(1) Maksud Perjanjian Kerjasama ini adalah sebagai kesepakatan bagi PARA PIHAK dalam
rangka terselenggaranya Pemberian Bantuan PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis
untuk pemerataan dan pemenuhan kebutuhan pelayanan kesehatan rujukan secara
nasional.
(2) Tujuan Perjanjian Kerjasama ini adalah untuk menjamin pelaksanaan penyelenggaraan
PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis berjalan dengan baik dan dilaksanakan oleh
PARA PIHAK.
PASAL 2
RUANG LINGKUP
Perjanjian Kerjasama yang dilakukan oleh para pihak meliputi:
1. penyediaan bantuan PPDS;
2. pelaksanaan PPDS; dan
3. pelaksanaan masa pengabdian.

PASAL 3
PEMBIAYAAN
(1) PIHAK KESATU menyediakan bantuan biaya penyelenggaraan
PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis berupa bantuan biaya pendidikan dan non
pendidikan atas pelaksanaan PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis PIHAK KEDUA.
(2) PIHAK KEDUA melaksanakan program bantuan pendidikan dokter spesialis pada:
a. Universitas : Universitas Sumatera Utara
b. NPM : 217103014
c. Fakultas : Kedokteran
d. Program studi : Ilmu Kesehatan Anak
e. Lama studi : 7 Semester (sesuai kurikulum)
f. Mulai pendidikan : Bulan Januari Tahun 2022

(3) Bantuan biaya pendididikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dibayarkan oleh
PIHAK KESATU melalui institusi pendidikan sesuai dengan tarif yang berlaku di fakultas
 kedokteran masing-masing institusi pendidikan dan pelaksanaan pembayaran sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.
(4) Bantuan biaya non pendidikan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) yang diberikan
kepada PIHAK KEDUA berupa:
a. biaya hidup dan biaya operasional;
b. uang buku dan referensi; dan
c. biaya lain.
(5) Besaran bantuan biaya sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dan (4) dibayarkan sesuai
tahun anggaran berjalan dengan mempertimbangkan alokasi anggaran yang tersedia.
(6) Dalam hal PIHAK KEDUA tidak dapat menyelesaikan pendidikan selama masa studi
yang telah ditetapkan, maka PIHAK KEDUA dapat diberikan perpanjangan pembiayaan
pendidikan selama 2 (dua) semester dengan mempertimbangkan alokasi anggaran
PIHAK KESATU yang tersedia.

