MODULPERILAKU DAN JIWA

PANDUAN PENYUSUNAN STATUS PSIKIATRI

“KUNJUNGAN RUMAH SAKIT JIWA”

Dibuat Oleh:

Nama : Affiq Miftah Salsabil

Nim : 30101700005

Instruktur

..............................................................

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

2018

i
ii
 3

FORMAT STATUS PSIKIATRI

I. PEMERIKSAAN RIWAYAT PSIKIATRI

(ditulis menurut kata-kata pasien/orang lain)
Sumber data/Sumber Pemeriksaan : Sumber Primer, tanggal anamnesis
(film dilihat pada Minggu, 17 Mei 2020)
1. Sumber Primer (autoanamnesis) dengan pasien: melihat bayangan orang
lain (yang sebenarnya tidak ada)
(alloanamnesis) dengan: perawat, keluarga, dll: -
2. Sumber Sekunder (tidak boleh dari CM/RM, bisa dari: Ktp, KK, Ijasah,
dll): -

Data Yang di Periksa Meliputi sbb. :

A. Data Identitas Pasien

1. Nama : Prof. Dr. John Nash
2. Alamat : Amerika Serikat
3. Jenis Kelamin : L/P/W Usia : 31 thn
4. Agama : Non Muslim
5. Suku/Bangsa : Amerika Serikat
6. Pendidikan : S3
7. Pekerjaan : Matematikawan
8. Status Pernikahan:
Menikah/Tidak Menikah/Cerai/Duda/Janda
9. Tanggal Masuk : (tidak diketahui tanggalnya)
10. Tanggal Periksa: saat dibawa ke RSJ langsung diperiksa oleh psikiater (tidak
diketahui tanggalnya)
11. Cara Masuk : Di bawa oleh psikiater dengan paksaan
12. Bangsal/Ruangan: - (tidak diketahui)

B. Keluhan utama (alasan periksa/berobat, ditulis singkat, padat)

a. Menurut pasien
 4

Pasien dibawa ke Rumah Sakit karena psikiater merasa ada sesuatu hal
yang mengganjal pada John Nash (bertingkah laku aneh). Saat dilakukan
autoanamnesa, didapatkan John Nash melihat bayangan orang lain
(yang sebenarnya tidak ada). Yang dia lhat temannya, seseorang dari
rusia yang dirasa mengejarnya dan seorang anak kecil

b. Menurut keluarga/orang lain

Istrinya dan teman kerjanya merasa si John mulai aneh karena merasah gelisah
dan lebih murung (menyendiri), dan mereka tidak dapat melihat apa yang dilihat
oleh john

C.Riwayat Penyakit Sekarang (ditulis kronologis, dari mulai sakit sampai masuk rumah
sakit, meliputi: Onset, gejala-gejala lain, stressor, hendaya, riwayat pengobatan, durasi,
faktor memperberat/memperingan)

Kronologi : istrinya melihat keanehan dari john dimana dia sering berprilaku
aneh, mudah marah seperti tidak boleh menghidupkan lampu, sering menyendiri
dan berbicara sendiri, ditambah keterangan dari teman-temannya yaitu soal
bahwa john berperilaku aneh dan juga mengakatakan bahwa kerjaannya adalah
menentukan sandi untuk mata –mata dari rusia

Onset : (Belum ditanyakan)

Gejala-gejala lain : melihat bayangan orang lain (yang sebenarnya tidak ada),
merasa selalu diterror

Stressor : (Belum ditanyakan) Masalah pekerjaan  gugup karena bekerja

memindai surat kabar dan majalah untuk mencari kode rahasia yang terselip di
teks.

