2.1.

Anamnesis Psikiatri
Pemeriksaan psikiatri terdiri dari dua bagian. Pertama, bagian riwayat (contohnya
riwayat psikiatri, medis, keluarga) yang mencakup deskripsi pasien tentang bagaimana gejala
episode kini terjadi, pengkajian episode dan terapi sebelumnya, deskripsi mengenai kondisi
medis saat ini dan dahulu, rangkuman masalah psikiatri serta terapi anggota keluarga, dan
riwayat pribadi pasien, yang mengungkapkan fungsi interpersonal dan adaptasinya dari waktu
ke waktu. Informasi riwayat diperoleh dari pasien tetapi dapat didukung informasi tambahan
dari anggota keluarga, dinas sosial rujukan, dokter yang sebelumnya menangani, serta rekam
medis lama. Bagian kedua pemeriksaan psikiatri, pemeriksaan status mental, secara sistematis
mengkaji fungsi kognitif dan emosi pasien saat wawancara dilakukan.
Riwayat psikiatri adalah catatan mengenai kehidupan pasien. Catatan ini memungkinkan
seorang psikiater memahami siapa diri pasien, dari mana ia berasal, dan ke arah mana
kecenderungan pasien di masa depan. Riwayat tersebut merupakan kisah hidup pasien yang
diceritakan ke psikiater dalam bahasa pasien dari sudut pandangnya sendiri. Sering kali,
riwayat juga mencantumkan informasi mengenai pasien yang diperoleh dari sumber lain,
seperti orang tua atau pasangannya merupakan hal yang esensial untuk menegakkan diagnosis
yang tepat serta memformulasikan rencana terapi yang spesifik dan efektif. Seperti telah
disebut di atas, riwayat psikiatri sedikit berbeda dengan riwayat medis atau riwayat bedah. Di
samping mengumpulkan data konkret dan faktual yang berhubungan dengan kronologi
pembentukan gejala serta dengan riwayat medis dan psikiatri, seorang psikiater harus berusaha
membuat suatu gambaran bayangan mengenai karakteristik kepribadian individual pasien,
termasuk kekuatan serta kelemahannya dari riwayat tersebut. Riwayat psikiatri memberikan
pemahaman mengenai sifat hubungan dengan orang terdekat pasien dan mencakup semua
orang yang penting dalam hidupnya. Biasanya dapat diperoleh gambaran yang cukup
menyeluruh mengenai perkembangan pasien sejak usia formatif dini hingga saat pemeriksaan.

A. Data Identitas
Data identitas mernberikan rangkuman demografik yang memadai mengenai pasien
berdasarkan nama, usia. Status perkawinan, jenis kelamin, pekerjaan, bahasa bila
menggunakan selain bahasa Inggris, latar belakang etnik dan agama selama masih
berkaitan, serta situasi kehidupan terkini. Informasi ini juga dapat mencakup tempat atau
situasi seperti apa saat wawancara berlangsung, sumber inforrnasi, tingkat kepercayaan
sumber informasi, dan apakah gangguan yang dialami saat ini merupakan episode pertama
bagi pasien. Psikiater harus mengetahui apakah pasien datang atas kemauannya sendiri,
dirujuk oleh orang lain, atau diantar oleh orang lain. Data identitas dimaksudkan untuk
memberikan gambaran kasar mengenai karakteristik pasien yang secara potensial penting
yang dapat memengaruhi diagnosis, prognosis, tatalaksana, dan kepatuhan.
B. Keluhan Utama
Keluhan utama, dalam bahasa pasien sendiri, menyatakan mengapa ia datang atau
dibawa untuk memperoleh bantuan. Keluhan ini harus dicatat bahkan apabila pasien tidak
dapat berbicara dan deskripsi mengenai orang yang memberikan informasi harus
disediakan. Penjelasan pasien, tak peduli betapa aneh atau tidak relevan, harus dicatat
menggunakan kata-kata pasien pada bagian keluhan utama. Individu lain yang hadir
sebagai sumber informasi nantinya dapat menceritakan versi mereka tentang kejadian saat
itu pada bagian riwayat penyakit sekarang.

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang memberikan gambaran komprehensif dan kronologis
mengenai kejadian yang mengarahkan ke peristiwa terkini dalam kehidupan pasien. Bagian
riwayat ini mungkin adalah yang paling membantu dalam menegakkan diagnosis: kapan
awitan episode sekarang, dan apa kejadian pencetus atau pemicu terdekat yang
menimbulkannya? Pemahaman mengenai riwayat penyakit sekarang membantu menjawab
pertanyaan, "Mengapa sekarang?" Mengapa pasien datang ke dokter saat ini? Seperti apa
situasi dalam kehidupan pasien saat terjadi awitan gejala atau perubahan perilaku, dan
bagaimana situasi tersebut mempengaruhi pasien sehingga timbul manifestasi gangguan
yang terjadi saat ini? Mengetahui kepribadian pasien yang sebelumnya sehat juga
membantu memberikan perspektif mengenai pasien yang kini sakit.

D. Riwayat Keluarga
Pernyataan singkat tentang tiap penyakit psikiatrik, perawatan di rumah sakit, dan
pengobatan anggota keluarga dekat pasien harus dimasukkan di dalam bagian laporan ini.
Apakah terdapat riwayat penggunaan alkohol atau zat lain atau perilaku antisosial di dalam
keluarga? Di samping itu, riwayat keluarga harus memberikan gambaran tentang
kepribadian dan inteligensia dari orang-orang yang hidup di rumah pasien mulai dari masa
anak-anak sampai sekarang dan gambaran tentang berbagai rumah tangga yang tinggal di
rumah tersebut. Dokter psikiatrik harus juga menentukan peranan yang di mainkan tiap-tiap
orang dalam asuhan pasien dan hubungan sekarang dengan pasien. Bagaimana etnik,
kebangsaan, dan tradisi keagamaan keluarga? Informan selain pasien mungkin ada untuk
menyumbang riwayat keluarga, dan sumber tersebut harus ditulis di dalam catatan tertulis.
Sering kali, anggota. keluarga yang berbeda memberikan penjelasan yang berbeda tentang
orang dan peristiwa yang sama. Dokter psikiatrik harus menentukan sikap keluarga
terhadap dan wawasannya tentang penyakit pasien. Apakah pasien merasa bahwa ia
didukung, tidak dibedakan, destruktif? Bagaimana peranan sakit di dalam keluarga?
Pertanyaan lain yang memberikan informasi yang berguna di dalam bagian ini adalah:
Bagaimanakah sikap pasien terhadap orang tuanya dan saudara kandungnya? Dokter
 psikiatrik harus meminta pasien untuk menggambarkan masing-masing anggota keluarga.
Siapa yang pertama kali disebutkan oleh pasien? Siapa yang tidak disebutkan pasien? Apa
yang dilakukan masing-masing orangtua untuk penghidupan? Apa yang dilakukan saudara
kandung? Bagaimana hal tersebut dibandingkan dengan apa yang dilakukan pasien
sekarang, dan bagaimana perasaan pasien tentang hal itu? Siapa yang dirasakan oleh pasien
bahwa ia paling disukai di dalam keluarga dan mengapa?