PASAL 4
MEKANISME PEMBAYARAN
(1) PIHAK KESATU membayarkan bantuan biaya pendidikan PIHAK KEDUA kepada institusi
pendidikan, setelah PIHAK KEDUA menetapkan peserta Penerima Bantuan PPDS
Kementerian Kesehatan.
(2) Bantuan biaya non pendidikan sebagaimana dimaksud dalam Pasal 3 ayat (4) dibayarkan
kepada PIHAK KEDUA setelah institusi pendidikan menyerahkan beberapa syarat
kepada PIHAK KESATU sebagai berikut:
a. syarat pembayaran biaya hidup dan biaya operasional dan uang buku/referensi:
1) Perjanjian Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dan Institusi Pendidikan;
2) Perjanjian Kerjasama antara Kementerian Kesehatan dan Peserta PPDS;
3) Data peserta aktif PPDS;
4) Laporan Kemajuan Belajar kecuali semester I;
b. syarat pembayaran biaya lain :
1) Asli Surat Pengantar dari Dekan Fakultas Kedokteran kepada Direktur
Penyediaan Tenaga Kesehatan-Direktorat Jenderal Tenaga Kesehatan
Kementerian Kesehatan ;
2) Foto copy halaman depan buku rekening;
3) Foto copy NPWP;
4) Asli kwitansi pembayaran;
5) Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak (SPTJM)
6) Khusus untuk seminar / kursus wajib melampirkan :
a) Foto copy brosur
b) Foto copy sertifikat
7) Khusus untuk ujian nasional wajib melampirkan :
a) Foto copy Sertifikat Kompetensi
b) Foto copy Bukti lulus/nilai hasil ujian nasional
8) Khusus untuk penelitian wajib melampirkan :
a) Rincian Anggaran Biaya (RAB)
 b) Proposal Penelitian
(3) PIHAK KEDUA untuk dapat menerima bantuan biaya non pendidikan sebagaimana
dimaksud dalam Pasal 3 ayat (4) harus mempunyai rekening pada Bank yang terpisah
dari rekening gaji maupun untuk keperluan lainnya, dengan data sebagai berikut:
Nama Pemilik Rekening : Yogi Prima Z
Nomor Rekening : .1543533513
Nama Bank : BNI
Cabang :-
NPWP : 70.251.320.1-331.000
(4) Mekanisme pembayaran dilakukan sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan.
(5) Dalam hal PIHAK KESATU tidak dapat memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud pada
ayat (1) pada saat yang ditentukan, maka PIHAK KESATU membuat surat permohonan t
unda bayar yang ditujukan kepada Institusi Pendidikan yang ditembuskan kepada Dekan
Fakultas masing-masing, dan Direktur Keuangan Pusat Administrasi Institusi Pendidikan.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN
(1) PIHAK KESATU berhak untuk:
a. Mendapat laporan perkembangan pendidikan PIHAK KEDUA selama melaksanakan
pendidikan yang disampaikan setiap semester dalam bentuk Laporan Kemajuan
Belajar.
b. Menerima salinan bukti pengembalian biaya non pendidikan ke kas Negara dari
PIHAK KEDUA apabila terjadi kelebihan pembayaran.
(2) PIHAK KESATU berkewajiban untuk:
a. menyediakan biaya sebagaimana dimaksud pada Pasal 3 bagi PIHAK KEDUA;
b. Menyampaikan semua ketentuan dan syarat-syarat PPDS-Subspesialis/PPDGS-
Subspesialis agar diketahui PIHAK KEDUA; dan
c. melakukan monitoring dan evaluasi PPDS-Subspesialis/PPDGS-Subspesialis
PIHAK KEDUA.
(3) PIHAK KEDUA berhak untuk:
a. memperoleh bantuan biaya pendidikan sesuai kurikulum dan/atau sesuai sisa waktu
program pendidikan lanjutan yang ditetapkan oleh masing-masing institusi
pendidikan dan bidang spesialisnya;
b. memperoleh bantuan biaya hidup dan biaya operasional, uang buku dan referensi,
serta biaya lain sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan;
c. apabila tidak dapat menyelesaikan pendidikan selama masa studi yang telah
ditetapkan, dapat menerima perpanjangan pembiayaan pendidikan selama 2 (dua)
semester;
d. menerima bantuan biaya lain sesuai kemampuan atau alokasi anggaran PIHAK
KESATU;

(4) PIHAK KEDUA berkewajiban untuk:

 a. mentaati dan mengikuti semua ketentuan program pendidikan termasuk ketentuan
yang berlaku di institusi pendidikan;
b. membuat surat pernyataan bersedia memberikan kuasa kepada PIHAK KESATU
untuk mengambil Surat Tanda Registrasi (STR) dokter spesialis peserta PPDS dari
Konsil Kedokteran Indonesia (KKI);
c. melapor secara tertulis kepada PIHAK KESATU dan Instansi pengusul paling lambat
tiga puluh (30) hari setelah menyelesaikan program pendidikan dengan melampirkan
surat keterangan lulus;
d. melapor ke PIHAK KESATU setelah lulus pendidikan dengan melampirkan berkas :
1) fotokopi keputusan pengangkatan sebagai calon pegawai negeri sipil;
2) fotokopi keputusan pengangkatan menjadi PNS atau pegawai pemerintah
dengan perjanjian kerja/pegawai tidak tetap;
3) fotokopi keputusan kenaikan pangkat terakhir;
4) fotokopi kartu pegawai;
5) fotokopi ijazah dokter;
6) fotokopi ijazah dokter spesialis/dokter gigi spesialis;
7) fotokopi sertifikat kompetensi;
8) fotokopi ijazah magister (jika double degree);
9) Surat permohonan penempatan;
10) Surat Perintah Menjalankan Tugas (SPMT) Penugasan Khusus dari rumah sakit
tempat penugasan khusus
f. melaksanakan masa pengabdian di instansi pengusul paling sedikit “N” dan paling
banyak “2N” dengan rincian untuk masing-masing wilayah sebagaimana tercantum
dalam lampiran Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 14 tahun 2018 tentang Program
Bantuan Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan Dokter Gigi Spesialis-
Subspesialis yang dinyatakan dalam surat pernyataan bermaterai.

