SKENARIO PENGKAJIAN KEPERAWATAN

PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Disusun Oleh:

Kelas B

Fahra Kusumadani (192310101088)

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN

UNIVERSITAS JEMBER

2020
I. BIODATA

IDENTITAS PASIEN:

1. Nama Pasien
 Mohon maaf Bapak/Ibu sebelumnya, nama panjenengan siapa nggih?
2. Alamat
 Di mana alamat Bapak/Ibu tinggal?
3. Umur
 Berapa umur Bapak/Ibu sekarang?
4. Agama
 Apakah keyakinan yang Bapak/Ibu percaya sekarang?
5. Status Perkawinan
 Apakah Bapak/Ibu sudah menikah? Atau duda/janda?
6. Pendidikan
 Apa status pendidikan terakhir Bapak/Ibu?
7. Pekerjaan
 Apa pekerjaan Bapak/Ibu sekarang?

IDENTITAS PENANGGUNGJAWAB:

1. Nama
 Mohon maaf Bapak/Ibu sebelumnya, nama panjenengan siapa nggih?
2. Umur
 Berapa Umur Bapak/Ibu sekarang?
3. Pendidikan
 Apa pendidikan terakhir Bapak/Ibu?
4. Pekerjaan
 Apa pekerjaan Bapak/Ibu sekarang?
5. Alamat
 Dimana alamat Bapak/Ibu tinggal?
6. Hubungan dengan klien
 Apakah hubungan Bapak/Ibu dengan pasien atas nama …? ( Misal: Ny. Rumi )

II. RIWAYAT KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama
 Apa yang dirasakan/dikeluhkan oleh Bapak/Ibu sekarang?
  Dari semua keluhan yang Bapak/Ibu sebutkan tadi, mana keluhan yang paling berat
dirasakan?

2. Riwayat Penyakit Sekarang

 Bapak/Ibu, keluhan apa yang membuat Bapak.Ibu dibawa ke RS?
 Mulai kapan Bapak/Ibu merasakan keluhan tersebut?
 Di mana tempat gejala dirasakan Pak/Bu?
 Seberapa sering Bapak/Ibu merasakan gejala tersebut?
 Sudah berapa lama Bapak/Ibu merasakan gejala ini?

3. Riwayat Kesehatan Sebelumnya

a. Penyakit yang pernah dialami
 Apakah Bapak/Ibu pernah mengalami sakit ini sebelumnya?
 Apakah Bapak/Ibu mempunyai riwayat penyakit lain misalnya DM, hipertensi,
atau yang lainnya?

b. Alergi ( Obat, makanan, plester, dll)

 Apakah Bapak/Ibu memiliki alergi obat, makanan, plester, atau yang lainnya?

c. Imunisasi
 Apakah Bapak.Ibu pernah mendapatkan imunisasi sebelumnya? Imunisasi apa
yang Bapak/Ibu dapat?

d. Kebiasaan/pola hidup
 Apakah Bapak/Ibu pernah mengkonsumsi alcohol, kopi, merokok atau tidak suka
minum air putih?

e. Obat-obat yang digunakan

 Apakah Bapak.Ibu pernah minum obat-obat an sebelumnya?

4. Riwayat Penyakit keluarga

 Apakah dalam keluarga Bapak/Ibu ada yang memiliki penyakit keturunan?
 Apakah dalam keluarga Bapak/Ibu memiliki kecenderungan alergi?
 Apakah dalam keluarga Bapak/Ibu memiliki penyakit menular baik secara kontak
langsung maupun tidak langsung?
III. PENGKAJIAN POLA KESEHATAN FUNGSIONAL

1. Pola Persepsi Dan pemeliharaan Kesehatan

 Seberapa pentingnya menjaga kesehatan menurut Bapak/Ibu?

2. Pola Nutrisi Metabolik

 Makanan apa yang sering Bapak/Ibu konsumsi sehari-hari?
 Apakah Bapak/Ibu rutin makan 3x sehari?
 Seberapa banyak porsi makan yang dapat Bapak/Ibu habiskan dalam sekali makan?
 Apakah Bapak/Ibu ada alergi terhadap makanan tertentu?
 Apakah ada pantangan tentang makanan?
 Apakah ada keluhan seperti mual, muntah, arau kesulitan untuk menelan makanan?