E. Riwayat Pribadi
Riwayat prenatal dan perinatal.
Dokter psikiatrik mempertimbangkan sifat situasi rumah di mana pasien dilahirkan dan
apakah pasien direncanakan dan diinginkan untuk dilahirkan. Apakah terdapat masalah
dengan kehamilan dan persalinan ibu? Apakah terdapat bukti-bukti cacat atau cedera saat
kelahiran? Bagaimana keadaan emosional dan fisik ibu saat pasien lahir? Apakah terdapat
masalah kesehatan ibu selama kehamilan? Apakah ibu menggunakan alkohol atau zat lain
selama kehamilannya?
Masa kanak-kanak awal (sejak lahir sampai usia 3 tahun).
Periode masa kanak-kanak awal terdiri dari tiga tahun pertama kehidupan pasien.
Kualitas interaksi ibu-anak selama pemberian makanan dan latihan toilet adalah penting.
Sering kali dimungkinkan untuk mempelajari apakah anak mempunyai masalah di bidang
tersebut. Gangguan awal di dalam pola tidur dan tanda tidak terpenuhinya kebutuhan,
seperti membantingkan kepala atau mengguncangkan tubuh, memberikan petunjuk tentang
kemungkinan penyimpangan, atau ketidakmampuan perkembangan maternal. Di samping
itu, dokter psikiatrik harus mendapatkan riwayat keteguhan manusia selama tiga tahun
pertama. Apakah terdapat penyakit psikiatrik atau medis pada orangtua yang mungkin
mempengaruhi interaksi orangtua-anak? Apakah orang selain ibu merawat pasien? Apakah
pasien menunjukkan masalah kecemasan akan perpisahan atau kecemasan terhadap orang
asing yang berlebihan selama periode awal? Saudara kandung pasien dan perincian
hubungan pasien dengan mereka harus digali. Kepribadian yang tampak pada anak juga
merupakan masalah yang penting. Apakah anak pemalu, tidak dapat diam, overaktif,
menarik diri, senang belajar, senang bepergian, takut-takut, atletik, ramah? Dokter harus
mencari data tentang peningkatan kemampuan anak untuk berkonsentrasi, untuk
menoleransi frustrasi, dan untuk menahan kegembiraan. Minat anak untuk peran aktif atau
pasif di dalam permainan fisik harus juga dicatat. Apa yang merupakan permainan atau
mainan kesukaan anak? Apakah anak lebih suka bermain sendirian, dengan anak lain, atau
tidak sama sekali? Apa yang merupakan ingatan anak yang paling awal? Apakah terdapat
mimpi atau fantasi yang rekuren selama periode tersebut? Suatu ringkasan dari bidang-
bidang yang penting dijelaskan seperti berikut ini:
1. Kebiasaan makan: minum ASI atau susu botol, masalah makan.
2. Perkembangan awal: berjalan, berbicara, pertumbuhan gigi, perkembangan bahasa,
perkembangan motorik, tanda kebutuhan yang tidak terpenuhi, pola tidur, ketetapan
objek, kecemasan pada orang asing, penyimpangan maternal, kecemasan akan
perpisahan, pengasuh lain di rumah.
3. Toilet training: usia, sikap orangtua, perilaku tentang hal ini
4. Gejala masalah perilaku: mengisap ibu jari, temperamen pemarah, tiks, menubrukkan
kepala, mengguncang, "night terrors", mengompol atau defekasi saat tidur, menggigit
jari, masturbasi yang berlebihan.
5. Kepribadian saat anak-anak: pemalu, tidak dapat diam, overaktif, menarik diri,
persisten, senang keluar, takut-takut, atletik, ramah; pola permainan.
6. Mimpi atau fantasi awal atau rekuren
a. Masa anak-anak pertengahan (usia 3 tahun sampai 11 tahun).
Di dalam bagian ini dokter psikiatrik dapat memusatkan pada subjek penting
seperti identifikasi jenis kelamin, hukuman yang digunakan di rumah, dan siapa
yang menegakkan disiplin dan mempengaruhi pembentukan suara hati awal.
Dokter psikiatrik harus menanyakan tentang pengalaman sekolah awal dari pasien,
khususnya bagaimana pasien pertama kali menoleransi perpisahan dari ibunya.
Data tentang persahabatan pasien yang pertama kali dan hubungan pribadi adalah
bermanfaat. Dokter psikiatrik harus mengidentifikasi dan menetapkan jumlah dan
keakraban teman-teman pasien, menggambarkan apakah pasien mengambil peran
sebagai pemimpin atau pengikut, dan menggambarkan popularitas sosial pasien dan
peran serta di dalam aktivitas kelompok atau gerombolan. Apakah anak mampu
untuk bekerja sama dengan teman sebayanya, bersikap adil, mengerti dan
mematuhi aturan, dan mengembangkan suara hati awal? Pola awal tentang
ketegasan, impulsivitas, agresi, pasivitas, kecemasan, atau perilaku antisosial
timbul di dalam suasana hubungan sekolah. Riwayat pelajaran membaca pasien dan
perkembangan keterampilan intelektual dan motorik lainnya adalah penting.
Riwayat gangguan belajar, penanganannya, efeknya pada anak adalah mempunyai
kepentingan khusus. Adanya mimpi buruk, fobia, ngompol, menimbulkan
kebakaran, kekejaman pada binatang, dan masturbasi yang berlebihan harus juga
digali
b. Masa anak- anak akhir (pubertas sampai masa remaja).
Selama masa anak-anak akhir, orang mulai untuk mengembangkan kemandirian
dari orangtuanya melalui hubungan dengan teman sebaya dan di dalam aktivitas
kelompok. Dokter psikiatrik harus berusaha untuk menentukan nilai kelompok
sosial pasien dan menentukan siapa tokoh yang diidealkan oleh pasien. Informasi
tersebut memberikan petunjuk yang penting tentang citra diri yang diidealkan
pasien.
 Penggalian lebih lanjut diindikasikan tentang riwayat sekolah pasien, hubungan
dengan guru, pelajaran dan minat yang paling disukai pasien, baik di sekolah
maupun di bidang ekstrakurikuler. Dokter psikiatrik harus bertanya tentang peran
serta pasien di dalam olahraga dan kegemaran dan bertanya tentang adanya
masalah emosional atau fisik yang mungkin pertama kali tampak selama fase ini.
Contoh jenis pertanyaan yang sering kali diajukan adalah: Bagaimana perasaan
identitas pribadi pasien? Berapa beratnya penggunaan alkohol atau zat lainnya?
Apakah pasien aktif secara seksual, dan bagaimana kualitas hubungan seksualnya?
Apakah pasien interaktif dan terlibat dengan teman sebaya dan sekolah, atau
apakah pasien terkucil, menarik diri, dianggap sebagai aneh oleh orang lain?
Apakah pasien mempunyai harga diri yang utuh, atau apakah terdapat bukti
kebencian terhadap diri sendiri yang berlebihan? Bagaimana citra tubuh pasien?
Apakah terdapat episode bunuh diri? Apakah terdapat masalah di sekolah, termasuk
pembolosan yang berlebihan? Bagaimana pasien menggunakan waktu pribadi.
Bagaimana perasaan tentang perkembangan karaknya? Bagaimana hubungan
dengan orangtua? teristik seks sekunder? Bagaimana respons terhadap menarche?
Bagaimana sikap terhadap kencan, petting, keramaian, pesta, dan permainan seks?
Satu cara untuk menyusun sejumlah besar informasi yang bermacam-macam
adalah dengan memecah masa anak-anak lanjut ke dalam subkelompok perilaku
(sebagai contoh, hubungan sosial. riwayat sekolah, kogni dan motorik, masalah
emosional dan fisik, dan seksualitas), Seperti yang dijelaskan dibawah ini:
HUBUNGAN SOSIAL. Sikap terhadap saudara kandung dan teman bermain,
jumlah dan keakraban dengan teman, pemimpin atau pengikut, popularitas sosial,
peran serta di dalam aktivitas kelompok atau gerombolan, tokoh yang diidealkan,
pola agresi, pasivitas, kecemasan, perilaku antisosial.
RIWAYAT SEKOLAH. Berapa jauh pasien maju, penyesuaian dengan sekolah,
hubungan dengan guru-kesayangan guru atau memberontakpelajaran atau minat
yang disukai, kemampuan atau bakat tertentu, aktivitas ekstrakurikuler, olahraga,
kegemaran, hubungan masalah atau gejala dengan tiap periode sosial.
PERKEMBANGAN KOGNITIF DAN MOTORIK. Belajar untuk membaca dan
keterampilan intelektual dan motorik lainnya, disfungsi otak minimal,
ketidakmampuan belajar-penatalaksanaan dan efeknya pada anak
MASALAH EMOSIONAL DAN FISIK. Mimpi buruk, fobia, masturbasi,
ngompol, melarikan diri, pelanggaran, merokok, pemakaian alkohol atau obat-
obatan, anoreksia, bulimia, masalah berat badan, perasaan inferioritas, depresi, ide
dan usaha bunuh diri.
SEKSUALITAS
a. Keingintahuan awal, masturbasi infantil, permainan seks.
 b. Mendapatkan pengetahuan seksual, sikap orangtua terhadap seks, pelecehan
seksual.
c. Onset pubertas, perasaan tentang hal tersebut, jenis persiapan, perasaan tentang
menstruasi, perkembangan karakteristik seks sekunder.
d. Aktivitas seksual masa remaja: keramaian, pesta, kencan, petting, masturbasi,
mimpi basah (nocturnal emissions) dan sikapnya terhadap hal tersebut.
e. Sikap terhadap jenis kelamin berlawanan: takut-takut, malu, agresif, kebutuhan
untuk mempengaruhi, menggoda, penaklukan seksual, kecemasan.
f. Praktik seksual: masalah seksual, parafilia, pelacuran Sedanded hebbd.
g. Orientasi seksual: pengalaman homoseksual dengan remaja heteroseksual dan
homoseksual, masalah identitas jenis kelamin, harga diri.