PASAL 6
PENGHENTIAN PEMBERIAN BANTUAN PPDS
(1) Penghentian biaya penyelenggaraan PPDS oleh PIHAK KESATU, apabila PIHAK
KEDUA:
a. telah lulus sebagai dokter spesialis;
b. berhenti dari pendidikan;
c. pindah program pendidikan dokter spesialis dan/atau pindah ke institusi pendidikan
yang telah ditetapkan dalam Keputusan Menteri Kesehatan; dan/atau;
d. dijatuhi hukuman disiplin tingkat berat bagi Peserta dengan status PNS;
e. dijatuhi hukuman pidana yang telah berkekuatan hukum tetap;
f. terdapat bukti tidak memenuhi syarat untuk menerima bantuan pendidikan.
(2) Hal-hal yang menyebabkan dihentikannya pemberian biaya sebagaimana dimaksud
pada ayat (1) dibuktikan dengan keterangan tertulis dari institusi pendidikan, Instansi
Pengusul atau dari Pengadilan.
 PASAL 7
SANKSI
(1) PIHAK KEDUA yang tidak melaksanakan kewajibannya dikenakan sanksi administratif
berupa :
a. teguran tertulis;
b. sanksi disiplin PNS;
c. penghentian bantuan;
d. pengembalian bantuan biaya pendidikan;
e. penundaan penyerahan Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis apabila peserta
tidak melaksanakan pengabdian; dan/atau
f. rekomendasi pencabutan Surat Izin Praktik
g. larangan mengikuti Program Bantuan PPDS Kementerian Kesehatan.
(2) Sanksi sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf d berupa pengembalian biaya
pendidikan sebesar jumlah biaya yang telah dikeluarkan oleh PIHAK KESATU selama
PPDS ditambah 200% (dua ratus persen) dan larangan mengikuti Program Bantuan
PPDS-Subspesialis Kementerian Kesehatan bagi peserta:
a. pindah diluar program studi dan atau perguruan tinggi yang ditentukan;
b. berhenti bukan atas pertimbangan akademis dan/atau berhenti setelah dinyatakan
diterima sebagai peserta yang ditetapkan pada Keputusan Menteri Kesehatan tentang
Peserta Penerima Bantuan Program Pendidikan Dokter Spesialis-Subspesialis dan
Dokter Gigi Spesialis-Subspesialis;
c. tidak melaksanakan masa pengabdian
(3) bagi peserta yang tidak melaksanakan masa pengabdian selain dikenakan sebagaimana
dimaksud dalam ayat (2), dikenakan sanksi tambahan berupa penundaan penyerahan
Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis
(4) Pengembalian biaya pendidikan sebagaimana dimaksud ayat (2) disetorkan oleh PIHAK
KEDUA ke kas negara dan menyerahkan salinan bukti setor tersebut kepada PIHAK
KESATU.

PASAL 8
KEADAAN KAHAR
(1) PARA PIHAK dibebaskan dari tanggung jawab atas kegagalan dalam memenuhi
kewajiban yang tercantum dalam Perjanjian ini yang disebabkan atau diakibatkan oleh
kejadian di luar kekuasaan PARA PIHAK yang digolongkan sebagai keadaan kahar.
(2) Peristiwa yang dapat digolongkan keadaan kahar antara lain adanya bencana alam
(gempa bumi, taufan, banjir, dan lain-lain), wabah penyakit, perang, peledakan, revolusi,
huru-hara, dan kekacauan ekonomi/moneter, perubahan kebijakan dan peraturan yang
berpengaruh pada Perjanjian ini.
(3) Apabila terjadi keadaan kahar maka Pihak yang lebih dahulu mengetahui wajib
memberitahukan kepada Pihak lainnya selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kerja
setelah terjadinya keadaan kahar untuk diselesaikan secara musyawarah.
(4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud dalam pasal ini tidak menghapuskan Perjanjian,
dan berdasarkan kesiapan kondisi, PARA PIHAK dapat melangsungkan kerja sama
sebagaimana mestinya.
 PASAL 9
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
(1) Apabila dalam pelaksanaan Perjanjian ini terdapat perselisihan atau ketidaksesuaian
pendapat di antara PARA PIHAK, diselesaikan dengan cara musyawarah untuk mufakat.
(2) Apabila penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai
kesepakatan, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyelesaikan melalui Pengadilan
Negeri Jakarta Selatan.

