PENILAIAN BIOPSIKOSOSIAL DEWASA

TANGGAL HARI INI NAMA

TANGGAL LAHIR ALAMAT EMAIL

BAHASA YANG DIMINATI APAKAH ANDA MEMBUTUHKAN PENERJEMAH? YA/ TIDAK

MENAMPILKAN MASALAH

1. Silakan jelaskan apa yang membawa anda kemari hari ini?

2. Berapa lama anda telah merasakan masalah ini?
3. Nilailah intensitas masalah dari 1-5 (1 untuk masalah ringan dan 5 untuk masalah sangat
berat)
4. Bagaimana masalah tersebut mengganggu aktivitas anda dari hari ke hari?
5. Apakah anda berpikir kami dapat dengan baik menolong anda hari ini?
6. Apakah saat ini atau 30 hari terakhir anda mengalami beberapa gejala di bawah ini?
(Tandai semua yang ada)
Kesedihan Mengikuti kehendak sendiri
Tidak ada motivasi Melihat sesuatu
Tidak lapar Ketakutan
Tidak butuh tidur Mimpi buruk berulang
Curiga Kelelahan/ tidak ada tenaga
Merasa orang di luar mengejar saya Merasa bersalah
Mudah terkejut Tidak dapat tidur
Tidak ada harapan/pertolongan Tidak dapat berkonsentrasi
Kehilangan minat Memiliki kekuatan khusus
Lebih suka menyendiri Serangan panic
Berbicara terlalu cepat Ingatan yang jelek
Mendengar sesuatu Merasa tidak berharga
Merasa gugup Terlalu banyak tenaga
Penolakan Gelisah/ tidak dapat duduk tenang
Tidur terlalu banyak Orang-orang mengawasi saya
Memikirkan kematian Tidak dapat berada di keramaian
Mudah tersinggung/ marah
KESEHATAN MENTAL

1. Pernahkah anda menerima pelayanan kesehatan mental sebelumnya?

2. Jika ya, dengan siapa dan kapan?
3. Apakah ada riwayat keluarga dengan gangguan kesehatan mental di keluarga anda?
4. Jika ya, silakan jelaskan
5. Pernahkan anda berada di Rumah Sakit untuk pengobatan gangguan mental?
6. Apakah saat ini anda sedang dalam pengobatan kesehatan mental?
7. Jika ya, atau jika anda telah mendapatkan pengobatan untuk kesehatan mental
sebelumnya, silakan isi tabel di bawah:

Nama obat Dosis/ Mengapa Apakah Jangka Tuliskan Tuliskan

(diresepkan, berapa diberikan? ini obat waktu beberapa efek beberapa
herbal, atau banyak? sekarang pengobatan? samping obat kegunaan
di toko atau tersebut, jika obat
obat) dahulu? anda tersebut.
merasakannya.

KESEHATAN

1. Tuliskan kondisi kesehatan atau kebutuhan saat ini atau yang mendesak
2. Apakah anda memiliki asuransi kesehatan?
3. Apakah anda memiliki penyedia layanan kesehatan primer atau menerima layanan
kesehatan dari klinik gratis atau rendah biaya?
4. Jika ya, siapa?
5. Jika ya, kapan?
6. Apakah anda sedang dalam pengobatan untuk gangguan kesehatan umum?
(diresepkan, herbal, atau di toko obat)
7. Jika ya, silakan isi tabel di bawah.
 Nama obat Dosis/ Mengapa Apakah Jangka Tuliskan Tuliskan
(diresepkan, berapa diberikan? ini obat waktu beberapa efek beberapa
herbal, atau banyak? sekarang pengobatan? samping obat kegunaan
di toko atau tersebut, jika obat
obat) dahulu? anda tersebut.
merasakannya.

8. Apakah anda sedang hamil sekarang?

9. Jika ya, sejak kapan? (hari/ bulan/ tahun)
10. Apakah anda sedang dalam risiko terjadinya HIV/ AIDS/ Penyakit Menular Seksual (seks
bebas, menggunakan jarum suntik)?
11. Silakan tuliskan alergi obat atau makanan:
12. Pernahkah kesehatan fisik anda menghambat anda untuk beraktivitas?

TEMBAKAU

1. Pernahkah anda menggunakan berbagai bentuk tembakau? (rokok, tembakau hisap, dll)
JIKA TIDAK LANJUT KE BAGIAN BERIKUTNYA
2. Apakah sebelumnya anda pengguna tembakau?
3. Jika ya, bentuk tembakau apa yang anda gunakan? (Tandai yang digunakan)
Rokok/ cerutu/ tembakau hisap/ tembakau kunyah/ bubuk tembakau
4. Berapa kali dalam sehari rata-rata anda menggunakan tembakau?
Rokok/ cerutu/ tembakau hisap/ tembakau kunyah/ bubuk tembakau
5. Pernahkah anda terlibat dalam suatu program untuk menolong anda berhenti
menggunakan tembakau dalam 30 hari terakhir?
6. Jika pernah, kelompok mana yang digunakan?

SUBSTANSI YANG DIGUNAKAN/ KECANDUAN SAAT INI

1. Akankah anda atau seseorang yang anda ketahui mengatakan bahwa anda sedang
memiliki masalah dengan alkohol?
 2. Akankah anda atau seseorang yang anda ketahui mengatakan bahwa anda sedang
memiliki masalah dengan pil atau obat-obatan ilegal?
3. Akankah anda atau seseorang yang anda ketahui mengatakan bahwa anda sedang
memiliki masalah dengan kecanduan lain, misalnya perjudian, pornografi, atau belanja?
4. Pernahkan anda berada pada kelompok yang membantu anda?