MASA DEWASA

RIWAYAT PEKERJAAN. Dokter psikiatrik harus menggambarkan pilihan pekerjaan

pasien, keperluan latihan dan persiapan, konflik yang berhubungan dengan kerja, dan
ambisi serta tujuan jangka panjang. Pewawancara harus juga menggali perasaan pasien
tentang pekerjaannya yang sekarang dan hubungan dalam pekerjaan (dengan
pemimpin, teman kerja, dan, jika berguna, dengan bawahan) dan menggambarkan
riwayat pekerjaan (sebagai contoh, jumlah dan lamanya pekerjaan, alasan pindah kerja,
dan perubahan status pekerjaan). Apa yang akan dilakukan pasien untuk bekerja jika ia
dapat bebas memilih?

RIWAYAT PERKAWINAN DAN PERSAHABATAN. Di dalam bagian ini dokter

psikatrik menggambarkan tiap-tiap perkawinan legal atau hukum adat. Hubungan yang
bermakna dengan orang di mana pasien hidup untuk periode waktu yang lama juga
dimasukkan. Riwayat perkawinan atau hubungan jangka panjang harus memberikan
suatu gambaran tentang perkembangan hubungan, termasuk usia pasien saat memulai
perkawinan atau hubungan jangka panjang. Masalah persetujuan dan ketidaksetujuan
termasuk penatalaksanaan uang, kesulitan tempat tinggal, atau peranan ipar, dan sikap
dalam membesarkan anak-anak-harus digambarkan. Pertanyaan lain adalah: Apakah
pasien sekarang ini di dalam hubungan jangka panjang? Berapa lama hubungan yang
terpanjang yang pernah dialami pasien? Bagaimana kualitas hubungan seksual pasien
(sebagai contoh, apakah kehidupan seksual pasien dialami sebagai memuaskan atau
tidak mencukupi)? Bagaimana pasien melihat pasangannya? Apakah pasien mampul
untuk memulai suatu hubungan atau untuk mendekati seseorang yang dirasa pasien
bahwa pasien tertarik atau cocok? Bagaimana pasien menggambarkan hubungan
sekarang dalam kualitas positif dan negatifnya? Bagaimana pasien menerima kegagalan
hubungan masa lalu dalam pengertian apa yang salah dan siapa yang disalahkan atau
tidak disalahkan?
RIWAYAT KETENTARAAN. Dokter psikiatrik harus menanyakan tentang
penyesuaian umum pasien terhadap ketentaraan, apakah mereka melihat peperangan
atau menderita suatu cedera, dan sifat pemulangan mereka. Apakah mereka pernah
dikirim untuk konsultasi psikiatrik, dan apakah mereka menderita tindakan disiplin
selama masa baktinya?
RIWAYAT PENDIDIKAN. Dokter psikiatrik perlu mendapatkan gambaran yang jelas
tentang latar belakang pendidikan pasien. Informasi tersebut dapat memberikan
petunjuk tentang latar belakang sosial dan kultural pasien, kecerdasan, motivasi, dan
tiap halangan dalam pencapaian. Sebagai contoh, seorang pasien dari latar belakang
ekonomi yang terbatas yang tidak pernah memiliki kesempatan belajar di sekolah yang
terbaik dan yang orang tuanya tidak pernah lulus dari sekolah tinggi menunjukkan
kekuatan karakter, kecerdasan, dan motivasi hebat sekali untuk lulus dari perguruan
tinggi. Seorang pasien yang keluar dari sekolah tinggi karena kekerasan atau
penggunaan zat menunjukkan kreativitas dan kebulatan tekad dengan bersekolah di
malam hari untuk mendapatkan ijasah sekolah tinggi sambil bekerja selama siang hari
sebagai penasihat obat-obatan. Berapa jauhnya pasien pergi ke sekolah? Apa tingkat
pendidikan atau kelulusan tertinggi yang dicapainya? Apakah pasien menyukai belajar,
dan bagaimana tingkat prestasi akademik? Berapa jaun anggota keluarga lain pergi ke
sekolah, dan bagaimana dibandingkan dengan perkembangan pasien? Apa sikap pasien
terhadap pencapaian akademik?

KEAGAMAAN. Dokter psikiatrik harus menggambarkan latar belakang keagamaan

kedua orang tua dan perincian tentang instruksi keagamaan pasien. Apakah sikap
keluarga terhadap keagamaan adalah ketat atau longgar, dan apakah terdapat konflik
antara orang tua tentang pendidikan keagamaan anak? Dokter psikiatrik harus
mengusut perkembangan praktik keagamaan pasien di masa remaja terhadap
kepercayaan dan aktivitas sekarang. Apakah pasien memiliki perkumpulan keagamaan
yang kuat, dan, jika memiliki, bagaimana perkumpulan tersebut mempengaruhi
kehidupan pasien? Apa yang dikatakan keagamaan pasien tentang pengobatan penyakit
psikiatrik atau medis? Apa sikap agama terhadap bunuh diri?

