I. IDENTITAS PENDERITA
Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Suku / Bangsa :
Agma :
Alamat Sekarang :
Tanggal Pemeriksaan :
Tempat Pemeriksaan :
Nomor Telepon :
II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Lokasi :
Lokasi :
A. Keluhan Utama
b. Keluhan apa ?
e. Onset ?
f. Berhenti sendiri atau terus menerus dirasakan ?
Keluhan Lain ?
C. Riwayat Gangguan sebelumnya
Keluhan + RPS
2. Riwayat Gangguan Medis
Pernah masuk RS ?
Keluhannya apa ?
Kejang/Malaria ?
Hasil Pemeriksaan ?
Diagnosisnya apa ?
Penangananya ?
3. Riwayat Penggunaan Zat Psikoaktif
Alkohol ?
Rokok ?
Narkoba ?
Kopi ?
III. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI
Anak keberapa ?
Lahir Normal ?
Dilahirkan oleh ?
Di RS atau di Rumah ?
Kelainan/cacat ?
B. Masa Kanak Awal (usia 0-3 tahun)
Dibesarkan oleh ?
Senang bermain ?
Aktif / tidak ?
Masuk SD di mana ?
Usia berapa ?
Rajin bekerja ?
Prestasi ?
Kasih sayang orang tua ?
Kesulitan belajar ?
SMP dimana?
SMA dimana?
Mudah bergaul?
Berapa pacar?
E. Riwayat Masa Dewasa
1. Riwayat Pendidikan
2. Riwayat Pekerjaan
4. Riwayat Psikoseksual
Pacar?
Menikah?
5. Riwayat Keagamaan
6. Riwayat Hukum
7. Riwayat Keluarga
Sendiri?
Rumah berapa kamar? Wc? Atap seng atau genteng? Dinding kayu atau beton?
Sakit/tidak?
Butuh diobati/tidak?
Dapat perhatian/dukungan?
3. Persepsi keluarga terhadap pasien
Sakit / tidak?
Butuh diobati/tidak?
A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Sesuai umur?
Rambut panjang/pendek?
Warna rambut?
Keadaan?
Pakaian rapi?
Baju warna?
Celana warna?
Menjawab sesuai/tidak?