SUBMODUL II.

3
PSIKOFARMAKOTERAPI SKIZOFRENIA

Hampir setiap pasien dengan skizofrenia akan mendapatkan manfaat dari terapi
farmakologi. Obat antipsikotik andalan terapi farmakologis yang efektif untuk
mengurangi dampak dari gejala psikotik seperti halusinasi, delusi, dan kecurigaan.
Pada banyak pasien, gejala-gejala ini dapat dihilangkan. Setelah gejala-gejala ini
diminimalkan, obat dapat mengurangi kemungkinan bahwa gejala akan kambuh.

Sejak edisi sebelumnya dari teks ini, merupakan akumulasi dari pengetahuan baru
tentang efektivitas dan tolerabilitas pengobatan farmakologis untuk skizofrenia
memiliki efek besar pada praktek klinis. Studi yang dilakukan sejak edisi sebelum
teks ini telah mengkonfirmasi bahwa antipsikotik sangat efektif untuk
mengendalikan gejala psikotik pada skizofrenia. Namun, mengendalikan gejala ini
sering tidak cukup untuk meningkatkan fungsi masyarakat dan kualitas hidup
pasien skizofrenia. Ada juga peningkatan kesadaran masalah kesehatan yang serius
pasien dengan skizofrenia dan kemungkinan peran beberapa antipsikotik
memperburuk masalah ini. Observasi ini telah menyebabkan prinsip-prinsip
pengobatan skizofrenia yang menekankan diperlukan, tetapi tidak selalu cukup,
peran terapi obat dalam membantu pasien mencapai tujuan pribadi mereka.

Sejarah

Terapi somatik pada skizofrenia dapat dibagi menjadi dua era, dengan
ditemukannya chlorpromazine (Thorazine) yang pertama tentu obat antipsikotik
efektif sebagai garis pemisah. Sebelum pengenalan antipsikotik di awal 1950-an,
beberapa perawatan telah diberikan kepada individu dengan penyakit psikotik,
dengan hasil yang sulit untuk ditafsirkan karena metode penelitian yang cermat
dalam psikiatri belum dikembangkan. Selama akhir abad 19 dan awal abad ke-20
skizofrenia dipandang sebagai penyakit yang berhubungan dengan deteriorasi yang

1
tak terelakkan menjadi demensia. Akibatnya, pasien sering dirawat di rumah sakit
untuk jangka waktu yang lama. Perawatan somatik yang digunakan untuk
membantu mengontrol gejala yang paling parah dari gangguan dan untuk membuat
rumah sakit yang lebih aman bagi pasien dan staf. Obat sedatif seperti bromida dan
barbiturat digunakan untuk mengontrol agitasi, dan perawatan fisik seperti
hidroterapi dan paket lembar basah juga digunakan untuk efek menenangkan
mereka. Pada awal 1920-an terapi tidur dengan barbiturat diperkenalkan. Perawatan
ini didasarkan pada pengamatan bahwa pasien cenderung membaik setelah
overdosis barbiturat. Metode ini melibatkan mempertahankan pasien dalam
keadaan yang sangat sedasi selama berhari-hari di mana mereka akan terbangun
hanya untuk kegiatan yang diperlukan seperti makan dan kebersihan pribadi.

Terapi koma insulin diperkenalkan pada 1930-an . Pasien diberikan insulin dengan
dosis meningkat secara bertahap sampai terjadi koma . Setelah satu jam pemantauan
, glukosa diberikan untuk mengakhiri koma . Pasien umumnya diberikan sebanyak
20 koma . Koma Insulin secara luas digunakan dalam pengobatan psikosis,
menunjukkan bahwa mungkin telah agak efektif . Sayangnya , ini tidak pernah
diteliti dengan memadai, dan masih belum jelas apakah pengobatan itu efektif . Ini
ditinggalkan ketika antipsikotik diperkenalkan .