3. Pola Eliminasi
 Apakah Bapak/Ibu memiliki keluhan pada saat BAB?
 Berapa kali Bapak/Ibu BAB dalam sehari waktu sebelum sakit dan selama sakit?
 Bagaimana konsistensi feses pada BAB Bapak/Ibu sebelum sakit dan selama sakit?
 Pada saat Bapak/Ibu BAB apakah ada perbedaan warna dan bau sebelum sakit dan
selama sakit?
 Apakah Bapak.Ibu pernah menggunakan obat pencahar sebelumnya?
 Apakah Bapak/Ibu memiliki keluhan pada saat BAK?
 Berapa kali dalam sehari Bapak/Ibu BAK sebelum sakit dan selama sakit?
 Bagaimana pancaran urine Bapak/Ibu sebelum sakit dan selama sakit? Apakah kuat
atau lemah menetes?
 Berapa jumlah urine yang dikeluarkan dalam sekali BAK sebelum sakit dan selama
sakit?
 Apa bau urine yang tercium saat BAK sebelum sakit dan selama sakit?
 Bagaimana warna urine saat BAK sebelum sakit dan selama sakit?
 Bagaimana perasaan Bapak/IBu setelah BAK pada saat sebelum sakit dan selama
sakit?
 Berapa total urine yang diproduksi selama sehari sebelum sakit dan selama sakit?

4. Pola Aktivitas dan Latihan

 Apakah Bapak/Ibu saat makan dan minum bisa sendiri atau dibantu?
 Apakah saat mandi Bapak/Ibu mandi sendiri atau dibantu?
 Apakah Bapak/Ibu saat BAB dan BAK bisa mandiri atau dengan bantuan atau
terpasang kateter?
 Apakah saat berpakaian Bapak/Ibu memakai baju sendiri atau dibantu orang lain?
  Apakah Bapak/Ibu dapat mobilisasi di tempat tidur sendiri atau perlu bantuan orang
lain?
 Apakah Bapak/Ibu dapat berpindah tempat sendiri atau dibantu orang lain?
 Apakah Bapak/Ibu dapat menggerakkan sendi sendiri atau dibantu orang lain?

5. Pola Tidur dan Istirahat

 Bagaimana kualitas tidur Bapak/Ibu sebelum sakit dan selama sakit?
 Apakah sebelum sakit Bapak/IBu pernah mengkonsumsi obat penghantar tidur?
 Sebelum sakit ataupun selama sakit apakah Bapak/Ibu memiliki gangguan tidur?
 Bagaimana perasaan Bapak/IBu waktu bangun sebelum sakit dan selama sakit?

6. Pola kognitif dan perceptual

 Apakah Bapak/Ibu dapat berbicara dengan lancer?
 Apakah Bapak/Ibu memiliki gangguan dalam penglihatan, pendengaran,
penciuman, perabaan, dan pengecapan?

7. Pola persepsi dan konsep diri

a. Gambaran Diri/Citra Tubuh
 Bagaian tubuh mana yang Bapak/Ibu suka dan tidak suka?

b. Ideal Diri
 Peran atau posisi apa yang Bapak/Ibu harapkan di dalam lingkungan keluraga
dan lingkungan masyarakat?
 Harapan seperti apa yang Bapak/Ibu inginkan terhadap penyakit yang sekarang
dialami?

c. Harga Diri
 Bagaimana hubungan Bapak/Ibu dengan keluarga?
 Bagaimana penilaian orang lain terhadap diri dan kehidupan Bapak/Ibu?

d. Peran Diri
 Apakah Bapak/Ibu mampu melaksanakan tugas dan peran dalam keluarga
dengan kondisi sekarang ini?

e. Identitas Diri
 Apakah Bapak/Ibu merasa terbebani dengan status Bapak/Ibu sekarang?

8. Pola Seksualitas dan Reproduksi

 Apakah Bapak/Ibu sudah memiliki anak?
  Apakah selama berkeluarga Bapak/Ibu mempunyai gangguan dalam seksualitas?
 Apakah Bapak/Ibu memiliki gangguan pada system reproduksi?

9. Pola Peran dan Hubungan

 Bagaimana hubungan Bapak/Ibu dengan keluarga dan masyarakat sekitar rumah?

10. Pola Manajemen Koping-Stress

 Bagaimana cara yang Bapak/Ibu lakukan dalam menyelesaikan suatu masalah
sebelum sakit dan selama sakit?

11. Pola Nilai dan Keyakinan

 Bagaimana konsistensi Bapak/Ibu dalam beribadah sebelum sakit dan selama sakit?