URUTAN WAWANCARA PSIKIATRI

( Minicex, Laporan Kasus, Ujian )

WAWANCARA PASIEN:

1. Greating:
 Selamat pagi, terimakasih sudah datang
 Saya Dokter (……….) yang bertugas di poli Jiwa RSUP. Sanglah
 Bersama Saya Juga ada :
 Dokter (1….2…3….)
2. Identitas Pasien:
Sebelum kita memulai wawancara/ percakapan ini, boleh kita berkenalan dulu,
 Boleh saya tau nama ibu/bapak/mba (baiknya saya panggil siapa….) nama panjangnya siapa?
Panggilanya siapa? Bersama siapa? (kalo ada Hetero) siapanya mba/bapak/ibu? (kejar
Orientasi kalo perlu)
 Umurnya berapa?
 Agamanya apa?
 Suku, Orang dari Mana?
 Status Pernikahan? Menikah atau cerai… kalo cerai… karena apa?
 Pekerjaanya apa? Masih bekerja atau tidak bekerja? Kalo tidak bekerja karena apa?
 Alamat : Tinggal Dimana? Bersama Siapa? Kalo sendiri…karena apa? Kalo sudah menikah
masih tinggal sama orang tua, karena apa?
3. Inform Konsent:
Baiklah, kedepannya kita akan wawancara/ memulai percakapan sekitar kurang lebih 15 – 20
menit, untuk mencari solusi atas keluhan/ masalah yang terjadi. (Kontrak Waktu), dan
wawancara/ percakapan ini bersifat rahasia kedokteran, saya pastikan tidak akan disebarkan,
diceritakan keluar, apakah mba/bapak/ibu bersedia?......
Baiklah kalo sudah bersedia, kita bisa memulai, dan apabila ada hal hal yang sekiranya penting,
ijinkan saya untuk mencatat, apakah boleh?..... sudah siap?...
4. KELUHAN UTAMA:
 Boleh saya mulai bertanya?....
 Apa Keluhan yang Mendasari, keluhan Utama, sehingga mba/bapak/ibu…dibawah ke rumah
sakit, atau mengapa datang untuk berobat?
 Kalo pasien menyangkal sakit (TILIKAN 1 / DENAIL)… pertanyaanya: mengapa keluarga atau
orang orang membawa ke rumah sakit? Adakah yang membuat orang/keluarga membawa
ke rumah sakit?
 Kalo pasien Kontrol, mengapa datang berobat? Adakah keluhan yang masih dirasakan
sekarang? Kapan berobat terakhir, kapan dirawat? Sehingga harus kontrol.

Keluhan Utama harus mencakup 5W1H :

 1. Apa keluhannya?
2. Bagaimana keluhannya? (kayak gimana?)
3. Mulainya kapan?
4. Kejadiannya dimana?
5. Saat kapan terjadinya? Terus terusan, atau sekali duakali?
6. Apa saja yang sudah dilakukan untuk mengatasinya? Berobat kemana saja?

5. KELUHAN TAMBAHAN:
 Dorongan Instingtual:
1. Insomnia : adakah susah tidur? Bagaimana dengan tidurnya? (Type apa, sudah berapa
lama? Tidur jam berapa bangun jam berapa?
2. Hipobulia: Makannya bagaimana, bagaimana merawat diri, sering keluyuran tanpa
sebab?
3. Raptus: kemarahan tanpa sebab, kalo ada sebab karena apa?
4. Haedonia dan Libido ( terutama pada pasien afektif, malas beraktifitas, hilang tenaga,
semangat, napsu seksual, perilaku beresiko?)
 memenuhi status psikiatri :
5. Bagaimana perasaanya saat ini, sejak kapan?, selama ini yang dirasakan bagaimana?
Sejak kapan? Terus terusan berlangsungnya? Ada sedih/ gembira di masa lampau, (kalo
ada, kejar symptom manic, atau symptom depresi)
6. Apakah yang dipikirkan sekarang? (memperkuat isi pikir pasien)
7. Apakah ada melihat Bayangan atau mendengar suara suara yang orang lain tidak lihat
atau tidak dengar? (kalo bisa semua panca indera ditanyakan)
6. RIWAYAT:
 Riwayat kehidupan: dari lahir, bayi, remaja, sekolah, kerja.
 Riwayat Penyakit:
1. Organik / Fisik/ Neurologis (Kejang, Hipertensi, Diabetes)
2. Psikiatrik (apakah baru pertama kali, atau sudah berulang, memberat saat kapan)
 Riwayat Pengobatan:
1. Organik / Fisik/ Neurologis (Kejang, Hipertensi, Diabetes)
2. Psikiatrik ( berobat dimana, sama siapa aja, obatnya apa aja?)
 Riwayat Keluarga :
3. ada yang seperti pasien
4. ada yang sakit gangguan jiwa?
7. Melakukan pemeriksaan Fisik dengan Cek TENSI dan Nadi (TTV)
8. Ciri Kepribadian dan Mekanisme pembelaan Ego:
9. Resume kepada Pasien, dan rencana pengobatan: (dengan bahasa yang dimengerti oleh pasien)
 Dari wawancara dan pemeriksaan yang telah saya lakukan, saya berkesimpulan, bahwa
bapak/ ibu/ mba.. mengalami ketidak seimbangan pada zat zat didalam otak bapak,
yang mengakibatkan gangguan pada cara berpikir ( sambil memberitahukan gejala,
keluhan utama dan tambahan pasien)
  Saya merencanakan pengobatan berupa obat minum yang akan diminum selama 2
minggu kedepan, dan selanjutnya kontrol ke poli jiwa, apakah bapak/ibu/ mba..
bersedia?
 Apabila dalam pengobatan, terasa gejalanya muncul lagi, atau tidak bisa tidur, bisa
menghubungi kami kembali.
 Apakah bapak/ibu/mba mengerti..? ataukah ada yang mau ditanyakan terkait
pemeriksaan ini…?