Lobotomi prefrontal diusulkan sebagai pengobatan untuk penyakit mental yang

serius oleh Moniz pada tahun 1935. Dukungan untuk perawatan ini berasal dari
studi hewan yang diextirpati lobus frontalnya pada monyet mengakibatkan hewan
yang muncul kurang mudah frustrasi. Lobotomi frontal adalah umum sebelum
pengenalan antipsikotik yang efektif, meskipun ada kekurangan yang luar biasa dari
studi terkontrol yang membandingkan psychosurgery untuk perawatan lainnya.
Meskipun laporan menunjukkan bahwa lobotomi mungkin efektif dalam
mengurangi gejala psikotik parah, mereka juga mengakibatkan mengalami
kerusakan di daerah lain. Pasien setelah lobotomi sering menunjukkan kerusakan
kepribadian dengan perilaku impulsif dan psikopat , serta gangguan dalam
pembentukan konsep dan kemampuan untuk merencanakan. Psychosurgery

2
ditinggalkan sebagai pengobatan untuk skizofrenia setelah pengenalan obat
antipsikotik yang efektif .

Terapi kejang dikembangkan setelah diamati bahwa beberapa pasien membaik

setelah kejang. Obat-obatan seperti kamper dan pentylenetetrazol (metrazol) yang
digunakan pada awalnya untuk menginduksi kejang, tetapi ditinggalkan setelah
Cerletti dan Bini mengusulkan penggunaan kejang diinduksi dengan listrik. Pada
hari-hari awal terapi electroconvulsive (ECT) diberikan tanpa anestesi atau
relaksan otot. Kurangnya anestesi terinspirasi ketakutan pada banyak pasien, dan
kurangnya relaksan otot menyebabkan cedera dari kontraksi otot yang kuat. ECT
tetap memiliki peran dalam beberapa jenis skizofrenia dan dibahas pada bagian
selanjutnya.

Obat antipsikotik yang efektif pertama mungkin berasal dari ekstrak tanaman
rauwolfia. Publikasi dari tahun 1930-an dan 1940-an menunjukkan bahwa agen ini
yang efektif untuk kedua hipertensi dan psikosis . Reserpin , yang paling ampuh
dari alkaloid rauwolfia, diperkenalkan pada awal 1950-an dan secara luas
diresepkan di Amerika Serikat dan di tempat lain untuk skizofrenia dan penyakit
psikotik lainnya. Studi membandingkan reserpin untuk antagonis reseptor dopamin
menyarankan bahwa keberhasilan mereka adalah serupa. Namun, efek samping
reserpin , khususnya depresi, menyebabkan sebagian besar dokter untuk memilih
antagonis reseptor dopamin. Dengan demikian, reserpin jarang digunakan untuk
mengelola psikosis.

Penemuan chlorpromazine pada awal 1950-an mungkin kontribusi yang paling

penting untuk pengobatan penyakit jiwa. Laborit, seorang ahli bedah di Paris,
melihat bahwa pemberian chlorpromazine kepada pasien sebelum operasi
mengakibatkan keadaan yang tidak biasa di mana mereka tampaknya kurang cemas
mengenai prosedur. Pada tahun 1952 ia yakin Delay dan Deniker dan psikiater
lainnya untuk mengelola klorpromazin untuk pasien psikotik dan bersemangat.
Efek yang luar biasa. Klorpromazin efektif mengurangi halusinasi dan delusi serta
gelisah. Itu juga mencatat bahwa hal ini menyebabkan efek samping, termasuk
rigiditas, tremor, dan bradikinesia, yang muncul mirip dengan parkinsonisme.

3
Penggunaan chlorpromazine menyebar dengan cepat melalui rumah sakit jiwa di
Paris dan akhirnya ke seluruh dunia. Karena klorpromazin efektif dan relatif mudah
digunakan, dan obat-obatan antipsikotik lainnya yang ikut bertanggung jawab atas
pengurangan substansial dalam jumlah pasien di rumah sakit jiwa.

