Anamnesis Psikiatri

No. Dokumen : /SOP/UKP-VII/

PKM-HG/II/2022
SOP No. Revisi : 00
Tgl Terbit : November 2022
Halaman : 1/2

UPT. PUSKESMAS
HUTAGODANG

1. Pengertian Anamnesis tahap awal dari suatu rangkaian pemeriksaan terhadap pasien baik
berupa wawancara medis pada pasien yang bersangkutan atau keluarga maupun
relasi terdekat. Anamnesis psikiatri dilakukan untuk memperoleh informasi
mengenai kondisi dan riwayat psikiatrik pasien melalui wawancara langsung
dengan pasien maupun dengan keluarga atau orang-orang yang mengenalnya dan
mengidentifikasi psikopatologis mulaid ari penampilan umum, emosi-afek, pikiran
ide dan motoric-perilaku.
2. Tujuan
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah dalam melakukan anamnesis psikiatri
3. Kebijakan SK Kepala UPT. Puskesmas Hutagodang No. /SKP/UKP-VII/PKM-HG/II/2022
tentang Kebijakan Pelayanan Klinis
4. Referensi Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
HK.01.07/MENKES/1186/2022 tentang Panduan Praktik Klinis Bagi Dokter di
Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama
5. Prosedur Alat dan Bahan:-