PASAL 10
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditandatangani oleh PARA PIHAK sampai dengan
selesai masa pengabdian pasca pendidikan Dokter Spesialis
(2) Perjanjian ini dapat berakhir atau batal dengan sendirinya, apabila ada ketentuan peraturan
perundang-undangan atau kebijakan pemerintah yang mengakibatkan tidak
memungkinkan berlangsungnya Perjanjian ini.

PASAL 11
PEMBERITAHUAN
(1) Semua surat-menyurat atau pemberitahuan yang harus dikirim oleh PARA PIHAK kepada
yang berkaitan dengan Perjanjian ini, dilakukan secara tertulis dengan alamat sebagai
berikut:

PIHAK KESATU

DIREKTORAT PENYEDIAAN TENAGA KESEHATAN

Alamat : Jl. Hang Jebat III, Blok F.3, Kebayoran Baru, Jakarta Selatan 12120
Telepon : (021)7258022, ext 4045
Email : tim1.ditpennakes@gmail.com
Faksimili : (021)725 8057
U.p : Direktur Penyediaan Tenaga Kesehatan

PIHAK KEDUA
Alamat : Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
Telepon : (061) 8211045
Email : dean.med@usu.ac.id
Faksimili : (061) 8211045, 8210555

(2) Perubahan atas informasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), harus segera
diberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya dan mulai berlaku sejak diterimanya
pemberitahuan yang dibuktikan dengan tanda terima atas pemberitahuan tersebut.
 PASAL 12
PERUBAHAN/ADDENDUM
Apabila diperlukan, perubahan terhadap hal yang dipandang perlu atau belum diatur dalam
Perjanjian ini dapat dilakukan berdasarkan kesepakatan PARA PIHAK dan dituangkan secara
tertulis dalam suatu perubahan/addendum perjanjian yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari Perjanjian ini.

PASAL 13
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dan ditandatangani dalam 2 (dua) rangkap bermaterai cukup yang
ditandatangani oleh PARA PIHAK dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Materai 10.000

Dra. Oos Fatimah Rosyati, M Kes. Dr. Yogi Prima Zulkifli

NIP 196504181989032002 NIP. .......................................................
CONTOH

SK angatan 26:
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXVI (Dua Puluh
Enam) Nomor : HK.01.07/V/5581/2021
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Provinsi Papua dan Papua
Barat Angkatan XXVI (Dua Puluh Enam) Nomor : HK.01.07/V/5975/2021
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Pasca Nusantara Sehat
Angkatan XXVI (Dua Puluh Enam) Nomor : HK.01.07/V/5975/2021

SK Angkatan 27 :
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXVII (Dua Puluh
Tujuh) Nomor : HK.01.07/I/13773/2021
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Provinsi Papua dan
Provinsi Papua Barat Angkatan XXVII (Dua Puluh Tujuh)Nomor :
HK.01.07/V/13626/2021

SK Angkatan 28 :
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXVIII (Dua
Puluh Delapan) Nomor : HK.01.07/V/840/2022
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Provinsi Papua dan Papua
Barat Angkatan XXVIII (Dua Puluh Delapan) Nomor : HK.01.07/V/1041/2022
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Reguler dan Susulan
Angkatan XXVIII (Dua Puluh Delapan) Nomor : HK.01.07/V/1379/2022

SK Angkatan 29 :
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Angkatan XXIX (Dua Puluh
Sembilan) Nomor :HK.01.07/F/1737/2022
 Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI sebagai Peserta Program Bantuan Biaya
Pendidikan Dokter Spesialis dan Dokter Gigi Spesialis Provinsi Papua dan Papua
Barat Angkatan XXIX (Dua Puluh Sembilan) Nomor : HK.01.07/F/1918/2022