Thioridazine (Mellaril) dan fluphenazine (Prolixin Decanoate), serta kelas baru

obat seperti butyrophenones (misalnya, haloperidol [Haldol]) dan thioxanthenes
(misalnya, thiothixene [Navane]) dikembangkan setelah pengenalan klorpromazin.
Meskipun agen-agen baru berbeda dalam potensi mereka dan profil efek samping
mereka, semua adalah serupa pada efektivitas mereka. Clozapine (Clozaril),
antipsikotik yang efektif pertama tanpa efek samping ekstrapiramidal (EPS),
ditemukan pada tahun 1958 dan pertama kali dipelajari selama 1960-an. Namun,
pada tahun 1976 tercatat bahwa clozapine dikaitkan dengan risiko agranulositosis.
Properti ini mengakibatkan keterlambatan dalam pengenalan clozapine. Pada tahun
1990 clozapine akhirnya menjadi tersedia di Amerika Serikat, namun
penggunaannya terbatas pada pasien yang kurang respon terhadap obat lainnya.
Pengenalan risperidone (Risperdal) pada tahun 1994, olanzapine (Zyprexa) pada
tahun 1996, quetiapine (Seroquel) pada tahun 1997, ziprasidone (Geodon) pada
tahun 2001, aripiprazole (Abilify) pada tahun 2002, dan paliperidone (Invega) pada
tahun 2007 telah memberikan dokter alternatif baru untuk mengobati sejumlah
besar pasien dengan skizofrenia.

Fase Pengobatan Skizofrenia

Terapi farmakologis berbeda tergantung pada tahap penyakit pasien. Tahap akut
biasanya ditandai dengan gejala psikotik yang memerlukan perhatian klinis segera.
Gejala-gejala ini mungkin merupakan episode psikotik pertama atau, lebih umum,
kambuh pada individu yang telah mengalami beberapa episode sebelumnya.
Pengobatan selama fase ini berfokus pada mengurangi gejala psikotik paling parah.
Setelah fase akut, yang biasanya berlangsung dari 4 sampai 8 minggu, pasien
biasanya akan memasuki fase stabilisasi di mana gejala akut telah dikendalikan,

4
tetapi pasien tetap berisiko untuk kambuh jika pengobatan terganggu atau jika
pasien mengalami stres. Selama fase ini, perawatan berfokus pada konsolidasi
keuntungan

terapi, dengan perawatan yang sama seperti yang digunakan dalam tahap akut. Fase
ini bisa berlangsung selama 6 bulan setelah pemulihan dari gejala akut. Tahap
ketiga adalah stabilisasi atau fase pemeliharaan ketika penyakit ini baik dalam tahap
relatif remisi atau gejalanya stabil. Tujuan pada tahap ini adalah untuk mencegah
kekambuhan psikotik atau eksaserbasi dan untuk membantu pasien dalam
meningkatkan fungsi mereka.

Efektivitas Obat Antipsikotik

Sebuah bukti besar mendukung efektivitas antipsikotik untuk skizofrenia. Banyak

dari studi ini dilakukan pada 1960-an , ketika ada skeptisisme bahwa agen ini benar-
benar antipsikotik bukan obat penenang lebih efektif. Evaluasi studi ini dengan
Schizophrenia Patient Outcome Reaserch Team 1995 ( PORT ) menemukan bahwa
sekitar 70 persen dari pasien yang diobati dengan antipsikotik mencapai remisi
relatif atau perbaikan substansial . Sebaliknya, hanya sekitar 25 persen dari pasien
yang diobati dengan plasebo memiliki derajat respon yang sama. Kebanyakan
penelitian membandingkan satu atau lebih antipsikotik dengan plasebo atau agen
seperti fenobarbital yang berfungsi sebagai kontrol. Antipsikotik ditemukan lebih
efektif daripada plasebo atau obat penenang.