AKTIVITAS SOSIAL. Dokter psikiatrik harus menggambarkan kehidupan sosial

pasien dan sifat persahabatan, dengan penekanan pada kedalaman, lama, dan kualitas
hubungan manusia. Apa jenis minat sosial, intelektual, dan fisik yang dilakukan pasien
dengan temannya? Apa jenis hubungan yang dimiliki pasien dengan orang yang
berjenis kelamin sama dan berlawanan? Apakah orangtua pada dasarnya terisolasi atau
asosial? Apakah pasien lebih menyukai isolasi, atau apakah pasien terisolasi karena
kecemasan dan ketakutan kepada orang lain? Siapa yang mengunjungi pasien di rumah
sakit dan berapa seringnya?
SITUASI HIDUP SEKARANG. Dokter psikiatrik harus meminta pasien untuk
menggambarkan di mana ia tinggal dalam maksud lingkungan tetangga dan rumah
tempat tinggal. Ia harus memasukkan jumlah kamar, jumlah anggota keluarga yang
tinggal di rumah tersebut, dan susunan tempat tidur. Dokter psikiatrik harus bertanya
tentang bagaimana masalah privasi ditangani, dengan penekanan khusus tentang
ketelanjangan orangtua dan saudara kandung dan susunan kamar mandi. Pasien harus
menceritakan tentang sumber penghasilan keluarga dan tiap kesulitan finansial. Jika
berguna, dokter psikiatrik dapat bertanya tentang bantuan masyarakat dan perasaan
pasien tentang hal tersebut. Jika pasien pernah dirawat di rumah
sakit, apakah telah dibuat ketentuan sehingga ia akan kehilangan pekerjaan atau tempat
tinggalnya? Dokter psikiatrik harus bertanya siapa yang mengasuh anak-anak di rumah,
siapa yang mengunjungi pasien di rumah sakit, dan berapa seringnya.
RIWAYAT HUKUM. Apakah pasien pernah ditangkap dan, jika demikian, karena apa?
Berapa kali? Apakah pasien pernah dipenjara? Berapa lama? Apakah pasien dalam
pengesahan hakim atau dibebaskan dengan jaminan? Apakah pasien diharuskan
menjalani pengobatan sebagai bagian dari ketentuan hakim? Apakah pasien mempunyai
riwayat penyerangan atau kekerasan? Kepada siapa? Menggunakan apa? Bagaimana
sikap pasien terhadap penahanan atau penjara? Suatu riwayat hukum yang banyak, dan
juga sikap pasien terhadap hal tersebut, dapat menyatakan suatu gangguan kepribadian
antisosial. Riwayat kekerasan yang banyak dapat menyadarkan dokter psikiatrik akan
kemungkinan kekerasan di masa mendatang.
. Riwayat psikoseksual. Banyak riwayat seksualitas infantil tidak dapat
diungkapkan, walaupun banyak pasien mampu untuk mengingat keingintahuan dan
permainan seksual yang dimainkan dari usia 3 sampai 6 tahun. Dokter psikiatrik harus
bertanya pada pasien tentang bagaimana pasien mempelajari tentang seks dan apa yang
mereka rasakan tentang sikap orangtua mengenai perkembangan seksual mereka.
Pewawancara juga harus menanyakan apakah pasien mengalami penyiksaan seksual
selama masa anakanak. Beberapa material yang didiskusikan di dalam bagian ini
mungkin juga ditemukan di bagian seksualitas masa remaja. Tidak penting di mana
ditemukan, selama hal ini dimasukkan. Onset pubertas dan perasaan pasien tentang
kejadian tersebut adalah penting. Riwayat masturbasi pada remaja, termasuk sifat
fantasi pasien dan perasaan tentang hal tersebut, adalah penting. Perilaku terhadap seks
harus dijelaskan secara terinci. Apakah pasien merasa malu, takut-takut, agresif?
Ataukah pasien perlu mempengaruhi orang lain dan menyombongkan penaklukan
seksual? Apakah pasien mengalami kecemasan dalam hal seksual? Apakah terdapat
hubungan seksual dengan banyak orang? Apa orientasi seksual pasien?
Riwayat harus termasuk tiap gejala seksual, seperti anorgasmia, vaginismus,
impotensi, ejakulasi prematur atau tertahan, tidak adanya dorongan seksual, dan
 parafilia (sebagai contoh, sadisme seksual, fetisisme, veyourisme). Sikap terhadap
fellatio, cunnilingus, dan teknik koitus harus dibicarakan. Topik penyesuaian seksual
harus termasuk suatu penjelasan bagaimana aktivitas seksual biasanya dimulai,
frekuensi hubungan seksual, dan pilihan, variasi, serta teknik seksual. Biasanya tepat
untuk menanyakan apakah pasien terlibat di dalam hubungan di luar pernikahan, dan
jika demikian, di dalam situasi apa dan apakah pasangan mengetahui hubungan gelap
tersebut. Jika pasangan tidak mengetahui hubungan tersebut, dokter psikiatrik harus
meminta kepada pasien untuk menjelaskan apa yang terjadi. Alasan dasar dari suatu
hubungan di luar pernikahan adalah sama pentingnya dengan suatu pengetahuan
tentang efek hubungan tersebut terhadap perkawinan. Sikap terhadap kontrasepsi dan
keluarga berencana adalah penting. Bentuk kontrasepsi apa yang digunakan pasien?
Tetapi, dokter psikiatrik tidak boleh menganggap bahwa pasien menggunakan
kontrasepsi. Seorang pasien lesbian yang diminta oleh seorang pewawancara untuk
menggambarkan jenis kontrasepsi yang digunakannya (dengan suatu anggapan bahwa
pasien adalah heteroseksual) dapat menduga bahwa pewawancara tidak akan mengerti
atau menerima orientasi seksualnya. Pertanyaan yang lebih baik adalah "Apakah Anda
perlu menggunakan kontrasepsi?" atau "Apakah kontrasepsi merupakan suatu bagian
dari seksualitas Anda?"
Dokter psikiatrik harus menanyakan apakah pasien ingin menjelaskan bidang
lain dari fungsi seksual dan seksualitas. Apakah pasien menyadari masalah yang terkait
dalam seks yang aman? Apakah pasien mempunyai suatu penyakit menular seksual,
seperti herpes atau AIDS? Apakah pasien merasa takut akan menjadi HIV-positif?

2.2. Pemeriksaan Status Mental

Pemeriksaan status mental adalah bagian dari pemeriksaan klinis yang menggambarkan
jumlah total observasi pemeriksa dan kesan tentang pasien psikiatrik saat wawancara.
Walaupun riwayat pasien tetap stabil, status mental pasien dapat berubah dari hari ke hari atau
dari jam ke jam. Pemeriksaan status mental adalah suatu gambaran tentang penampilan pasien,
bicara, tindakan, dan pikiran selama wawancara. Bahkan jika pasien membisu atau inkoheren
atau menolak menjawab pertanyaan, dokter dapat memperoleh informasi yang banyak melalui
observasi yang cermat. Walaupun format tersusun dokter untuk menuliskan pemeriksaan status
mental agak bervariasi, format harus mengandung kategori informasi tertentu.