Hendaya : (Belum ditanyakan) gangguan kerja dan kualitas menurun

Riwayat pengobatan : (Belum ditanyakan) tidak ada

Fungsi Global : (Belum ditanyakan)

- Fungsi peran  kualitas peran sebagai suami dan ayah menurun

 5

- Fungsi sosial  hubungan sosial terganggu, lebih suka menyendiri

- Fungsi perawatan diri  penurunan makan
- Fungsi waktu luang  melamun, sibuk dengan dunianya sendiri

Durasi : (Belum ditanyakan), sering

Faktor yang memperberat : (Belum ditanyakan), stress akan memperberat

Faktor yang memperingan : (Belum ditanyakan), saat bersama dengan perempuan

yang dicintainya

D.Riwayat Penyakit Sebelumnya/Penyakit Dahulu

1. Riwayat Gangguan/Penyakit Psikiatri

Skizofrenia Paranoid
Keluhan pasien  melihat bayangan orang lain (yang sebenarnya tidak ada)
Pasien belum pernah masuk Rumah Sakit sebelumnya (saat ini dibawa ke Rumah
Sakit dan langsung dirawat inap tahun 1959)
Kapan : Saat masih muda
Kenapa : bertingkah laku aneh saat stress
Berapa kali: Sering
Tahun berapa: Tidak diketahui
Diberi obat apa : -
Pengobatan yang telah diberikan : -
Apa pasien patuh minum obat : -
Pernah sembuh : -

2. Riwayat Penyakit Medis Umum/Penyakit Fisik (Belum ditanyakan)

Tidak ada malaria, tifoid, kejang demam, maupun penyakit lain
Kapan : -
Tahun berapa : -
Apa dirawat di RS : -
Berapa lama : -
Riwayat trauma : -
 6

3. Riwayat Penggunaan Alkohol dan Zat Psikoaktif (Belu ditanyakan)

(tanyakan zat apa yang digunakan, sejak kapan, terakhir kapan, berapa banyak,
berapa sering, apakah ada permasalahan sosial, ekonomi, dan hukum)
NARKOBA
Riwayat penggunaan zat narkoba : Tidak ada
Jenis narkoba : -
Dapat dari siapa : -
Berapa lama : -
Siapa yang mengenalkan narkoba : -
Sejak kapan : -
Terakhir kapan : -
Berapa banyak : -
Berapa sering : -
Apa yang dirasakan dari narkoba : -
Apa sekarang masih menggunakan : -
Apakah ada permasalahan sosial, ekonomi, dan hukum : -

MEROKOK

Riwayat merokok : Terdapat riwayat merokok

Sejak kapan : Masih muda

Berapa batang sehari : Tidak diketahui

Belinya pake uang siapa : Tidak diketahui

Apakah sekarang masih merokok : Iya

Siapa yang mengenalkan merokok : Teman

ALKOHOL
Riwayat penggunaan alkohol : Terdapat riwayat minum alkohol
Berapa lama : Jarang
Sejak kapan : Masih muda
Siapa yang mengenalkan alkohol : Teman
Berapa banyak yang digunakan : 1-2 botol
 7

Seberapa sering : Tidak sering

Sampai mabuk : Tidak
Apa yang dirasakan dari alkohol : Lebih merasa senang dan rilex
Apa sekarang masih menggunakannya : Tidak diketahui

E.Riwayat Pribadi/Pramorbid/Sebelum Sakit (Belum ditanyakan)

1. Riwayat Masa Kehamilan dan Persalinan

Apa lahir normal : Tidak diketahui
Ditolong siapa : Tidak diketahui
Spontan : Tidak diketahui
Apa ibu selama hamil ada sakit : Tidak diketahui
Apa ibu menggunakan alkohol atau merokok saat hamil : Tidak diketahui
Apa bayi pernah kejang demam : Tidak diketahui

2. Riwayat Masa Anak Awal (Usia1-3 tahun), sesuai dengan usia pada umumnya
anak atau tidak, jelaskan:
Riwayat perkembangan pasien
usia berapa sudah bisa berjalan? Tidak diketahui
usia berapa sudah bisa berbicara? Tidak diketahui
Bagaimana toilet trainingnya? Tidak diketahui
Siapa yang merawat pasien? Tidak diketahui
Bagaimana hubungan/ interaksi orangtua dan anak? Tidak diketahui

Kepribadian anak
Pemalu? Tidak diketahui
Tidak bisa diam? Tidak diketahui
Hiperaktif? Tidak diketahui
Takut-takut? Tidak diketahui
Pemarah? Tidak diketahui
Bagaimana reaksi anak jika dimarahi atau dipuji? Tidak diketahui
Bermain dengan siapa? Tidak diketahui
 8