Pengobatan Pada Episode Akut

Indikasi untuk terapi farmakologis
Hampir semua pasien skizofrenia dengan gejala psikotik akut akan mendapat
manfaat dari obat antipsikotik. Selain menghilangkan gejala, ada beberapa bukti
yang menunjukkan bahwa penundaan dalam memulai terapi obat dapat mengubah
perjalanan skizofrenia. Bukti ini dirangkum dalam review oleh Richard J. Wyatt

5
yang menemukan bahwa keterlambatan dalam pengobatan, biasanya 6 bulan atau
lebih, dikaitkan dengan kebutuhan yang lebih besar untuk perawatan rumah sakit
dan perburukan hasil sosial dan pekerjaan. Beberapa studi-tapi tidak semua-
menunjukkan bahwa waktu yang lebih lama antara onset pertama psikosis dan
memulai pengobatan berhubungan dengan hasil yang lebih buruk. Banyak studi
yang ditinjau oleh Wyatt memiliki keterbatasan penting, seperti kurangnya
pengacakan dan membandingkan individu yang diobati selama dekade yang
berbeda. Namun, sebuah studi definitif pernah dilakukan untuk menentukan apakah
pengobatan mengurangi perburukan skizofrenia. Akibatnya, bijaksana bagi dokter
untuk mempertimbangkan kemungkinan bahwa psikosis yang tidak diobati dapat
mengakibatkan prognosis yang lebih buruk.

Data ini tidak berarti bahwa semua pasien perlu diobati segera. Ada situasi di mana
pengelolaan pasien dapat membaik jika pengobatan tertunda beberapa hari.
Penundaan singkat mungkin mengizinkan dokter untuk mengembangkan evaluasi
diagnostik lebih menyeluruh dan menyingkirkan penyebab perilaku abnormal
seperti penyalahgunaan zat, stres yang ekstrim, penyakit medis, dan penyakit
kejiwaan lainnya.

Penilaian

Bila mungkin, pasien harus mendapatkan pemeriksaan fisik, neurologis , status

mental, dan evaluasi laboratorium sebelum pengobatan dimulai. Tes darah untuk
hitung darah lengkap (DL), elektrolit, glukosa puasa, profil lipid, hati, ginjal, dan
fungsi tiroid harus dipesan. Evaluasi lain yang harus dipertimbangkan adalah tes
kehamilan pada wanita, serta human immunodeficiency virus ( HIV ) dan tes sifilis
jika relevan. Individu dengan skizofrenia berada pada risiko yang lebih tinggi untuk
penyakit kardiovaskular daripada populasi pada umumnya. Akibatnya,
elektrokardiogram ( EKG ) mungkin harus dilakukan pada awal pengobatan untuk
banyak pasien dengan faktor risiko jantung. gangguan pergerakan, khususnya yang

6
sudah ada tardive dyskinesia, harus dinilai karena ini dapat mempengaruhi
pemilihan antipsikotik .

Sejak antipsikotik merupakan obat yang relatif aman, pengobatan biasanya dapat
dimulai sebelum hasil tes laboratorium diketahui. Pengecualian adalah pengobatan
clozapine, yang hanya harus dimulai setelah pasien dikonfirmasi sebagai memiliki
CBC normal. Dalam kondisi, misalnya, dalam situasi yang berpotensi berbahaya
ketika pasien menolak bekerja sama dengan evaluasi, antipsikotik dapat diberikan
sebelum evaluasi medis.

Pemilihan Obat Antipsikotik

Meskipun beberapa telah mempertanyakan perbedaan, antipsikotik dapat

dikategorikan menjadi dua kelompok utama : Antipsikotik konvensional yang lebih
lama, yang juga telah disebut First Generation AntiPsycotics( FGAs ) atau
dopamine antaginis reseptor ( DA ), dan obat-obat baru, yang dikenal denga second
-generation antipsykotics ( SGAs ) atau serotonin dopamine antagonis ( SDA ).
FGAs yang lebih dikategorikan sebagai rendah, pertengahan, atau potensi tinggi,
dengan obat potensi tinggi memiliki lebih spesifisitas dan afinitas yang lebih besar
untuk reseptor D2 dan kecenderungan yang lebih besar untuk menyebabkan EPS.
Obat potensi yang lebih rendah cenderung menyebabkan EPS, namun cenderung
memiliki efek lebih pada reseptor neurotransmitter lain dan dengan demikian lebih
mungkin menyebabkan hipotensi postural, sedasi, dan efek antikolinergik.

