STATUS MENTAL & PENYUSUNAN

LAPORAN PSIKIATRI

PESERTA PPDS 1 PROGRAM STUDI PSIKIATRI

UNIVERSITAS DIPONEGORO
2018
 RIWAYAT PSIKIATRIK
1. Data Identifikasi
2. Keluhan Utama
3. Riwayat Penyakit Sekarang
- Onset
- Faktor Pencetus
4. Riwayat Penyakit Sebelumnya
- Psikiatri
- Medis
- Riwayat alkohol dan zat
5. Riwayat Pribadi (anamnesis)
- Prenatal dan perintal
- Masa anak-anak awal (sampai usia 3 tahun)
- Masa anak-anak pertengahan (usia 3 – 11 tahun)
- Masa anak-anak akhir (pubertas sampai masa remaja)
 - Masa dewasa
1. Riwayat pekerjaan
2. Riwayat perkawinan dan hubungan
3. Riwayat Militer
4. Riwayat Pendidikan
5. Keagamaan
6. Aktivitas sosial
7. Situasi hidup sekarang
8. Riwayat hukum
- Riwayat Psikoseksual
- Riwayat Keluarga
- Mimpi, khayalan, nilai hidup
 Data Identifikasi
Contoh laporan tertulis data identifikasi :
John Jones adalah seorang pria katolik berusia
25 tahun yang tidak menikah, saat ini
menganggur dan tuna wisma, tinggal di tempat
penampungan masyarakat. Wawancara sekarang
dilakukan di ruang gawat darurat dengan
pengekangan pada keempat anggota gerak
dengan dihadiri oleh dua anggota staff klinik dan
satu petugas polisi
 Lanjutan ...
Kejadian ini merupakan kunjungan ke 10 bagi
tuan Jones ke ruang gawat darurat dalam tahun
terakhir. Sumber informasi tentang tuan Jones
adalah pasien sendiri termasuk polisi yang
membawanya ke ruang gawat darurat. Petugas
polisi telah menyaksikan pasien di jalanan dan
mengenalinya dari episode sebelumnya.
 Keluhan Utama
• Dengan kata-kata pasien sendiri
• Alasan di bawa ke IGD
• Keluhan harus dicatat walaupun proses pikir
pasien sedemikian kacau atau tidak mau
berbicara
• Keluarga atau yang mengantar dapat
memberikan versi mereka sendiri
 Contoh Keluhan Utama
1. “Saya merasa sangat tertekan dan berpikir
mau bunuh diri ”
2. “Tiap kendaraan di depan rumah saya
mempunyai nomor polisi yang dapat
mengirimkan kepada saya pesan rahasia
tentang pembunuhan presiden”
3. “ Saya tidak gila, dialah yang gila”
 Riwayat Penyakit Sekarang
• Kronologis yang menyebabkan peristiwa saat ini
• Onset
• Pemicu/ pencetus
• Keadaan hidup pasien saat onset gejala/
perubahan perilaku
• Bagaimana lingkungan memperlakukan pasien
• Bentuk kepribadian pasien sebelum sakit
• Perkembangan gejala pasien harus digambarkan
secara sistematis
 Lanjutan…
• Gejala tidak tampak harus digambarkan
• Peristiwa pencetus masa lalu yang berhubungan dengan
kejadian masa sekarang
• Bagaimana penyakit mempengaruhi aktivitas pasien seperti
pekerjaan dan hubungan sosial dst
• Bagaimana perubahan dalam fungsi seperti bicara,
kepribadian, ingatan
• Adakah gejala psikofisiologi (jelaskan lokasi, intensitas,
fluktuasi)
• Gunakan pertanyaan terbuka “bagaimana semua hal ini
bermula?”