Bagaimana kebiasaan makan? Tidak diketahui

ASI? Tidak diketahui
Susu botol? Tidak diketahui

Masalah perilaku.
Mengisap ibu jari? Tidak diketahui
Mengompol? Tidak diketahui
Menggigit jari? Tidak diketahui
Temperamen? Tidak diketahui

3. Riwayat Masa AnakPertengahan (Usia3-11 tahun), sesuai atau tidak, jelaskan:

Sekolah anak ? Tidak diketahui
Persahabatan ? Tidak diketahui
hubungan dengan tetangga ? Tidak diketahui
altivitas social? Tidak diketahui
Bagaimana pelajarannya? Tidak diketahui
Apa pernah tidak naik kelas? Tidak diketahui
Apa mengompol? Tidak diketahui
Fobia? Tidak diketahui

4. Riwayat Masa Anak Akhir &Remaja (12-17 tahun), sesuai atau tidak, jelaskan
Hubungan dengan teman sebaya dan aktivitas kelompok ? Tidak diketahui
Riwayat sekolah : Tidak diketahui
hubungan dengan guru dan teman, pelajaran dan minat pelajaran : Tidak
diketahui
Hobi? Tidak diketahui
Olahraga? Tidak diketahui
Pernah pacaran? Tidak diketahui
Penggunaan waktu luang? Tidak diketahui
Hubungan dengan orang tua dan saudara kandung? Tidak diketahui

5. Riwayat Masa Dewasa (Belum ditanyakan)

a. Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir : Doktor (S3)
 9

Tahun lulus : 1950

b. Riwayat Pekerjaan
Jumlah dan lamanya pekerjaan : Tidak diketahui
Tahun berapa : Tidak diketahui
Apa ada masalah : Gugup dengan pekerjaan
Berapa gajinya : Tidak diketahui
Hubungan dengan lingkungan kerja : Sering menyendiri dan
dijauhi teman-temannya

c. Riwayat Pernikahan : Manikah dengan Alicia Nash memiliki anak 1

Berapa kali : 1 x
Apa bercerai : Tidak
Kenapa : -
Usia saat mulai menikah : Tidak diketahui
Apa suka sama suka : Ya
Dijodohkan : Tidak
KDRT : Tidak
Pekerjaan pasangan : Tidak diketahui
Sudah punya anak atau tidak : Punya anak 1 (saat John Nash
dirawat di RSJ)
Tempat tinggal : Tempat tinggal 1 rumah dengan istri
Hubungan dengan ipar : Tidak diketahui

d. Riwayat Agama
Agama orang tua : Tidak diketahui
Rajin beribadah : Tidak dijelaskan (Kurang rajin)
Aktivitas agama pasien : Tidak dijelaskan (Kurang dalam aktivitas
agama)

e. Aktivitas Sosial Kemasyarakatan

Kehidupan sosial pasien : Terganggu, suka melamun dan
menyendiri
Hubungan dengan tetangga : Tidak diketahui
Hubungan dengan saudara : Tidak diketahui
 10

Aktivitas sosial yang lain : Terganggu, suka melamun dan

menyendiri

f. Riwayat Organisasi dan Militer

Pernah terlibat dalam kemiliteran: Tidak diketahui
Tahun berapa : -

g. Riwayat Pelanggaran hukum

Pernah masuk penjara? Tidak diketahui
Berapa kali? -
Tahun berapa? -
Kenapa? -
Pernah mencuri dan pelanggaran lain? -

h. Riwayat Psikoseksual ( riwayat perkembangan, penyimpangan, dan

kekerasan seksual)
Apa pasien pernah berhubungan seksual : Ya
Dengan siapa : Istrinya (Alicia)
Kapan pertama kali : Setelah menikah
Hubungan luar nikah : -
Riwayat pelecehan seksual : -

i. Riwayat Fantasi/Mimpi/Harapan/Cita-2/Keinginan/nilai-nilai hidup

Menjadi mata-mata dari rusia, sehingga curiga selalu dikejar oleh
orang-orang
j. Situasi Hidupan Sekarang (hubungan dengan keluarga, orang lain,
dll)
Hubungan dengan keluarga maupun orang lain: tidak baik,
dikarenakan pasien sering gelisah dan menyendiri