Perbandingan Antipsikotik

Sejumlah penelitian telah meneliti efektivitas komparatif dan tolerabilitas berbagai

obat antipsikotik. Secara umum, semua antipsikotik yang tersedia tampak sama
efektif, namun dengan perbedaan substansial dalam efek samping. Pengecualian
untuk ini adalah clozapine, yang telah secara konsisten terbukti lebih efektif

7
daripada obat lain untuk individu yang memiliki gejala yang persisten meskipun
dengan pengobatan yang memadai dengan antipsikotik lainnya.

Para pembuat dan penjual dari antipsikotik telah mensponsori banyak studi
banding, tetapi penelitian telah menunjukkan bahwa obat sponsor hampir selalu
ditemukan lebih unggul. Meta - analisis yang independen telah menemukan
beberapa perbedaan efektivitas antar obat. Pengecualian adalah bahwa olanzapine
dan risperidone telah

ditunjukkan dalam beberapa meta - analisis untuk menghasilkan tingkat yang lebih
besar dari respon gejala dari antipsikotik selain clozapine .

Karena persepsi bias dalam studi yang disponsori industri, lembaga yang disponsori
pemerintah di Inggris dan studi AS yang disponsori dimaksudkan untuk
menghasilkan temuan penelitian independen mengenai efek jangka panjang dari
obat antipsikotik. Studi-studi ini, para Clinical Antipsikotik Trial of Intervention
Effectiveness (CATIE) skizofrenia trial di Amerika Serikat dan Cost utility of the
Lates Antipsychotic Drug in Schizophrenia(Cutlass) di Inggris, menemukan bahwa
clozapine tampak menguntungkan bagi individu dengan gejala refrakter tapi tidak
ada keuntungan jelas penting dalam efektivitas untuk obat lain untuk sebagian besar
pasien. Kedua studi menemukan bahwa orang cenderung untuk terus menggunakan
olanzapine lebih lama dari obat antipsikotik lainnya, tetapi studi tidak menemukan
penurunan lebih besar dalam gejala atau perbaikan dalam kualitas hidup bagi
olanzapine. Baik CATIE maupun Cutlass menemukan keuntungan substansial
dalam tolerabilitas keseluruhan atau penerimaan untuk SGAs lebih dari FGAs.
Penelitian CATIE menemukan bahwa beberapa antipsikotik, clozapine khususnya,
olanzapine, dan quetiapine, dikaitkan dengan penambahan berat badan dan kelainan
lipid serum yang merupakan faktor risiko untuk penyakit kardiovaskular.

Rute Pemberian

Keputusan tentang rute pemberian biasanya langsung. Dalam kebanyakan kondisi

seyogyanya pasien diberikan antipsikotik secara oral. obat intramuskular short-

8
acting berguna ketika pasien menolak dosis oral dan ketika onset yang cepat sangat
dibutuhkan. Pemberian antipsikotik secara intramuskular mencapai puncak dalam
waktu sekitar 30 menit dengan efek klinis yang muncul dalam waktu 15 sampai 30
menit. Kebanyakan oral antipsikotik menghasilkan tingkat plasma puncak dalam
satu sampai empat jam setelah pemberian.

Injeksi Long Acting Antipsikotik

Obat antipsikotik juga dapat diberikan sebagai injeksi long-acting. Obat ini berbeda
dari senyawa short-acting dalam bahwa mereka dilepaskan perlahan selama
beberapa minggu dan baru ada hasilnya dalam beberapa hari atau minggu untuk
mencapai konsentrasi serum terapi dan minggu ke bulan untuk mencapai steady
state. Akibatnya obat membantu untuk kelanjutan dan pengobatan pemeliharaan,
tetapi tidak untuk pengobatan akut yang cepat. Beberapa suplemen oral diperlukan
saat kadar plasma optimum sedang dicapai. Fluphenazine dan haloperidol telah
dirumuskan sebagai bentuk ester antara kelompok alkohol dan asam lemak rantai
panjang. Setelah injeksi obat secara perlahan dilepaskan dari tempat suntikan
dengan hidrolisis enzimatik dari ester dan difusi obat bebas. Sebuah bentuk injeksi
long-acting dari risperidone telah dikembangkan menggunakan formulasi
microsphere yang risperidone tertanam dalam matriks glikolat kopolimer asam-
laktat dan tersuspensi dalam larutan cair. hidrolisis bertahap dari kopolimer
mengarah untuk melepaskan dari obat aktif selama beberapa minggu. bentuk long-
acting dari SGAs lainnya sedang dalam pengembangan.