10. Disini ada dokter spesialis, apakah boleh ikut bertanya?

………….. “Semoga Sukses”………..

 RESUME HASIL WAWANCARA KE PENGUJI

1. IDENTITAS PASIEN ( Sembilan Item):

 Inisial
 Jenis kelamin
 umur
 Suku
 Agama
 Pendidikan
 Status perkawinan
 Pekerjaan
 Alamat
2. HASIL ANAMNESA: (dari hasil anamnesa saya temukan…..)
 Keluhan Utama
 Keluhan Tambahan
 Ringkasan : berobat kapan, dibawah oleh siapa? Karena apa? Orientasinya bagaimana?
Mengatakan perasaannya, bagaimana perasaaan sebelumnya? apa yang dipikirkan
sekarang? Mengatakan tentang waham/ide/preokupasi kalo ada?mengatakan tentang
bayangan atau suara suara seperti apa? Dorongan instingtualnya ( jelaskan tentang
insomnia, hipobulia, raptus, haedonia, libido) symptom manic,depresi dll..
 CK dan MPE (jelaskan…)
3. RIWAYAT:
 Riwayat Kehidupan
 Riwayat penyakit dan Pengobatan ( psikiatrik, organic, fisik, neuro)
 Riwayat Keluarga
 Riwayat NAPZA
4. RINGKASAN STATUS PSIKIATRI:
 Kesan Umum
 Kesadaran
 Mood / afek/ kesesuaian
 Proses Pikir : bentuk/ arus/ isi
 Presepsi : Halusinasi/ ilusi/ depersonalisasi
 Dorongan Instingtual : Insomnia, Hipobulia, Raptus
 Psikomotor: tenang/ meningkat
 FORMULASI DIAGNOSTIK

KESIMPULAN :

1. Pada pemeriksaan saya temukan adanya Hendaya dan disabilitas yang bermakna dalam fungsi
dan Kehidupan sehari hari… sehingga saya tegakkan sebagai GANGGUAN JIWA
2. GMO : pada pemeriksaan terhadap pasien, dan juga riwayat terhadap fisik, neurologis, tidak
saya temukan gangguan/penyakit fisik dan neurologis yang bermakna, sehingga GANGGUAN
MENTAL ORGANIK dapat saya singkirkan.
3. GMP : pada pemeriksaan terhadap pasien, dan juga riwayat terhadap penggunaan NAPZA tidak
saya temukan gangguan mental yang diakibatkan oleh NAPZA sehingga GANGGUAN MENTAL
DAN PERILAKU dapat saya singkirkan
4. Dari yang saya dapatkan dari anamnesa dan status psikiatri dapat saya membuat Diagnosis
Banding: DIFERENSIAL DIAGNOSIS :
1……………………………………………………………..
2………………………………………………………………
3…………………………………………………..………….
5. Pada PSIKODINAMIKA:
Adanya:
 Biologi (ada/tidak) :
1. Hormonal
2. Genetik
 Psikologi :
1. Pola Asuh (Fiksasi Fase apa? Siklus kehidupan)
2. CK dan MPE
 Sosial : stressor social, rumahtangga, pekerjaan, dll…
 Spiritual : Agama dan Budaya
6. Dari Semua tadi saya bisa membuatkan..
Diagnosis Multiaxial:
AXIS I…………………………………………
AXIS II………………………………………..
AXIS III……………………………………….
AXIS IV……………………………………….
AXIS V (GAF saat ini……………………. GAF terbaik satu tahun terakhir…………………………………………...)
7. Rencana pengobatan dan terapi
 Farmakoterapi : ( apa yang mau diberikan, alasannya apa?)
 Non Farmakoterapi , mis: psikoedukasi Bagaimana caranya? psikoterapi suportif (apa
yang dipilih, bagaimana caranya?
8. Prognosis:
 Ad Vitam
 Ad Functionam
 Ad Sanationam