6. Riwayat Keluarga (adakah keluarga yang sakit, bagaimana sakitnya,

kondisi sosial ekonomi keluarga, dukungan keluarga, dll: tidak di tanyakan
 11

II. PEMERIKSAAN STATUS MENTAL/FUNGSI JIWA

Tempat diperiksa/ tanggal: RSJ MacArthur, tanggal (tidak ditanyakan), diperiksa
dengan autoanamnesis dan observasi mendalam.
A. Despkripsi umum
1. Penampilan:(tampak sehat, sakit, sesuai usia, kebersihan dan kerapiha, dll)
Tampak sehat , kebersihan kurang dijaga, rabut berantakan atau tidak
disisir, kancing abju ada yang tidak dikancing, tas yang selalu dipeluk dan
tidak di resleting sehingga tampak kertas yang bertaburan di tas(tidak
tersusun rapi), muka tampak kusam

2. Perilaku dan aktivitas psikomotor (normoaktif, hipoaktif, hiperaktif, dll)

Normoaktif, terkadang malakukan gerakan garukan ke dahi, mata maupun
hidung,
3. Sikap terhadap pemeriksa : (kooperatif, tidak kooperatif, dll)
Tidak kooperatif dikarenakan dikira dr psikiater itu merupakan mata-mata
yg dari rusia yang akan mematainya
B. Pembicaraan
1. Kualitas : Koheren, terkadang terbata-bta, dan suka membetak saat
bicara sendiri (“ kamu tidak nyata”)
2. Kuantitas: cukup, terkadang jika halusinasi visualnya muncul, bisa
berbicara tidak nyata berulang kali,

C. Mood, Afek dan keserasian

1. Mood (emosi internal) : Gelisah, curiga, takut, cemas

2.Afek (ekspresi emosi) : tumpul

3.Keserasian : Serasi
D. Gangguan Persepsi
Halusinasi : halusinasi visual (melihat anak kecil, Charles / teman
khayalan sekamar, dan Packer (orang rusia)) ; auditorik (mendengar suara
bayinya padahal bayinya di rumah mertuanya
Ilusi : Ilusi visual (melihat angka/huruf yang tidak berhubungan
dengan Rusia, bahwa john merupakan mata-mata rusia, dimana pergelangan
 12

tangannya terdapat implan sandi rusia yang tidak boleh dibocorkan, dan
sebagi seorang tentara
Depersonalisasi: tidak suka keramaian dan suara bising
Derealisasi : membayangkan dia dimata-matai oleh orang lain
E. Pikiran / Proses Pikir
Bentuk Pikir : non realistik
Arus Pikir : koheren
Isi Pikir : Waham Kejar, halusinasi
F. Sensorium dan Kognisi (Pemeriksaan ini digunakan untuk membedakan
penyakit organik dan non-organik). Sensorium: kesadaran perhatian, Kognisi:
daya ingat, daya pikir, daya belajar
1. Taraf kesadaran:
Kuantitas : (tidak ditanyakan)
Kualitas : (tidak ditanyakan)
2. Orientasi

Waktu : (tidak ditanyakan)

Tempat : RSJ Mac Arthur, Univ Priceton
Orang : (tidak ditanyakan)
Situasional : (tidak ditanyakan)

3. Daya ingat

Jangka panjang : (tidak ditanyakan)

Jangka menengah : (tidak ditanyakan)
Jangka pendek/sesaat : (tidak ditanyakan)
Segera : (tidak ditanyakan)
4. Konsentrasi dan perhatian : (tidak ditanyakan)
5. Kemampuan visuospasial : (tidak ditanyakan)
6. Kemampuan berpikir konkrit dan abstrak : (tidak ditanyakan)
G. Pengendalian Impuls, (tidak ditanyakan)
H. Pertimbangan dan Tilikan
1. Pertimbangan (judgement): pertimbangan sosial
2. Tilikan (insight): tidak memiliki kemampuan menilai akan penyakitnya,
dan ada tidaknya dorongan untuk mencari pengobatan
 13