• Informan lain dapat memperjelas cerita pasien
 Riwayat Penyakit Sebelumnya
• Informasi medis baik psikiatri dan biologi yang
mendasari harus tercatat (gg. Neurologis, Tumor,
trauma kranioserebral, kejang, HIV/AIDS, Sifilis, infeksi,
perubahan pengelihatan, kehilangan kesadaran dll)
• Bukti-bukti seperti laboratorium, Rontgen, harus
disertakan keterangannya
• Berat ringannya gejala, jenis pengobatan yang diterima,
nama RS, derajat kepatuhan minum obat
• Episode pertama penting yg menandai onset karena
memberikan data akurat tentang peristiwa pencetus,
kemampuan mengatasi
 Lanjutan…
• Riwayat penggunaan Alkohol dan zat (jumlah
dan frekuensi pemakaian)
• Pertanyaan dalam bentuk asumsi penggunaan
: “ berapa banyak alkohol yang anda minum
dalam sehari?” adalah lebih baik, ketimbang “
apakah anda minum alkohol?”  membuat
pasien bertahan akan apa yang dipikirkan
dokter jika jawabannya adalah “ya”
 Riwayat Prenatal dan Perinatal
• Sifat dan situasi rumah dimana pasien dilahirkan?
• Apakah kelahiran pasien direncanakan?
• Adakah masalah dalam kehamilan dan persalinan?
• Adakah bukti cacat atau cidera saat kelahiran?
• Keadaan emosional dan fisik ibu saat pasien dilahirkan?
• Adakah masalah kesehatan saat ibu mengandung
pasien?
• Apakah ibu menggunakan alkohol dan zat lain selama
kehamilan?
Masa Anak-anak Awal (0-3 Tahun)
1. Kebiasaan Makan
Minum ASI atau susu botol.
2. Perkembangan Awal
Berjalan, berbicara, pertumbuhan gigi, perkembangan Bahasa, perkembangan
motorik, tanda kebutuhan yang tidak terpenuhi (membenturkan kepala,
mengguncang badan), pola tidur, ketetapan objek, kecemasan pada orang asing,
penyimpangan maternal, kecemasan akan perpisahan, pengasuh lain di rumah
selain ibu.
3. Tolilet Training
Usia, sikap orang tua, perilaku terhadap hal tersebut.
4. Masalah Perilaku
Menghisap ibu jari, tempramen pemarah, tiks, membenturkan kepala,
menggoncang badan, night terror, mengompol, defekasi saat tidur, menggigit jari,
masturbasi yang berlebihan.
5. Kepribadian Masa Anak-anak
Pemalu, tidak bisa diam, overaktif, menarik diri, persisten, senang keluar, takut-
takut, atletik, ramah, suka menyendiri atau bermain bersama anak lain.
6. Mimpi Fantasi Awal
 Masa Anak-Anak Pertengahan
(Usia 3 tahun – 11 tahun)
• Hukuman yang sering diterima
• Siapa yang menegakkan disiplin pasien pada masa ini
 pembentukan suara hati awal
• Pengalaman sekolah awal, toleransi perpisahan dengan
ibu
• Pertemanan (jumlah dan keakraban), pasien cenderung
memimpin atau pengikut, popularitas pasien dalam
kelompok.
• Apakah pasien dapat bersikap adil terhadap teman
sebaya?
• Apakah pasien memahami aturan-aturan?
• Ketegasan, impulsivitas, agresi, pasivitas, kecemasan,
perilaku antisosial di sekolah.
 Lanjutan…
• Riwayat belajar dan penanganan saat ada
gangguan belajar
• Mimpi malam, fobia, mengompol, membuat
kasus kebakaran, kekejaman pada hewan,
masturbasi berlebihan?
 Masa Anak-Anak Akhir
(Pubertas Sampai Masa Remaja)
• Hubungan Sosial : Sikap terhadap saudara
kandung dan teman bermain, jumlah dan
keakraban teman, pemimpin atau pengikut,
popularitas sosial, peran dalam aktivitas
kelompok, tokoh yang diidealkan, pola agresi,
pasivitas, kecemasan, perilaku antisosial.
 Lanjutan…
• Perkembangan Kognitif dan Motorik :
Kemampuan/keterampilan intelektual, membaca,
disfungsi otak, ketidakmampuan belajar dan
tindakan untuk mengatasinya
• Masalah Emosional dan Fisik : Mimpi buruk,
fobia, masturbasi, mengompol, melarikan diri,
pelanggaran, merokok, alkohol dan obat-obatan.