SUBSTANSI YANG DIGUNAKAN/ KECANDUAN MASA LALU

1. Akankah anda atau seseorang yang anda ketahui mengatakan bahwa anda pernah
memiliki masalah dengan alkohol?
2. Akankah anda atau seseorang yang anda ketahui mengatakan bahwa anda pernah
memiliki masalah dengan pil atau obat-obatan ilegal?
3. Akankah anda atau seseorang yang anda ketahui mengatakan bahwa anda pernah
memiliki masalah dengan kecanduan lain, misalnya perjudian, pornografi, atau belanja?
4. Adakah riwayat keluarga dnegan kecanduan di keluarga anda?
5. Jika ya, silakan jelaskan:

PRIBADI, KELUARGA, DAN HUBUNGAN

1. Siapa yang ada dalam keluarga anda? (orang tua, saudara laki-laki atau perempuan,
anak, dll)
2. Apakah ada beberapa orang atau anggota keluarga yang secara signifikan masuk atau
meninggalkan kehidupan anda dalam 90 hari terakhir?
3. Bagaimana hubungan dalam keluarga anda?
Baik/ cukup baik/ jelek/ tertutup/ jauh/ lainnya
4. Bagaimana hubungan dengan sistem pendukung anda? (teman, keluarga besar, dll)
Baik/ cukup baik/ jelek/ tertutup/ jauh/ lainnya
5. Adakah masalah dalam keluarga anda sekarang? (tandai semua yang ada)
Konflik/ penyiksaan/ tekanan/ kehilangan/ lainnya
6. Adakah masalah dengan keluarga anda dahulu? (tandai semua yang ada)
Konflik/ penyiksaan/ tekanan/ kehilangan/ lainnya
7. Adakah masalah dalam sistem pendukung anda sekarang? (tandai semua yang ada)
Konflik/ penyiksaan/ tekanan/ kehilangan/ lainnya
8. Adakah masalah dengan sistem pendukung anda dahulu? (tandai semua yang ada)
Konflik/ penyiksaan/ tekanan/ kehilangan/ lainnya
9. Bagaimana status pernikahan anda sekarang?
Lajang/ Menikah/ Tinggal bersama/ Cerai/ Janda/ Tidak menikah
 10. Apakah anda memiliki masalah dengan pernikahan/ hubungan?
11. Jika ya, silakan tandai mengapa:
12. Apakah anda memiliki teman dekat?
13. Apakah anda memiliki masalah dengan persahabatan?
14. Apakah anda memiliki hubungan baik dengan orang lain? (tetanga, asisten kerja, dll)
15. Apa hal yang suka anda lakukan untuk kesenangan?

EDUKASI

1. Apakah tingkat pendidikan tertinggi yang telah anda lewati? (silakan tandai)
Tidak sekolah/ TK-Kelas 5/ Kelas 6-8/ Kelas 9-12/ Diploma/ Sarjana/ Magister
2. Dapatkah anda menjelaskan pengalaman sekolah anda sebagai sesuatu yang positif atau
negatif?
3. Apakah saat ini anda sedang berada di sekolah atau program pembelajaran?

HUKUM

1. Apakah anda pernah tertangkap? JIKA TIDAK LANJUT KE BAGIAN BERIKUTNYA

2. Dalam bulan lalu?
3. Jika ya, berapa kali?
4. Dalam tahun lalu?
5. Jika ya, berapa kali?
6. Jika ya, tertangkap karena apa?
7. Siapa nama kuasa hukum anda?
8. Pernahkan anda dihukum karena kejahatan?
9. Jika ya, berapa banyak penjara yang tersedia?
10. Tahun berapa terjadinya?
11. Apakah saat ini atau sebelumnya anda pernah berada dalam masa percobaan atau
pembebasan bersyarat?
12. Jika ya, apa nama kantor kuasa hokum atau pengacara anda?

PEKERJAAN

1. Seperti apa gambaran riwayat pekerjaan anda?

Baik/ jelek/ berbeda-beda/ lainnya
2. Berapa lama biasanya anda bertahan dalam pekerjaan?
 Minggu/ bulan/ tahun
3. Apakah anda dipensiunkan?
4. Jika ya, jenis pekerjaan apa yang anda lakukan sebelumnya?
5. Pernahkan anda berada dalam kemiliteran?
6. Jika ya, apakah anda: Aktif/pensiun/lainnya

PENDAPATAN, KEBUTUHAN DASAR DAN PERUMAHAN

1. Apakah anda memiliki pendapatan?

2. Jika ya, apakah mencukupi kebutuhan dasar anda?
3. Apakah saat ini anda sedang membutuhkan bantuan finansial?
4. Jika ya, bentuk bantuan apa yang anda butuhkan?
5. Apakah anda sedang dalam jaminan sosial atau ketidakmampuan pendapatan?
6. Jika tidak, pernahkan anda membuat lamaran dan ditolak?
7. Apakah anda membutuhkan bantuan dengan beberapa hal di bawah?
a) Tempat berlindung/ rumah
b) Pakaian
c) Pelayanan kesehatan
d) Makanan
e) Transportasi
f) Pelayanan kesehatan gigi/ mata
g) Keperluan
h) Produk higienis
i) Lain-lain
8. Apakah saat ini anda tidak memiliki rumah?
9. Jika ya, sejak kapan anda tidak memiliki rumah?
Kurang dari 30 hari/ 1-6 bulan/ 1-5 tahun/ lebih dari 5 tahun
10. Apakah anda pernah tidak memiliki rumah?
11. Jika ya, kapan?
12. Dimana saat ini anda tinggal?
13. Dengan siapa anda tinggal?
14. Sebaik apakah anda memperhatikan diri anda? (mandi, makan teratur, dll)
Baik/ Cukup/ Jelek/ Lainnya