I. Reliabilitas: non reliabel,

III. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT

A. Pemeriksaan Tanda Vital

1.Keadaan umum : baik, rambut berantakan, tas tiadak dirapikan, baju tidka
dikancingkan, baju dimasukkan ke celana
2.Kesadaran : Kompos mentis
3. Tanda vital
- Tekanan darah : (tidak ditanyakan) mmHg
- Frekuensi pernafasan : (tidak ditanyakan) /menit
- Frekuensi nadi : .........x/menit (tidak ditanyakan)
- Suhu : (tidak ditanyakan) o
C
4. Status Gizi : (tidak ditanyakan)
B. Status Generalis
1. Kulit : (tidak ditanyakan)
2. Kepala : (tidak ditanyakan)
3. Rambut : (tidak ditanyakan)
4. Mata : (tidak ditanyakan)
5. THT : (tidak ditanyakan)
6. Gigi dan Mulut : (tidak ditanyakan)
7. Leher : (tidak ditanyakan)
8. Thorax/Dada : (tidak ditanyakan)
- Jantung : (tidak ditanyakan)
- Paru : (tidak ditanyakan)
9. Abdomen/Perut : (tidak ditanyakan)
- Hepar : (tidak ditanyakan)
- Lien : (tidak ditanyakan)
10. Punggung : (tidak ditanyakan)
11. Urogenital, anus : (tidak ditanyakan)
12. Ekstremitas : (tidak ditanyakan)
9. Abdomen/Perut
- Hepar : (tidak ditanyakan)
- Lien : (tidak ditanyakan)
10. Punggung : (tidak ditanyakan)
11. Urogenital , anus : (tidak ditanyakan)
12. Ekstremitas : (tidak ditanyakan)
 14

C. Status Neurologi
Glasgow Coma Scale (GCS) : (tidak ditanyakan)
Pupil : (tidak ditanyakan)
Refleks cahaya : (tidak ditanyakan)
Tanda Rangsang Meningeal (TRM): (tidak ditanyakan)
Pemeriksaan Motorik : (tidak ditanyakan)
Pemeriksaan Refleks : (tidak ditanyakan)
Refleks Fisiologis : (tidak ditanyakan)
Refleks Patologis : (tidak ditanyakan)
Pemeriksaan Sensorik : (tidak ditanyakan)
Sensibilitas : (tidak ditanyakan)
Pemeriksaan Saraf Otonom:
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Terkait Psikiatri (tidak ditanyakan)
- PANSS-EC : ........................
- MMSE : ............................
- dll, : ........................................

B. Terkait Medis Umum:

- EEG. :......
- EKG. : .................
- Darah Rutin : ..............
- dll. : ...................................
 15

V. FORMULASI DIAGNOSIS (ditulis menurut kata-2, persepsi pemeriksa)

Penemuan bermakna berupa ringkasan/intisari dari pemeriksaan riwayat psikiatri,
pemeriksaan status mental, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang 
untuk menegakkan diagnosis dan diferensial dagnosis.
A. Intisari/Ringkasan Pemeriksaan Riwayat Psikiatri
1. Data identitas dan keluhan utama
Nama : Prof. Dr. John Nash
Keluhan utama : gangguan delusi , ilusi, halusinasi, waham, paranoid
berlebih, gelisah (seperti dikejar kejar oleh agen Rusia, memiliki implant/chip
pada tangan kirinya, serta melihat tulisan menjadi kode kode yang harus
dipecahkan)

2. Riwayat penyakit sekarang

a. Onset : saat kuliah matematika dan setelah bekerja di
Pentagon
Stressor : pekerjaan dan pendidikan
- Jenis : beban pekerjaan
- Kualitas : (tidak ditanyakan)
Gejala : Halusinasi visual, illusi visual, mudah gelisah dan
marah, delusi
Hendaya & GAF : GAF 20-11
- Fungsi peran : terganggu
- Fungsi sosial : terganggu
- Fungsi perawatan diri : terganggu
- Fungsi waktu luang : terganggu (mengerjakan projek matematika, meneliti
kode kode pada majalah, koran, atau bacaan, melamun)
Durasi : >5 tahun

b. Onset :
Stressor :
- Jenis :
- Kualitas :
Gejala :
Hendaya & GAF :
- Fungsi peran :
- Fungsi sosial :
- Fungsi perawatan diri :
- Fungsi waktu luang :
Durasi :