GAMBARAN UMUM
a. Penampilan
Hal ini adalah suatu gambaran tentang penampilan pasien dan kesan fisik secara
keseluruhan yang disampaikan kepada dokter psikiatrik, seperti yang dicerminkan dari
postur, ketenangan, pakaian, dan dandanan. Jika pasien tampaknya kacau, dokter dapat
 bertanya, "Apakah seseorang pernah memberi komentar tentang bagaimana Anda
kelihatan?" "Dapatkah Anda membantu saya untuk mengerti beberapa pilihan yang Anda
ambil dalam bagaimana Anda kelihatan?"Contoh hal-hal di dalam kategori penampilan
adalah jenis tubuh, postur, ketenangan, pakaian, dandanan, rambut, dan kuku. Istilah umum
yang digunakan untuk menggambarkan penampilan adalah tampak sehat, sakit, agak sakit,
seimbang, kelihatan tua, kelihatan muda, kusut, seperti anak-anak, dan kacau. Tanda
kecemasan dicatat: tangan yang lembab, keringat pada dahi, postur tegang, mata lebar.
b. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Kategori ini dimaksudkan pada aspek kuantitatif maupun kualitatif dari perilaku
motorik pasien. Yang termasuk di dalamnya adalah manerisme, tiks, gerakan isyarat,
kedutan, perilaku stereotipik, echopraxia, hiperaktivitas, agitasi, melawan, fleksibilitas,
rigiditas, cara berjalan, dan ketangkasan. Kegelisahan, meremas-remas tangan, melangkah,
dan manifestasi fisik lainnya harus digambarkan. Retardasi psikomotor atau perlambatan
pergerakan tubuh secara umum harus dicatat. Tiap aktivitas yang tidak bertujuan, tidak
berarti harus digambarkan.
c. Sikap terhadap pemeriksa
Sikap pasien terhadap pemeriksa dapat digambarkan sebagai bekerja sama, bersahabat,
penuh perhatian, tertarik, datar, menggoda, bertahan, merendahkan, kebingungan, apatis,
bermusuhan, bermain-main, menyenangkan, mengelak, atau berlindung; tiap kata sifat
lainnya dapat digunakan. Tingkat rapport yang ditegakkan harus dicatat.

MOOD DAN AFEK

a. Mood
Mood didefinisikan sebagai emosi yang meresap dan terus-menerus yang mewarnai
persepsi seseorang akan dunia. Dokter psikiatrik berkepentingan tentang apakah pasien
mengatakan secara sukarela tentang perasaan atau apakah perlu untuk meminta pasien
mengatakan apa yang dirasakannya. Pernyataan tentang mood seorang pasien harus
memasukkan kedalaman, intensitas, lama, dan fluktuasinya. Kata sifat yang sering
digunakan untuk menggambarkan mood adalah depresi, kecewa, mudah marah, cemas,
marah, meluap-luap, euforik, kosong, bersalah, terpesona, sia-sia, merendahkan diri sendiri,
ketakutan, dan membingungkan. Mood mungkin labil, berarti bahwa mood berfluktuasi
atau berubah dengan cepat antara hal-hal yang ekstrem (sebagai contoh, tertawa terbahak-
bahak dan meluap-luap pada satu waktu, menangis dan kecewa pada waktu selanjutnya).

b. Afek
Afek dapat didefinisikan sebagai respons emosional pasien yang tampak. Afek adalah
apa yang disimpulkan oleh pemeriksa dari ekspresi wajah pasien, termasuk jumlah dan
macam perilaku ekspresif. Afek mungkin sejalan dengan mood atau tidak sejalan. Afek
 digambarkan sebagai dalam rentang normal, terbatas, tumpul, atau datar. Di dalam rentang
afek yang normal, terdapat variasi dalam ekspresi wajah, irama suara, penggunaan tangan,
dan pergerakan tubuh. Jika afek terbatas, terdapat penurunan jelas di dalam rentang dan
intensitas ekspresi. Demikian juga, pada afek yang tumpul, ekspresi emosional menurun
lebih jauh. Untuk mendiagnosis afek datar, dokter harus tidak menemukan tanda ekspresi
afektif, suara pasien harus monoton, wajah harus imobil. "Tumpul," "datar," dan "terbatas"
adalah istilah yang digunakan untuk menggambarkan kedalaman emosi yang dapat dilihat;
depresi, bangga, marah, ketakutan, cemas, bersalah, euforik, dan meluap-luap adalah istilah
yang digunakan untuk menggambarkan mood tertentu. Dokter psikiatrik harus
memperhatikan kesulitan pasien dalam memulai, mempertahankan, atau mengakhiri suatu
respons emosional.
KESESUAIAN
Kesesuaian respons emosional pasien dapat dipertimbangkan di dalam konteks masalah
subjektif yang didiskusikan pasien. Pasien dengan waham yang menggambarkan penyiksaan
mungkin menjadi marah atau ketakutan tentang pengalaman yang mereka percaya terjadi pada
mereka. Kemarahan atau ketakutan di dalam konteks tersebut adalah suatu ekspresi yang
sesuai. Beberapa dokter psikiatrik telah menggunakan istilah "ketidaksesuaian afek" untuk
suatu kualitas. respons yang ditemukan pada beberapa pasien skizofrenia, di mana afek pasien
tidak sejalan dengan apa yang dikatakan oleh pasien (sebagai contoh, afek yang datar sambil
berbicara tentang dorongan pembunuhan).
BICARA
Bagian laporan ini menggambarkan karakteristik fisik dari berbicara. Bicara dapat
digambarkan di dalam kuantitasnya, kecepatan produksi bicara, dan kualitasnya. Pasien
mungkin digambarkan sebagai senang berbicara, suka mengomel, fasih, pendiam, tidak
spontan, atau berespons normal terhadap petunjuk dari pewawancara. Bicara mungkin cepat
atau lambat, tertekan, ragu-ragu, emosional, dramatik, monoton, keras, berbisik,
bersambungan, terputus-putus, atau mengomel. Gangguan bicara, seperti tergagap-gagap,
dimasukkan di dalam bagian ini. Irama yang tidak biasanya (disebut dysprosody) dan adanya
penekanan yang mungkin ditemukan harus dicatat. Apakah pasien berbicara secara spontan
atau tidak?
GANGGUAN PERSEPSI
Gangguan persepsi, seperti halusinasi dan ilusi, mungkin dialami berkenaan dengan diri
sendiri atau lingkungan. Sistem sensoris yang terlibat (sebagai contoh, auditorius, visual,
olfaktorius, atau taktil) dan isi pengalaman ilusi atau halusinasi harus digambarkan. Keadaan
terjadinya tiap pengalaman halusinasi adalah penting, karena halusinasi hipnagogik (terjadi
saat orang jatuh tertidur) dan halusinasi hipnopompik (terjadi saat orang terbangun) adalah
mempunyai kepentingan yang jauh lebih kecil dibandingkan jenis halusinasi lainnya.
Halusinasi mungkin juga terjadi dalam waktu tertentu dari stres pada pasien individual.
Perasaan depersonalisasi dan derealisasi (perasaan ekstrem terlepasnya dari diri seseorang atau
lingkungan) adalah contoh lain gangguan persepsi. Kesemutan (formication), perasaan adanya
kutu berjalan-jalan pada atau di bawah kulit, ditemukan pada kokainisme.
Contoh pertanyaan yang digunakan untuk mengungkapkan pengalaman halusinasi adalah:
Apakah Anda pernah mendengar suara atau bunyi lain yang tidak dapat didengar oleh orang
lain atau saat tidak ada orang lain di sekitar Anda? Apakah Anda mengalami adanya sensasi
aneh pada tubuh Anda yang tampaknya tidak dialami oleh orang lain? Apakah Anda pernah
mempunyai penglihatan atau melihat sesuatu yang tampaknya tidak dilihat orang lain?
PIKIRAN
Pikiran dibagi menjadi proses (atau bentuk) dan isi. Proses dimaksudkan sebagai cara di
mana seseorang menyatukan gagasan dan asosiasi, yaitu bentuk di mana seseorang berpikir.
Proses atau bentuk pikiran mungkin logis dan koheren atau sama sekali tidak logis dan bahkan
tidak dapat dimengerti. Isi pikiran dimaksudkan pada apa yang sesungguhnya dipikirkan oleh
seseorang: gagasan, keyakinan, preokupasi, obsesi. Tabel 7.1-6 menuliskan gangguan umum
dari berpikir, dibagi menjadi proses dan isi.
a. Proses berpikir (bentuk pikiran)
Pasien mungkin memiliki ide yang terlalu melimpah atau kemiskinan ide. Mungkin
terjadi berpikir yang cepat, yang, di dalam keadaan ekstrem, disebut flight of ideas. Seorang
pasien mungkin menunjukkan berpikir yang lambat atau ragu-ragu. Pikiran mungkin tidak
jelas atau kosong. Apakah pasien menjawab dengan segera setelah pertanyaan diajukan, dan
apakah pasien mempunyai kemampuan untuk berpikir yang diarahkan oleh tujuan? Apakah
respons adalah relevan atau tidak relevan? Apakah terdapat hubungan sebab akibat yang
jelas dalam penjelasan pasien? Apakah pasien mempunyai asosiasi longgar (lose
association) (sebagai contoh, apakah ide yang diekspresikan tampaknya tidak berhubungan
atau berhubungan secara aneh)? Gangguan kontinuitas pikiran adalah termasuk pertanyaan
yang tangensial, sirkumstansialitas, melantur, mengelak-elak, dan gigih. Hambatan adalah
terputusnya alur pikiran sebelum ide diselesaikan; pasien mungkin menyatakan suatu
ketidakmampuan untuk mengingat apa yang telah dikatakan atau akan dikatakan.
Sirkumstansialitas menyatakan hilangnya kemampuan berpikir yang diarahkan oleh tujuan
(goal-directed thinking); di dalam proses menjelaskan suatu data, pasien memasukkan
banyak perincian yang tidak relevan dan komentar yang disisipkan tetapi akhirnya kembali
ke titik awal. Tangensialitas adalah suatu gangguan di mana pasien kehilangan urutan
pembicaraan dan mengikuti pikiran tangensial yang distimulasi oleh berbagai stimuli
eksternal yang tidak relevan dan tidak pernah kembali ke titik awal. Gangguan proses
berpikir mungkin dicerminkan oleh hubungan pikiran yang inkoheren (membingungkan)
atau tidak dapat dimengerti (kata yang campur aduk; word salad), clang association (asosiasi
dengan bersajak), permainan kata-kata (punning) (asosiasi dengan arti ganda), dan
 neologisme (kata-kata baru yang diciptakan oleh pasien melalui kombinasi atau kondensasi
kata lain).