Anorexia, bulimia, masalah berat badan,
perasaan rendah diri, depresi, ide dan usaha
bunuh diri.
 Masa Dewasa
• Riwayat Pekerjaan : Pilihan pekerjaan, Konflik,
ambisi dan tujuan jangka panjang. Perasaan
psien thd pekerjaannya. Hubungan dengan
rekan kerja serta atasan. Lama masa kerja,
berapa kali pindah. Pilihan pekerjaan apa jika
dia bisa memilih.
 Lanjutan…
• Riwayat Perkawinan dan Persahabatan : Usia
pernikahan, persetujuan/ restu, manajmenen
keuangan rumah tangga, kesulitan tempat
tinggal, peranan ipar, sikap membesarkan anak-
anak, hubungan terpanjang pasien dengan
seseorang, kualitas hubungan seksual
(memuaskan/ tidak mencukupi), bagaimana
pasangan menurut pasien, bagaimana pasien
memulai suatu hubungan (cinta maupun
persahabatan), cara pandang pasien mengenai
perkawinan saat ini dlm sisi positif dan
negatifnya.
 Lanjutan…
Bagaimana pandangan pasien thd kegagalan
hubungan di masa lalu; apa yang salah? Siapa
yang salah?
 Riwayat Ketentaraan
• Apakah pernah terlibat peperangan
• Pernah mendapatkan tindakan disiplin selama
masa bakti
• Apakah pernah mendapat konsultasi psikiatri
 Riwayat Pendidikan
• Menggambarkan latar belakang sosial dan
kultural
• Kecerdasan, motivasi, rintangan yang pernah
dialami
• Prestasi akademik diantara keluarga dan
teman
 Riwayat Keagamaan
• Latar belakang keluarga
• Sikap terhadap agama, taat atau longgar
• Konflik soal agama dalam keluarga?
• Perkembangan praktek keagamaan saat ini
• Perkumpulan keagamaan? Bagaimana
pengaruhnya pada kehidupan pasien?
• Bagaimana pandangan agama pasien
terhadap aksi bunuh diri?
 Aktivitas Sosial
• Sifat persahabatan kualitas hubungan manusia
• Jenis minat sosial
• Apakah pasien terisolasi karena kecemasan
terhadap orang lain?
• Siapa yang mengunjungi pasien ketika sakit
dan dirawat RS, seberapa sering?
 Situasi Hidup Sekarang
• Menggambarkan dimana ia tinggal, tanggapan
tetangga dan keluarga.
• Denah rumah, jumlah anggota keluarga, jumlah
kamar dan susunan tempat tidur
• Bagaiman dengan privasi dalam rumah tsb
• Sumber penghasilan keluarga dan kesulitan
finansial
• Bagaiman perasaan pasien saat mendapatkan
bantuan dari masyarakat
• Siapa yang mengasuh anak-anak
 Riwayat Hukum
• Apakah pasien pernah di tangkap? Karena kasus
apa? Berapa kali?
• Apakah selama terjerat hukum pasien pernah
diharuskan menjalani pengobatan sebagai bagian
dari ketentuan hakim?
• Apakah pasien mempunyai riwayat kekerasan dan
penyerangan? Kepada siapa? Menggunakan apa?
• Bagaimana sikap pasien terhadap penangkapan?
• Riwayat hukum yang banyak dan sikap pasien
terhadap hal tersebut  kepribadian antisosial
• Riwayat kekerasan  berpotensi terulang di
masa depan
 Riwayat Psikoseksual
• Bagaimana pasien mempelajari perihal seksual?
• Riwayat Masturbasi dan fantasi pasien?
• Apa yang dirasakan pasien terhadap sikap orang
tua pasien mengenai perkembangan seksual
mereka?
• Apakah pasien pernah mengalami penyiksaan
seksual mengalami kecemasan mengenai
seksual? selama masa anak-anak?
• Orientasi seksual pasien?
 Lanjutan...