3. Riwayat Penyakit Dahulu :

Skizofrenia Paranoid
 16

4. Riwayat Pramorbid :
a. . Riwayat Pendidikan
Ph.d Mathemathic dan mendapatkan nobel untuk penelitiannya
b. Riwayat Pekerjaan
Mengajar sebagai Prof. Mathemathic
c. Riwayat Pernikahan
Manikah dengan Alicia Nash memiliki anak 1
d. Riwayat Agama
Tidak ada keterangan
e. Aktivitas Sosial Kemasyarakatan
Cenderung kurang bergaul
f. Riwayat Organisasi dan Militer
Tidak ada keterangan
17
 18

- Riwayat keluarga
contoh pembuatan genogram :

Gambar 1. Genogram Silsilah Keluarga

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan : Pasien

: Meninggal : Tinggal serumah

 19

Genogram :

(tidak ditanyakan)

B. Intisari/Ringkasan Pemeriksaan Fungsi Jiwa/Status Mental

Penampilan tampak kacau, sesuai usia, gelisah
Perilaku dan aktivitas psikomotor normoaktif
Sikap terhadap pemeriksa kooperatif
Kualitas pembicaraan kohern dan kuantitas cukup
Mood mudah marah, gelisah, dan ketakutan
Afek tumpul
Keserasian serasi
Terdapat halusinasi visual dan auditorik (charles, william, marcee), ilusi
visual (melihat tulisan menjadi berhubungan dengan rusia/ menjadi kode yang
harus dipecahkan)
Arus pikir kohern dan terdapat waham kejar
Pasien tidak mampu mengendalikan agresifitas dan gelisah
Tilikan (insight): 1 (penyangkalan penyakit sama sekali)
 20

C. Intisari/Ringkasan Pemeriksaan Fisik/Medis Umum

Sehat

D. Intisari/Ringkasan Pemeriksaan penunjang

(tidak ditanyakan)

VI. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (contoh pengisian)

Aksis 1 : F20.0 Skizofrenia Paranoid
- DDX (2 DD) : Paranoia, keadaan paranoid involunsional, gangguan
waham menetap
Aksis 2 : F60.0 Gangguan kepribadian paranoid
Aksis 3 :-
Aksis 4 : Masalah pekerjaan
Aksis 5 : GAF 20-11

VII. PENATALAKSANAAN

Tulis terapi Somatik (Psikofarmakoterapi: generik, dosis, dan frekuensi

pemberian,Elektri Convulsif Therapy (ECT), atau terapi somatik lain, dan
terapiPsikososial(Suportif, Reedukatif, atau Rekonstruktif Yang anda ketahui)

Sulpiride Dogmatil Tab 200 mg 300-600 mg/hari

Forte
Clozapine Clozaril Tab 25, 100 mg 25-100 mg/hari
Sizoril
Olanzapine Zyprexa Tab 5, 10 mg 10-20 mg/hari
Quetiapine Seroquel Tab 25, 100, 200 mg 50-400 mg/hari
Zotepine Lodopin Tab 25, 50 mg 75-100 mg/hari
Risperidone Risperidone Tab 1, 2, 3 mg 2-6 mg/hari
Risperidal Tab 1, 2, 3 mg
Aripipazole Abilify Tab 10, 15 mg 10-15 mg/hari
VIII. PROGNOSIS

Dubia ad Bonam / Dubia ad Malam (Tulis faktor-faktor yang mendukung baik,

atau faktor-faktor yang memperburuk)
 21

Dubia ad Bonam, John tidak percaya bahwa Charles, William, dan Marcee nyata
namun masih melihat mereka

IX. LAMPIRAN-LAMPIRAN
A. Lampiran Wawancara Status Mental
B. Lampiran Pemeriksaan Penunjang
C. Lampiran perkembangan perjalanan penyakit / gangguan jiwa