STASE PSIKIATRI

STATUS PASIEN
Perkenalan
Menyapa pasien dan yang mengantar à ajak salaman kontak non
verbal
Tanya nama keduanya
Langsung lanjut tanya identitas ke yg terlihat bermasalah atau bisa
tanya yang mau diperiksa yang mana

I. IDENTITAS PASIEN

“saya boleh tanya tanya … dulu ?”

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Umur (Tempat/Tanggal Lahir) : menilai daya ingat jangka panjang
Alamat : orientasi tempat
Pekerjaan terakhir :
Pendidikan terakhir :
Agama :
Suku Bangsa :
Sataus Marital : Menikah/duda/janda/belum menikah

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama : “apakah ada yang mau disampaikan/ diceritakan?
Semua ceritanya pasti akan saya rahasiakan” à mukul

Auto Anamnesis (gali sesuai keluhan yang di sampaikan)

● “sejak kapan?
● “kenapa kok mukul”
● “tau ndak sekarang dimana ?” orientasi tempat
● “tadi kesini naik apa, berangkat jam berapa, berapa menit
dari rumah kesini bareng siapa” orientasi dan daya ingat
segera
● “Sebelum kesini maem apa” daya ingat segera
● “Kemarin ngapain aja” daya ingat jangka pendek
● “100-70 berapa” intelegensi
 ● “apakah kamu mendengar suara bisikan atau melihat sesuatu
yang tidak masuk akal seperti bayangan hitam”halusinasi
● “apakah pasien merasa memiliki kekuatan atau
bagaimana”waham
● “kira2 kenapa kok dibawa kesini” tilikan
● Makan minum mandi nya gimana ? kemauan

Hetero Anamnesis (didapat dari....................................................................)

“saya boleh bicara sama (yg mengantar) …. dulu ?” (tanya kepasien)

Rincian keluhan utama : gelisah sampai memukul orang

“apakah benar yang disampaikan pasien?”

“benar sejak… bulan yg lalu?”

“apakah pasiien mau makan, mandi, dll?”

Konfirmasi sesuai yg disampaikan pasien

Gejala lain yang menyertai keluhan utama

“biasanya dirumah sehari harinya bagaimana?”

Gejala prodromal

“tanda awalnya gimana”

Peristiwa terkait keluhan utama

Hedonisme, suka dandan, nyentrik

Riwayat penyakit dahulu:

“Pernah seperti ini ndak sebelumnya ?”

Riwayat pengobatan: “sebelumnya apakah sudah diobati?”

Riwayat sosial dan riwayat pekerjaan
● Faktor Kepribadian Premorbid : “Pasien termasuk yang sering
bersosialisasi dengan lingkungan atau bagaimana ?”
● Faktor Keturunan: “apakah keluarga ada yang mengalami
seperti ini?” jika ada faktor keturunan maka prognosis lebih
buruk.
● Faktor Organik :- “apakah sebelumnya pernah kecelakaan,
ada trauma, demam, kejang?”
 ● Faktor Pencetus : “sebelumnya pasien kenapa ?”

III. STATUS PSIKIATRIK

Kesan Umum : observasi (wanita perawakan…..cara
berpakaian menor nyentrik, kemungkinan tampak ceria,
dan tampak lebih aktif)
Kontak : observasi (verbal : baik, non verbal: apakah
saat wawancara menatap pemeriksa atau tidak, mau salam
an tidak ?)
Kesadaran : observasi
Orientasi : anamnesis
Daya Ingat : anamnesis baik
Persepsi : anamnesis halusinasi biasanya audiotorik
Proses Berpikir : anamnesis waham
Afek/emosi : observasi bisa meluas
Kemauan : anamnesis
Psikomotor : observasi meningkat
Tilikan : anamnesis dan observasi

IV. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

Axis I :
Axis II :
Axis III :
Axis IV :
Axis V :
Gangguan Somatoform
-Keluhan fisik berulang disertai dengan permintaan pemeriksaan medis
(hasil pemeriksaan negatif / sehat )
Gangguan somatisasi
- Banyak keluhan fisik yang beraneka macam
- Berlangsung sedikitnya 2 tahun
 - Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari beberapa dokter
bahwa tidak ada kelainan fisik yang menjelaskan
keluhan-keluhannya
- Disabilitas dalam masyarakat, keluarga, dan berkaitan dgn sifat
keluhan-keluhan dan dampak dari perilakunya
Gangguan Somatoforom Tak Terinci
- Keluhan Fisik bersifat multiple, bervariasi dan menetap, akan tetapi
gambaran klinis yang khas dan lengkap dari gangguan somatisasi
tidak terpenuhi
- Kemungkinan ada ataupun tidak faktor penyebab psikologis belum
jelas, akan tetapi tidak boleh ada penyebab fisik dari
keluhan-keluhannya.
Gangguan Hipokondrik
- Keyakinan adanya satu penyakit fisik yang serius yang melandasi
keluhan keluhannya
- Meminta pemeriksaan penunjang
- Tidak mau menerima nasehat atau penjelasan dari dokter

PTSD
- 6 bulan setelah kejadian traumatik berat
- Penderita mengalami bayang-bayang atau mimpi dari kejadian
trauma secara berulang ulang (flashback)
- Trauma berat pada kejadian yang mengancam jiwa
➢ Kecelakaan
➢ Perang
➢ Perundungan
➢ Pelecehan seksual
➢ Kekerasan fisik
➢ Bencana alam
➢ Pernah menderita penyakit yang bisa mengancam nyawa,
contohnya seperti serangan jantung

Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi

- Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana
masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup
berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri.
- Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik, harus ditemukan
walaupun hasus tidak terus menerus, disamping rasa cemas atau
kekhawatiran berlebihan.
- Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan,
maka harus dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya
atau gangguan anxietas fobik.
- Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat
untuk menegakkan diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus
dikemukakan, dan diagnosis gangguan campuran tidak dapat
digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat dikemukakan satu
diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.
- Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan
yang jelas maka harus digunakan kategori F.43.2 (gangguan
penyesuaian)