• Anorgasmia?, Vaginismus?, Impotensi?, ejakulasi
prematur?, tak ada dorongan seksual?, parafilia
(Sadisme, Fethisme, Voyeurisme)
• Frekuensi hubungan seksual, pilihan, variasi dan teknik
bersenggama
• Apakah pasien pernah terlibat hubungan di luar nikah?
Dalam situasi apa?
• Pandangan terhadap keluarga berencana. Pilihan
kontrasepsi
• Apakah pasien memahami perihal seks yang aman?
• Apakah pasien mengidap Herpes? HIV/AIDS?
Bagaimana pandangan pasien mengenai penyakit
tersebut
 Riwayat Keluarga
• Deskripsi singkat tentang penyakit psikiatrik yang diderita
pasien menurut pandangan keluarga
• Perawatan di RS
• Pengobatan anggota keluarga dekat pasien
• Penggunaan alkohol dan zat lain dalam keluarga
• Gambaran tentang kepribadian dan intelegensia dari orang-
orang yang hidup di rumah pasien dari masa anak-anak
sampai sekarang
• Peranan orang-orang dalam rumah terhadap pengasuhan
pasien dan bagaimana hubungan mereka sekarang
• Bagaimana etnik, kebangsaan dan agama keluarga
• Pandangan anggota keluarga yang berbeda tentang pasien
• Apakah pasien merasa didukung? Atau dibedakan?
 Lanjutan...
• Bagaimana sikap pasien terhadap keluarga
dan saudara kandungnya
• Pasien harus dapat menggambarkan masing-
masing anggota keluarga
• Bagaimana orang tua menafkahi pasien?
• Bagaimana hubungan dengan saudara
kandung
• Siapa anggota keluarga yang menurut pasien
sangat menyukai dirinya?
 Mimpi Fantasi dan Nilai-nilai
• Dapatkah pasien menggambarkan mimpi terakhir?
Bagaimana tema? Berulang?  ada makna klinis
• Fantasi pasien tentang masa depan? Jika pasien dapat
membuat perubahan dalam kehidupan bagaimana
akhirnya? Didasari oleh kenyataan?
• Sistem Nilai pasien baik sosial dan moral: cth Apakah
anak-anak dirasakan sebagai beban atau
kesenangan?Apakah pekerjaan adalah kemalangan
yang harus dialami? Atau tugas yang harus
dihindarkan, atau sebuah kesempatan. Bagaimana
konsep benar dan salah menurut pasien?
 PEMERIKSAAN STATUS MENTAL
• Merupakan gambaran tentang penampilan
pasien, bicara, tindakan, pikiran selama
wawancara.
• Bahkan jika pasien membisu, inkoheren atau
menolak untuk menjawab, dokter dapat
memperoleh informasi yang banyak melalui
observasi yang cermat.
 Konsep Laporan Pemeriksaan Status
Mental
1. Penampilan :
• Identifikasi personal
• Perilaku & Aktivitas Psikomotor
• Deskripsi umum
2. Pembicaraan
3. Mood dan Afek
4. Pikiran dan Persepsi
5. Bentuk Pikir :
• Produktivitas
• Kontinuitas
• Kekacauan Berbahasa (Language Impairments)
• Isi Pikir
• Gangguan Pikir
• Gangguan Persepsi
6. Mimpi dan Fantasi
7. Sensorium
• Perhatian
• Orientasi
• Konsentrasi dan kemampuan berhitung
• Memori (jangka panjang, Ingatan masa lalu, Ingatan terakhir, Segera)
• Efek dari kelemahan sensorium terhadap pasien
8. Tilikan
9. Daya Nilai
 Penampilan
• Identifikasi Personal
Mungkin termasuk deskripsi nonteknis singkat
tentang penampilan dan perilaku pasien; Sikap
terhadap pemeriksa dapat digambarkan
kooperatif, penuh perhatian, tertarik, jujur,
menggoda, defensif, bermusuhan, main-main,
menyindir, mengelak, berhati-hati
• Perilaku & Aktivitas Psikomotor
Cara berjalan, mannerisme, tics, gestur,
menyentak, stereotipik, pemetik, menyentuh
pemeriksa, echopraxia, canggung, gesit, lemas,
kaku, retardasi, hiperaktif, gelisah, agresif,
mudah dipengaruhi
• Deskripsi Umum
Postur, sikap, pakaian, perawatan, rambut, kuku;
sehat, sakit-sakitan, marah, takut, apatis, bingung,
menghina, tidak nyaman, tenang, terlihat tua,
terlihat muda, banci, maskulin; tanda-tanda
kegelisahan-lembabtangan, dahi yang berkeringat,
gelisah, postur tegang, suara tegang, mata lebar;
bergeser dalam tingkat kecemasan saat wawancara
atau dengan topik tertentu
 Pembicaraan
• Cepat, lamban, tertekan, ragu, emosional,
monoton, nyaring, berbisik, sombong,
bergumam, gagap, ekolalia,
intensitas, nada, kenyamanan, spontanitas,
produktivitas, cara, waktu reaksi, kosakata,
intonasi/ penekanan
 Mood dan Afek
• Mood
Mood (emosi yang meresap dan berkelanjutan
yang mewarnai persepsi orang terhadap dunia):
Bagaimana pasien mengatakannya atau dia
merasakannya; menggunakan bahasa pasien
sendiri.