b. Isi pikiran
Gangguan isi pikiran adalah termasuk waham, preokupasi (yang mungkin melibatkan
penyakit pasien), obsesi ("Apakah gagasan yang Anda miliki mengganggu atau
berulangulang?"), kompulsi ("Apakah ada hal yang Anda kerjakan berulang-ulang, secara
berulang?" "Apakah ada hal yang harus Anda lakukan dalam cara atau urutan tertentu, dan
jika tidak dilakukan dengan cara tersebut, Anda harus mengulanginya?" "Apakah Anda
mengetahui mengapa Anda mengerjakan hal dengan cara tersebut?"), fobia, rencanarencana,
tujuan, gagasan berulang tentang bunuh diri atau membunuh, gejala hipokondriakal, dan
dorongan antisosial spesifik. Apakah pasien mempunyai pikiran untuk membahayakan
dirinya sendiri? Apakah terdapat rencana? Kategori utama gangguan isi pikiran adalah
waham. Waham mungkin sesuai dengan mood (mood-congruent) (berhubungan dengan
mood yang tertekan atau melambung) atau tidak sesuai dengan mood (moodincongruent).
Waham adalah keyakinan yang salah dan terpaku yang tidak berhubungan dengan latar
belakang kultural pasien. Isi dari sistem waham harus digambarkan, dan dokter psikiatrik
harus berusaha untuk memeriksa susunannya dan keyakinan pasien akan keabsahan waham.
Cara waham mempengaruhi kehidupan pasien sebaiknya digambarkan di riwayat penyakit
sekarang. Waham mungkin kacau dan mungkin melibatkan keyakinan tentang kontrol
eksternal. Waham mungkin mempunyai tema yang persekutorik atau paranoid, kebesaran,
cemburu, somatik, bersalah, nihi influence harus juga digambarkan. Contoh dari ideas of
reference adalah keyakinan bahwa televisi atau radio berbicara kepada atau tentang
seseorang. Contoh dari ideas of influence adalah listik, atau erotik. Ideas of reference
keyakinan yang melibatkan orang lain atau tenaga lain yang mengontrol suatu aspek dari
perilaku seseorang.