Memulai Antipsikotik

Sebelum memulai antipsikotik, dokter harus menjelaskan kepada pasien obat yang
sedang diresepkan, gejala target, dan efek samping yang mungkin terjadi, terutama
mereka yang umum dan menyenangkan ketika obat pertama dimulai ( misalnya,
sedasi dan akatisia ). Pasien yang parah terganggu mungkin tidak dapat
berpartisipasi secara berarti dalam diskusi ini. Namun, sebagian besar akan

9
mendapatkan keuntungan dari informasi tentang tujuan pengobatan dan risiko
penting yang terkait dengan obat antipsikotik. Karena pasien dengan skizofrenia
mungkin curiga, itu sangat penting untuk menekankan bahwa pasien dapat
berpartisipasi sebagai kolaborator dalam menafsirkan efek obat. Sejak individu
psikotik mungkin tergantung pada bantuan dan dukungan dari keluarga mereka,
sering membantu untuk melibatkan satu atau lebih anggota keluarga dalam
pengambilan keputusan tentang pengobatan .

Dalam beberapa pengaturan dan lokasi itu perlu bagi pasien untuk memberitahukan
secara tertulis atau persetujuan lisan sebelum menerima obat antipsikotik. Ini bisa
menjadi dilema bagi pasien yang secara konseptual tidak teratur dan merasa sulit
untuk memahami risiko dan manfaat dari terapi obat. Dalam keadaan ini, dokter
harus menyesuaikan kompleksitas diskusi untuk tingkat kemampuan berpikir
pasien. Dengan demikian, mungkin tepat untuk memberikan jumlah terbatas
informasi yang berfokus pada efek samping akut yang paling umum dari obat ketika
pasien tergangguan yang paling serius. Sebagai meningkatkan pasien, dokter
mungkin kemudian menguraikan biaya dan manfaat dari obat-obatan . Misalnya ,
diskusi rinci tentang tardive dyskinesia atau samping berat efek yang berkaitan
dengan pengobatan kronis dapat ditangguhkan sampai pasien telah membaik dan
pemeliharaan jangka panjang sedang dipertimbangkan .

Hal ini juga penting bagi psikiater untuk mengevaluasi apakah pasien
tergangguakut dapat berpartisipasi secara berarti dalam keputusan tentang
pengobatan mereka. Dokter harus mengetahui tentang hukum lokal dari negara
yang mempengaruhi hak pasien untuk menolak atau menerima terapi obat. Situasi
yang paling sulit adalah ketika seorang pasien yang sangat membutuhkan obat-
obatan menolak itu . Dalam beberapa kondisi, anggota keluarga yang telah dididik
tentang skizofrenia dapat membantu dalam meyakinkan pasien untuk menerima
pengobatan. Setiap wilayah memiliki ketentuan untuk mengobati pasien kehendak

10
mereka dalam kondisi darurat. Beberapa mengizinkan pengobatan paksa ketika
kondisi tertentu terpenuhi. Sebagai pasien meningkatkan, mayoritas akhirnya akan
menerima kebutuhan mereka sendiri untuk pengobatan. Banyak daerah kini
memiliki undang-undang yang memungkinkan untuk pengobatan rawat jalan wajib,
terutama untuk pasien yang memiliki riwayat perilaku kekerasan atau agresif.