Teknik Pemeriksaan
Proses Wawancara
a. Sapa dan tanyakan nama pasien
b. Perkenalkan diri, jelaskan tujuan sesi, meminta persetujuan pasien bila
diperlukan
c. Tanyakan identitas pasien lainnya berupa alamat, umur, jenis kelamin,
status perkawinan, pendidikan, pekerjaan, bahasa, suku bangsa dan agama.
Perlu ditanyakan pula apakah pasien datang sendiri, dibawa oleh anggota
keluarga atau dikonsulkan oleh sejawat.
d. Membina rapport dan menunjukan perilaku empatik melalui
memertahankan kontak, menilai emosi pasien, dan mendengar aktif.
e. Tanyakan keluhan utama dan identifikasi masalah pasien dengan kalimat
terbuka. Ada pasien yang tidak merasakan ada masalah atau mengaku tidak
ada keluhan apapun, namun keluhan datang dari keluarga atau orang yang
mengenalnya karena khawatir tentang perilaku pasien.
f. Ada pula pasien yang tidak berbicara, sehingga perlu dicatat deskripsi
kondisi pasien saat wawancara.
g. Apabila pasien kooperatif, dengarkan dengan penuh perhatian apa yang
dikatakan pasien tanpa memotong atau mengarahkan jawaban pasien,
setelah itu baru diatur dan dilengkapi kronologi kejadian dengan
pertanyaan pertanyaan tertutup. Umumnya prognosis lebih baik pada
kelainan akut dan dramatis, berhubungan erat dengan kejadian nyata
daripada kelainan yang perlahan-lahan atau awalnya tidak diketahui, tidak
berkaitan dengan kejadian di lingkungannya.
h. Gali riwayat penyakit pasien sekarang dilengkapi dengan factor
presipitasi/pencetus; perkembangan gejala, termasuk gejala yang tidak
ada; perubahan perilaku yang terjadi dan dampaknya bagi kehidupan
pasien sekarang; keterkaitan gejala psikologis dengan gejala fisik; dan
latar belakang kepribadian.
i. Tanyakan kepada pasien mengenai kejadian yang pernah dialaminya dari
internal maupun eksternal dirinya, dan bagaimana reaksi terhadapnya
sehingga terdapat gambaran keseluruhan karakter kehidupan dan
kepribadian pasien serta benih psikopatologi pasien. Riwayat gangguan
 sebelumnya ini terdiri dari:
1. Riwayat psikiatrik: episode gejala sebelumnya, faktor
presipitasi, derajat disfungsi, terapi, lama gangguan, dan
kepatuhan terhadap terapi.
2. Riwayat gangguan medik: penyakit klinis, bedah, trauma,
neurologis, HIV, sifilis, dan psikosomatis.
3. Riwayat penggunaan zat: zat stimulan, alkohol, morfin, dst.
j. Tanyakan riwayat hidup pasien mulai dari pre dan perinatal hingga situasi
kehidupannya saat ini. Hal yang penting
diketahui dari setiap episode kehidupannya yaitu:
1. Prenatal dan perinatal: data yang penting antara lain adalah apakah
kehamilan direncanakan/diinginkan atau tidak, bagaimana proses
kehamilan, adakah cedera lahir, bagaimana kondisi ibu saat
melahirkan dan riwayat penggunaan obat
2. Masa kanak awal (0-3 tahun): bagaimana kualitas interaksi ibu dan
anak (termasuk toilet training), apakah ada masalah pertumbuhan dan
perkembangan anak, bagaimana sifat masa kanak, bagaimana pola
bermain anak dengan anak lain, pola makan dan gangguan tingkah
laku.
3. Masa pertengahan (3-7 tahun): identifikasi gender, hukuman, disiplin,
masuk sekolah, pertemanan, perasaan saat berpisah dengan ibu, pasif
atau aktif, perilaku sosial, intelektual dan seterusnya.
4. Masa kanak akhir dan remaja: siapa tokoh idola, penilaian kelompok
sosial dan dirinya sendiri, minat terhadap aktivitas sekolah dan luar
sekolah, hubungan dengan teman, guru dan orang tua, bagaimana
pengetahuan dan sikapnya terhadap seksualitas, dan seterusnya.
5. Masa dewasa: bagaimana riwayat pekerjaan (jenis pekerjaan, konflik
dan sikap dalam bekerja, dan seterusnya), riwayat perkawinan
(lamanya, konflik, masalah, dan seterusnya), agama (pendidikan,
sikap dan penilaiannya terhadap agama), riwayat militer (jika ada),
aktivitas sosial (hubungan dengan lingkungan dan sikap
menghadapinya), situasi kehidupan saat ini (kondisi keluarga,
tetangga, sumber keuangan, biaya perawatan, dan seterusnya),
riwayat hukum (pernah atau tidak melakukan pelanggaran hukum),
riwayat psikoseksual (pengetahuan dan sikap tentang seks), riwayat
keluarga (keturunan atau kejadian penyakit jiwa pada keluarga, dan
penyakit fisik serta sikap keluarga menghadapinya), dan terakhir
tanyakan pula mengenai mimpi, fantasi dan nilai- nilai.
k. Amati respon dan komunikasi pasien secara verbal maupun non-verbal
(mis: bahasa tubuh, ucapan, ekspresi wajah) dan sensitif terhadap
perubahan respon pasien.
l. Klarifikasi pernyataan pasien bila kurang jelas atau meminta penjelasan
lebih lanjut (mis: ”bisa jelaskan apa yang dimaksud dengan kepala terasa
melayang?”).
m. Lakukan rangkuman beberapa kali pada akhir satu bagian konsultasi
untuk memastikan bahwa pengertian dokter sama dengan pasien sebelum
pindah ke bagian berikutnya; meminta pasien mengoreksi bila ada
interpretasi yang kurang tepat, atau meminta pasien memberikan
penjelasan lebih lanjut.
n. Lakukan proses membaca, mencatat atau menggunakan komputer,
namun diyakinkan untuk tidak mengganggu jalannya sesi.
o. Lakukan pemeriksaan fisik dengan penjelaskan proses dan meminta izin.
Berikan perhatian khusus terhadap hal-hal sensitif yang dapat membuat
pasien merasa malu ataumenyakitkan pasien. Jelaskan alasan pertanyaan
atau pemeriksaan fisik yang mungkin dirasa tidak masuk akal.
p. Rangkum sesi secara singkat dan klarifikasi rencana
penatalaksanaan. Cek terakhir kali apakah pasien setuju dan merasa
nyaman dengan rencana yang telah disusun, tanyakan apakah masih ada
pertanyaan atau hal-hal lain yang masih perlu didiskusikan. (Mis: ”ada
pertanyaan lagi atau masih ada hal yang ingin didiskusikan?”).
q. Lakukan wawancara terhadap keluarga atau kerabat dekat untuk
melengkapi dan mengkonfirmasi masalah pasien, serta menginformasikan
peran keluarga atau kerabat tersebut dalam proses tata laksana pasien.
 Tanyakan Keluhan
Tambahan

6. Bagan Alir -

7. Hal-hal yang perlu

-
diperhatikan
8. Unit terkait 1. Ruang Poli Ispa
2. Ruang Poli Non Ispa
3. Ruang KIA/KB
4. Ruang Bersalin
5. Ruang Gawat Darurat
6. Ruang Rawat Inap
9. Dokumen terkait 1. Rekam Medis

10. Rekaman Historis No Yang diubah Isi perubahan Tanggal diberlakukan

Perubahan