• Afek (apa yang tampak oleh pemeriksa sebagai
ungkapan alam perasaan)
Elemen Afek
Kualitas : disforik, senang, eutim, iritabel, marah, agitasi/
gelisah, menangis, tersedu-sedu, tumpul dan datar.
Kuantitas (ukuran kualitas) : Afek depresi sedang berbeda
dengan depresi berat  dalam/ dangkal
Rentang : Terbatas, normal, labil
ketidaksesuaian/ inappropriate atau sesuai/ appropriate:
tertawa saat acara pemakaman (korelasi setting
peristiwa)
Keserasian/ kongruensi : mengatakan bahwa dirinya sedih
tetapi wajahnya gembira (korelasi pada gagasan)
 Contoh
• Penderita Skizofrenia
Mood : Galau
Afek :
Kualitas  Datar
Kuantitas  dalam
Rentang  terbatas
Kesesuaian  tdk sesuai
Keserasian  tdk serasi
 Pikiran & Persepsi
1. Bentuk Pikir
Produktivitas : Gagasan berlebihan, kurangnya
gagasan, gagasan yang melompat2, pemikiran
cepat, pemikiran lamban, pemikiran ragu;
apakah pasien berbicara secara spontan atau
hanya saat pertanyaan diajukan, aliran
pemikiran, kutipan dari pasien
 Lanjutan…
Kontinuitas pemikiran (proses pikir): Apakah
jawaban pasien benar-benar menjawab pertanyaan
sesuai sasaran, relevan, atau tidak relevan; asosiasi
longgar; kurangnya hubungan kausal dalam
penjelasan pasien; tidak masuk akal, tangensial,
tidak penting, bertele-tele, mengelak, pernyataan
perseveratif, blocking atau distractibility

Pertanyaan yang digunakan dapat menggunakan

pertanyaan untuk menguji berpikir abstrak
 Lanjutan…
Kelainan bahasa: Penurunan yang
mencerminkan penyimpangan yang tidak
teratur, seperti ucapan yang tidak koheren atau
tidak dapat dipahami
(kata salad), asosiasi bunyi, neologisme
2. Isi Pikir
Preokupasi: Tentang penyakit, masalah
lingkungan; obsesi, dorongan, fobia; obsesi atau
rencana tentang bunuh diri, pembunuhan;
gejala hypochondriacal, dorongan antisosial
3. Gangguan Berpikir
a. Delusi/waham : Konten dari setiap system
waham, organisasinya, keyakinan pasien
mengenai kebenarannya, bagaimana
dampaknya
b. Ide-ide Referensi dan Ide-ide yang
Mempengaruhi : Bagaimana gagasan
bermula, Isinya, pengaruhnya pada ciri
pasien
4. Gangguan Persepsi
a) Halusinasi dan ilusi: Apakah pasien
mendengar suara atau melihat penampakan;
konten, keterlibatan sistem sensorik, keadaan
terjadinya; halusinasi hypnagogic atau
hypnopompic; Siar pikir
b) Depersonalisasi dan derealization: Perasaan
ekstrem yang ekstrem dari diri sendiri atau
dari lingkungan
5. Mimpi dan fantasi

a) Mimpi: Yang menonjol, jika pasien akan

memberi tahu mereka; mimpi buruk

b) Fantasi: Berulang, favorit, atau lamunan yang

tak tergoyahkan
 Sensorium
• Kesadaran : Terhadap lingkungan, rentang perhatian,
Kesadaran Jernih, fluktuasi tingkat kesadaran, mengantuk,
pingsan, letargi, keadaan fugue, koma
• Orientasi:
a) Waktu : apakah pasien mengidentifikasi hari dengan
benar; perkiraan tanggal, waktu; Kalau di rumah sakit,
tahu berapa lama
dia telah berada di sana; berperilaku seakan berorientasi
pada masa kini
b) Tempat: Apakah pasien tahu di mana dia berada
c) Orang: Apakah pasien mengetahui siapa pemeriksa dan
peran atau nama orang-orang yang berhubungan
dengannya?