Pemilihan Dosis

Menemukan dosis terbaik untuk antipsikotik adalah sulit dan penting. Kesulitan ada
karena dokter tidak dapat titrasi dosis terhadap efek klinis karena keterlambatan
antara intervensi klinis dan respon klinis pasien. Dalam beberapa individu ada
penundaan hari atau bahkan berminggu-minggu antara waktu ketika obat dimulai
dan ketika pasien akhirnya merespon. Gagasan respon tertunda awalnya didukung
oleh temuan menunjukkan bahwa respon neurokimia untuk antipsikotik adalah
kompleks dan termasuk blokade awal reseptor dopamin sentral diikuti oleh
penurunan tertunda omset dopamin. Namun, penelitian terbaru dan meta-analisis
telah menemukan bahwa 4 sampai 6 minggu pengobatan pengurangan terbesar
dalam gejala terjadi dalam minggu pertama. Ini juga telah menemukan bahwa
sedikit atau tidak ada respon selama minggu pertama atau kedua (dengan asumsi
diagnosis valid dan kepatuhan yang tepat) adalah prediktor kuat dari kurangnya
respon berikutnya.

Rentang dosis yang dianjurkan untuk FGAs adalah di kisaran 300 sampai 1.000 mg
per hari dari klorpromazin atau setara dengan antipsikotik lainnya. Sejumlah studi
perbandingan dosis telah gagal untuk mendukung penggunaan rutin dosis yang
lebih tinggi. Artinya, ketika kelompok pasien yang ditugaskan untuk dosis yang
lebih tinggi seperti lebih dari 2.000 mg klorpromazin atau 40 mg haloperidol, laju
peningkatan dan jumlah peningkatan tidak lebih besar daripada mereka yang
ditugaskan untuk dosis yang lebih moderat. Meskipun dosis tinggi dari FGA dapat
dikaitkan dengan EPS, beberapa pasien dapat mentolerir antipsikotik pada dosis

11
yang sangat tinggi. Hal ini terutama berlaku untuk obat nonsedasi, potensi tinggi.
Pengamatan ini telah menyebabkan dokter untuk menaikkan dosis yang ditentukan
dalam harapan bahwa dosis yang lebih tinggi akan menyebabkan peningkatan yang
lebih besar dari dosis moderat. Kepercayaan ini mengakibatkan peningkatan
substansial dalam dosis rata-rata antipsikotik diresepkan di Amerika Serikat pada
1970-an dan 1980-an. Selama periode ini banyak psikiater meresepkan dosis di atas
1.000 mg chlorpromazine setara (atau 20 mg haloperidol) secara rutin, sedangkan
yang lain milik pengobatan dosis tinggi untuk pasien yang tetap bergejala pada
dosis yang lebih rendah.

Banyak dokter meresepkan dosis antipsikotik - terutama generasi kedua olanzapine

dan quetiapine yang secara substansial lebih tinggi daripada yang
direkomendasikan. Sampai saat ini tidak ada bukti dari percobaan terkontrol
mendukung dosis yang lebih tinggi. Dokter kadang-kadang terkesan oleh individu
yang memerlukan dosis yang lebih tinggi, menunjukkan bahwa ada sekelompok
kecil pasien yang harus ditangani dengan dosis tinggi. Namun, kebanyakan pasien
yang menerima dosis tinggi ini hanya penanggap parsial untuk antipsikotik yang
telah mengalami kenaikan dosis yang tidak terkait dengan peningkatan.
Penggunaan tingkat darah obat dan penilaian dari sitokrom - P450 polimorfisme
mungkin cocok dalam konteks ini.

Hanya ada data yang terbatas dari percobaan terkontrol untuk membantu dokter
dalam menemukan dosis terbaik dari clozapine. Dosis rata-rata clozapine
diresepkan berbeda antara Eropa dan Amerika Serikat, dengan Eropa umumnya
memperlakukan dengan kurang dari 300 mg clozapine setiap hari dan dokter di
Amerika Serikat sering meresepkan 500 mg atau lebih. Pengalaman ini mendukung
praktek mengobati kebanyakan pasien clozapine dengan dosis di kisaran 300
sampai 500 mg setiap hari . Namun, efek samping, terutama sedasi dan hipotensi
ortostatik, sering membatasi faktor yang mencegah dokter dari mencapai dosis yang
ditargetkan. Meskipun beberapa pasien memiliki respon yang optimal dalam dosis
antara 600 dan 900 mg, risiko kejang meningkatkan secara substansial dalam
rentang dosis ini. Studi menunjukkan bahwa pasien lebih mungkin respon dengan

12
clozapine pada tingkat plasma dari 350 ng / mL atau lebih tinggi, menunjukkan
bahwa mengukur kadar plasma mungkin berguna untuk poor responders .