SENSORIUM DAN KOGNISI

Bagian pemeriksaan status mental ini mencari petunjuk fungsi organ organik dan
inteligensia pasien, kapasitas untuk berpikir abstrak, dan tingkat tilikan dan
pertimbangan.Mini-Mental State Examination (MMSE) adalah suatu instrumen singkat yang
disusun untuk menilai secara kasar fungsi kognitif. Cara ini menilai orientasi, daya ingat,
kemampuan menghitung, kemampuan membaca dan menulis, kemampuan visuospasial, dan
berbahasa. Pasien dinilai secara kuantitatif pada fungsi-fungsi tersebut; nilai yang sempurna
adalah 30. MMSE digunakan secara luas sebagai pemeriksaan yang sederhana dan cepat untuk
mencari kemungkinan defisit kognitif.
a. Kewaspadaan dan tingkat kesadaran
 Gangguan kesadaran biasanya menyatakan adanya gangguan otak organik. Pengaburan
kesadaran adalah penurunan kewaspadaan terhadap lingkungan secara menyeluruh.
Seorang pasien munggkin tidak mampu mempertahankan perhatiannya. terhadap stimulus
lingkungan atau untuk mempertahankan pikiran atau perilaku yang diarahkan oleh tujuan.
Pengaburan atau penumpulan kesadaran sering kali bukan merupakan keadaan mental
yang terfiksasi. Pasien tertentu menunjukkan fluktuasi tingkat kewaspadaan terhadap
lingkungan sekelilingnya. Pasien yang mengalami perubahan tingkat kesadaran sering kali
menunjukkan juga suatu tingkat gangguan orientasi, walauyang sebaliknya tidak selalu
benar. Beberapa istilah yang telah digunakan untuk menggambarkan tingkat kesadaran
pasien adalah pengaburan, somnolensi, stupor, koma, letargi, kewaspadaan, dan keadaan
fuga (fugue state).
b. Orientasi
Gangguan orientasi biasanya dibedakan menurut waktu, tempat, dan orang. Tiap
gangguan biasanya tampak dalam urutan tersebut (yaitu, perasaan tentang waktu terganggu
sebelum perasaan tentang tempat); demikian juga, saat pasien membaik, gangguan
menghilang dalam urutan terbalik. Dokter psikiatrik harus menentukan apakah pasien
dapat memberikan tanggal dan waktu. Di samping itu, jika pasien berada di rumah sakit,
apakah mereka tahu berapa lama mereka telah berada di rumah sakit? Apakah pasien
berkelakuan seakan-akan mereka berorientasi dengan keadaan? Dalam bertanya tentang
orientasi pasien terhadap tempat, adalah tidak cukup bahwa pasien mampu untuk
menyebutkan nama dan lokasi rumah sakit dengan cepat; mereka juga harus berkelakuan
seperti mereka mengetahui di mana mereka berada. Dalam menilai orientasi terhadap
orang, dokter psikiatrik bertanya pada pasien apakah mereka mengetahui nama orang di
sekitar mereka dan apakah mereka mengerti peranan orang-orang tersebut dalam
hubungannya dengan mereka. Apakah mereka mengetahui siapa pemeriksanya? Hanya
dalam kasus yang paling berat pasien tidak mengetahui siapa dirinya sendiri.
c. Daya Ingat
Fungsi daya ingat (memory) biasanya dibagi menjadi empat bidang: daya ingat jarak
jauh (remote memory), daya ingat masa lalu yang belum lama (recent past memory), daya
ingat yang baru saja (recent memory), dan penyimpanan dan daya ingat segera (immediate
retention and recall). Daya ingat yang baru saja dapat diperiksa dengan bertanya pada
pasien tentang bagaimana nafsu makan mereka dan selanjutnya bertanya pada pasien apa
yang mereka makan sebagai sarapan atau makan malam pada kemarin malam. Meminta
pasien untuk mengulangi enam angka maju dan selanjutnya mundur adalah suatu
pemeriksaan untuk daya ingat segera. Daya ingat jauh dapat diperiksa dengan bertanya
pada pasien tentang informasi masa anak-anak mereka yang selanjutnya dapat diperjelas.
Mintalah pasien untuk mengingat peristiwa-peristiwa baru yang penting dari beberapa
bulan terakhir untuk menilai daya ingat masa lalu yang belum lama. Sering kali dalam
 gangguan kognitif, daya ingat yang baru saja dan daya ingat jangka pendek terganggu
pertama kali, dan daya ingat jauh atau daya ingat jangka panjang terganggu kemudian. Jika
terdapat gangguan, apa usaha yang dilakukan pasien untuk mengatasi hal itu atau untuk
menyembunyikan gangguan? Apakah penyangkalan, konfabulasi, reaksi katastropik, atau
sirkumstansialitas digunakan untuk menyembunyikan gangguan? Reaksi terhadap
kehilangan daya ingat dapat memberikan petunjuk penting tentang gangguan dasar dan
mekanisme mengatasinya. Sebagai contoh, seorang pasien yang tampaknya menderita
gangguan daya ingat tetapi, pada kenyataannya, mengalami depresi lebih mungkin
merisaukan kehilangan daya ingat daripada seseorang yang mengalami gangguan daya
ingat sekunder karena demensia. Konfabulasi (membuat jawaban palsu yang tidak disadari
jika daya ingat terganggu) adalah paling dekat berhubungan dengan gangguan kognitif
d. Konsentrasi dan Perhatian
Konsentrasi pasien dapat terganggu karena berbagai alasan. Sebagai contoh, suatu
gangguan kognitif, kecemasan, depresi, dan stimuli internal, seperti halusinasi dengar
semuanya dapat berperan pada gangguan konsentrasi. Mengurangi 7 secara berurutan dari
100 adalah tugas sederhana yang memerlukan kemampuan konsentrasi dan kognitif yang
utuh. Apakah pasien mampu mengurangi 7 dari 100 dan terus mengurangi 7? Jika pasien
tidak dapat mengurangi 7 secara berurutan, dapatkah mengurangi 3 secara berurutan?
Apakah tugas yang lebih sederhana diselesaikan 4 x 9, 5 x 4? Pemeriksa harus selalu
menilai apakah kecemasan, suatu gangguan mood atau kesadaran, atau defisit belajar
adalah bertanggung jawab untuk kesulitan tersebut. Perhatian dinilai dengan kemampuan
berhitung atau dengan meminta pasien untuk mengeja kata "dunia" (atau yang lainnya)
secara mundur. Pasien juga dapat diminta untuk menyebutkan nama lima benda yang
dimulai dengan huruf tertentu.Kemampuan membaca dan menulis. Pasien. harus diminta
untuk bereaksi terhadap suatu kalimat (sebagai contoh, "Tutuplah mata Anda") dan
selanjutnya melakukan apa yang diperintahkan oleh kalimat. Pasien harus juga diminta
untuk menulis kalimat yang sederhana tetapi lengkap.
e. Kemampuan visuospasial
Pasien harus diminta untuk mencontoh suatu gambar, seperti jam atau segi lima yang
berpotongan.
f. Berpikir abstrak
Berpikir abstrak adalah kemampuan pasien untuk berhadapan dengan konsep. Pasien
yang datang dengan gangguan cara di mana mereka mengonseptualisasikan atau
menangani gagasan. Dapatkah pasien menjelaskan kemiripan-kemiripan, seperti antara
buah apel dan buah pir atau antara kebenaran dan kecantikan? Apakah arti peribahasa
sederhana, seperti, "kucing dalam karung" dapat dimengerti? Jawaban mungkin konkret
(memberikan contoh spesifik untuk menggambarkan arti) atau terlalu abstrak (memberikan
penjelasan yang terlalu umum). Kesesuaian jawaban dan cara di mana jawaban diberikan
 harus dicatat. Pada suatu reaksi katastropik, pasien dengan cedera otak menjadi sangat
emosional dan tidak dapat berpikir secara abstrak.
Sumber informasi dan inteligensia. Jika dicurigai suatu kemungkinan gangguan
kognitif. Apakah pasien mempunyai kesulitan dengan tugas mental, seperti menghitung
uang kembalian dari Rp1.000, setelah dibelanjakan Rp650,-. Jika tugas tersebut terlalu
sulit, apakah masalah yang lebih mudah (seperti berapa banyak kembang gula yang dapat
dibelanjakan dengan uang Rp100,-) dapat dipecahkan? Inteligensia pasien berhubungan
dengan perbendaharaan kata dan sumber pengetahuan umum (sebagai contoh, berapa jarak
New York ke Paris, siapa presiden Amerika Serikat). Tingkat pendidikan pasien (baik
formal maupun belajar sendiri) dan status sosioekonomi harus diperhitungkan. Penanganan
pasien terhadap konsep yang sulit atau rumit dapat mencerminkan inteligensia, bahkan
tanpa adanya pendidikan formal atau sumber informasi yang luas. Akhirnya, dokter
psikiatrik menilai kemampuan intelektual pasien dan apakah pasien mampu berfungsi pada
tingkat anugerah dasar.

PENGENDALIAN IMPLUS
Apakah pasien mampu untuk mengendalikan impuls seksual, agresif, dan impuls lainnya?
Suatu pemeriksaan pengendalian impuls adalah penting dalam memastikan kesadaran pasien
tentang perilaku yang sesuai secara sosial dan suatu pengukuran tentang kemungkinan bahaya
pasien bagi dirinya sendiri atau orang lain. Beberapa pasien mungkin tidak mampu untuk
mengendalikan impuls sekunder karena gangguan kognitif, serta gangguan psikotik sekunder
lainnya, sebagai akibat defek kronis yang karakteristik, seperti yang terlihat pada gangguan
kepribadian. Pengendalian impuls dapat diperkirakan dari informasi dalam riwayat pasien
sekarang dan dari perilaku yang diobservasi selama wawancara.