 Lanjutan…
• Konsentrasi dan perhitungan: Mengurangkan
7 dari 100; Jika pasien tidak bisa mengurangi
7, gunakan perhitungan 4 x 9; 5 x 4
• Memori:
a) Memori jarak jauh: Data masa kecil, kejadian penting yang
diketahui terjadi saat pasien masih muda atau terbebas dari sakit,
masalah pribadi.
b) Ingatan masa lalu : Beberapa bulan terakhir ini
c) Ingatan terakhir: Beberapa hari terakhir, apa yang dilakukan
pasien kemarin, sehari sebelumnya, makan pagi, makan siang,
makan malam
d) Daya tangkap dan mengingat: Kemampuan untuk mengulang
enam tokoh yang diperiksa oleh mereka - pertama ke depan, lalu
ke belakang, lalu di interupsi; pertanyaan tes lainnya; Melakukan
pertanyaan yang sama, jika diulang, jawaban yang berbeda pada
waktu yang berbeda
e) Efek kelemahan pada pasien: Bagaimana pasien mengatasinya
 Tingkat Wawasan
Intelektual: Tingkat pendidikan formal dan
pendidikan mandiri; perkiraan kemampuan
intelektual pasien; perhitungan, pengetahuan
umum; Pertanyaan harus memiliki relevansi
dengan latar belakang pendidikan dan budaya
pasien
Pertanyaan : Pada tahun berapa kota Hiroshima
dan Nagasaki dibombardir oleh AS pada PD II?
 Kemampuan Berpikir Abstrak
• Persamaan bola kaki dan Semangka
• Persamaan Bus dengan pesawat
• Makna “Tong Kosong Nyaring bunyinya”
 Tilikan
1. Menyangkal sepenuhnya bahwa ia mengalami penyakit/gangguan
2. Sedikit memahami adanya penyakit pada dirinya dan membutuhkan
pertolongan, dan pada saat yang bersamaan pasien sekaligus
menyangkalnya
3. Pasien menyadari dirinya sakit namun menyalahkan orang lain atau
penyebab eksternal atau faktor organik sebagai penyebabnya
4. Pasien menyadari dirinya sakit yang penyebabnya adalah sesuatu yang
tidak diketahui dari diri pasien.
5. Intellectual insight : pasien menerima kondisi dan gejala-gejala
sebagai bagian dari penyakitnya dan hal ini disebabkan oleh gangguan
yang ada dalam diri pasien, namun tidak menerapkan pemahamannya
ini untuk melakukan sesuatu selanjutnya (misalnya perubahan gaya
hidup)
6. Emotional insight: pasien memahami kondisi yang ada dalam dirinya
seperti tilikan derajat 5, namun pasien juga memahami perasaan dan
tujuan yang ada pada diri pasien sendiri dan orang yang penting dalam
kehidupan pasien. Hal ini membuat perubahan perilaku pada pasien.
 Daya Nilai
• Apa yang sdr lakukan jika menemukan amplop
tercecer di jalan, dengan alamat yang dapat
dikenali?