PERTIMBANGAN DAN TILIKAN

a. Pertimbangan (Judgement).
Selama perjalanan menggali riwayat penyakit, dokter psikiatrik harus mampu menilai
banyak aspek kemampuan pasien dalam pertimbangan sosial. Apakah pasien mengerti
kemungkinan akibat dari perilakunya, dan apakah pasien dipengaruhi oleh pengertian
tersebut? Dapatkah pasien memperkirakan apa yang akan dilakukannya di dalam suatu
situasi khayalan. Sebagai contoh, apa yang akan dilakukan oleh pasien jika ia mencium bau
asap di dalam ruang bioskop yang penuh?
b. Tilikan
Tilikan adalah derajat kesadaran dan pengertian pasien bahwa mereka sakit. Pasien
mungkin menunjukkan penyangkalan penyakitnya sama sekali atau mungkin menunjukkan
suatu kesadaran bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain, pada
faktor eksternal, atau bahkan pada faktor organik. Mereka mungkin mengetahui bahwa
 mereka menderita penyakit tetapi menggambarkannya sebagai suatu yang tidak diketahui
atau misterius di dalam diri mereka.
Tilikan intelektual ditemukan jika pasien dapat menerima bahwa mereka adalah sakit
dan mengetahui bahwa kegagalan meeka untuk beradaptasi, sebagian, disebabkan karena
perasaan irasional. mereka sendiri. Tetapi, keterbatasan utama dalam tilikan intelektual
adalah bahwa pasien tidak mampu untuk menerapkan pengetahuan untuk mengubah
pengalaman di masa mendatang. Tilikan emosional sesungguhnya (true emotional insight)
ditemukan jika pasien menyadari bahwa motif dan perasaan dalam mereka sendiri
menyebabkan suatu perubahan kepribadian atau pola perilaku mereka.
Suatu ringkasan tingkat tilikan adalah seperti berikut:
1. Penyangkalan penyakit sama sekali
2. Agak menyadari bahwa mereka adalah sakit dan membutuhkan bantuan tetapi dalam
waktu yang bersamaan menyangkal penyakitnya
3. Sadar bahwa mereka sakit tetapi melemparkan kesalahan pada orang lain, pada faktor
eksternal, atau pada faktor organic
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak diketahui pada diri pasien
5. Tilikan intelektual: menerima bahwa pasien sakit dan bahwa gejala atau kegagalan
dalam penyesuaian sosial adalah disebabkan oleh perasaan irasional atau gangguan
tertentu dalam diri pasien sendiri tanpa menerapkan pengetahuan tersebut untuk
pengalaman di masa depan
6. Tilikan emosional sesungguhnya: kesadaran emosional tentang motif dan perasaan di
dalam diri pasien dan orang yang penting dalam kehidupannya, yang dapat
menyebabkan perubahan dasar dalam perilaku.

RELIABILITAS
Bagian status mental dari laporan menyimpulkan kesan dokter psikiatrik terhadap
reabilitas
pasien dan kemampuan untuk melaporkan situasi. nya dengan akurat. Bagian ini memasukkan
suatu perkiraan kesan dokter psikiatrik pada kebenaran atau kejujuran pasien. Sebagai contoh,
jika pasien terbuka tentang penyalahgunaan zat secara aktif dan bermakna atau tentang
keadaan yang diketahui pasien dapat mencerminkan kejahatan (sebagai contoh, masalah
hukum), dokter psikiatrik dapat memperkirakan kejujuran pasien adalah baik.

2.3. Laporan Psikiatri

Jika dokter psikiatrik telah menyelesaikan riwayat psikiatrik dan pemeriksaan status
mental secara lengkap, informasi yang didapatkan dituliskan dan disusun ke dalam laporan
psikiatrik. Laporan mengikuti garis besar dari riwayat psikiatrik dan pemeriksaan status mental
dasar. Di dalam laporan psikiatrik pemeriksa (1) mengungkapkan pertanyaan penting tentang
pemeriksaan diagnostik lanjutan yang harus dilakukan, (2) menambahkan suatu ringkasan
tentang temuan positif dan negatif, (3) membuat diagnosis multiaksial sementara, (4)
memberikan prognosis, (5) memberikan formulasi psikodinamika, dan (6) memberikan suatu
kumpulan anjuran penatalaksanaan
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LANJUTAN
1. Pemeriksaan fisik umum
2. Pemeriksaan neurologis
3. Wawancara psikiatrik diagnostik lanjutan
4. Wawancara dengan anggota keluarga, teman, atau tetangga oleh pekerja social
5. Tes psikologis, neurologis, atau laboratorium sesuai indikasi: elektroensefalogram, scan
tomografi komputer, pencitraan resonansi magnetik, tes untuk gangguan medis lainnya, tes
pemahaman membaca dan menulis, tes untuk afasia, tes psikologis proyektif, tes supresi-
deksametason, tes urine 24 jam untuk intoksikasi logam berat

TEMUAN POSITIF DAN NEGATIF

Gejala mental, data riwayat (sebagai contoh, riwayat keluarga), temuan medis dan
laboratorium, dan hasil tes psikologis dan neurologis, jika ada, diringkaskan.

DIAGNOSIS
Klasifikasi diagnostik dibuat menurut edisi keempat American Psychiatric Association's
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV). DSM-IV menggunakan
suatu skema klasifikasi multiaksial yang terdiri dari lima aksis, masing-masing harus
dicantumkan dalam diagnosis.
Aksis I terdiri dari semua sindrom klinis (sebagai contoh, gangguan mood, skizofrenia,
gangguan kecemasan umum) dan kondisi lain yang mungkin merupakan pusat perhatian klinis.
Aksis II terdiri dari gangguan kepribadian dan retardasi mental.

Aksis III terdiri dari tiap penyakit medis (sebagai contoh, epilepsi, penyakit kardiovaskular,
penyakit gastrointestinal, gangguan endokrin).

Aksis IV dimaksudkan pada masalah psikologis dan lingkungan (sebagai contoh, perceraian,
cedera, kematian orang yang dicintai) yang relevan dengan penyakit.

Aksis V berhubungan dengan penilaian global fungsi yang ditunjukkan oleh pasien selama
wawancara (sebagai contoh, fungsi sosial, pekerjaan, dan psikologis); digunakan skala ranking
yang berurutan dari 100 (berfungsi superior) sampai 1 (fungsi sangat terganggu).

PROGNOSIS
Prognosis adalah suatu pendapat tentang kemungkinan perjalanan segera dan di masa
datang, tingkat, dan akibat gangguan. Faktor prognosis yang baik dan buruk, seperti yang telah
diketahui, dituliskan.
FORMULASI PSIKODINAMIKA
Formulasi psikodinamika adalah suatu ringkasan dari pengaruh psikologis yang diajukan
pada atau menyebabkan gangguan pasien; pengaruhpengaruh dalam kehidupan pasien yang
berperan dalam penyakit sekarang; faktor lingkungan dan kepribadian yang relevan dalam
menentukan gejala pasien dan bagaimana pengaruh-pengaruh tersebut telah berinteraksi
dengan susunan genetika, temperamental, dan biologis pasien; tujuan primer dan sekunder.
Suatu garis besar tentang mekanisme pertahanan utama yang digunakan harus dituliskan.

ANJURAN-ANJURAN
Dalam menyusun rencana pengobatan, dokter harus mencatat apakah pasien membutuhkan
pengobatan psikiatrik pada saat itu dan, jika demikian, pada masalah dan gejala sasaran mana
pengobatan ditujukan, jenis pengobatan atau kombinasi pengobatan mana yang harus diterima
oleh pasien, dan lingkungan pengobatan mana yang tampaknya paling sesuai. Sebagai contoh,
pemeriksa menilai peranan medikasi, pengobatan rawat jalan atau rawat inap, frekuensi sesi,
kemungkinan lama. terapi, dan jenis psikoterapi (terapi individu, kelompok, atau keluarga).
Tujuan spesifik dari pengobatan dicatat. Jika dianjurkan perawatan di rumah sakit, dokter harus
menyebutkan alasan perawatan di rumah sakit tersebut, jenis perawatan yang diindikasikan,
dan mendesaknya kebutuhan pasien untuk dirawat, dan kemungkinan lama perawatan rawat
inap. Dokter harus memperkirakan lamanya pengobatan. Jika baik pasien maupun anggota
keluarga tidak mau menerima anjuran pengobatan dan dokter berpikir bahwa penolakan
tersebut dapat mempunyai akibat yang serius, pasien (atau orangtua atau penjaganya) harus
menandatangani suatu pernyataan bahwa anjuran pengobatan telah ditolak.