Percobaan multicenter menunjukkan bahwa risperidone yang paling efektif pada 4

sampai 8 mg setiap hari. dosis yang lebih tinggi dapat menyebabkan EPS tanpa
keuntungan dalam peningkatan efektivitas. Di Amerika Serikat, dosis rata-rata
risperidone diresepkan untuk skizofrenia adalah sedikit lebih dari 4 mg setiap hari.

Hal ini menunjukkan bahwa praktik wajar akan mengelola pasien dengan
skizofrenia dengan 4 mg risperidone dan meningkatkan dosis jika mereka gagal
untuk merespon setelah 4 sampai 6 minggu. Olanzapine biasanya efektif dalam
kisaran 10 sampai 20 mg setiap hari, meskipun sejumlah laporan kasus
menggambarkan individu yang menunjukkan respon yang optimal pada dosis 25
mg dan lebih tinggi. Laporan kasus juga mengidentifikasi pasien yang telah
menunjukkan perbaikan besar ketika dosis quetiapine dibesarkan di atas 800 mg.
Pada saat ini, tidak ada bukti bahwa resep dosis ziprasidone lebih besar dari 160 mg
setiap hari meningkatkan efektivitasnya (ziprasidone harus diambil dengan
makanan). Demikian pula, tidak ada bukti bahwa dosis aripiprazole lebih besar dari
30 mg sehari lebih efektif daripada kisaran yang direkomendasikan dari 10 sampai
30 mg setiap hari. Kisaran dosis optimal Paliperidone ini tampaknya 6 sampai 12
mg sehari, dengan dosis yang lebih tinggi dikaitkan dengan banyak efek samping
namun efektivitasnya tidak lebih baik.

Sejumlah temuan terbaru menunjukkan strategi yang masuk akal untuk mengobati
skizofrenia akut . Dosis antipsikotik yang mungkin efektif adalah dosis yang
menempati jumlah yang tepat dari reseptor D2 . Untuk DA ini adalah sekitar 60
sampai 70 persen dari reseptor . Respon terapi mungkin tergantung sampai batas
tertentu pada proses yang terjadi setelah reseptor ini telah diduduki untuk jangka
waktu. Pengamatan ini didukung oleh temuan dari kedua tomografi emisi positron
( PET ) scanning dan pengukuran asam homovanillic plasma, yang menunjukkan
bahwa perbaikan klinis tidak terkait dengan efek langsung dari obat pada reseptor

13
dopamin, tetapi pada proses yang terjadi kemudian. Pada saat yang sama, perbaikan
gejala psikotik dapat mulai terjadi dalam 24 jam pertama pengobatan, terutama
dengan penggunaan antipsikotik intramuskular short-acting.

Oleh karena itu, tujuan dari hari pertama pengobatan adalah untuk memberikan
dosis obat yang menempati proporsi yang memadai reseptor DA dan untuk menjaga
pasien nyaman sampai obat ini semakin efektif . Jika pasien tidak merespon pada
minggu pertama atau kedua, ini tidak selalu menunjukkan bahwa pengobatan saat
ini tidak memadai. Karena sebagian besar perbaikan pada antipsikotik terjadi
selama 2 sampai 4 minggu, pasien harus diamati untuk interval ini sebelum
mengubah obat. Juga , strategi menggunakan obat-obatan yang diperlukan sebagai
panduan untuk menemukan dosis optimal masuk akal sangat sedikit sejak
tanggapan langsung dan tertunda sangat berbeda.

Mengelola Agitasi pada Psikosis Akut

Agitasi pada skizofrenia akut dapat akibat dari gejala psikotik mengganggu seperti
delusi menakutkan atau kecurigaan atau dari penyebab lain termasuk
penyalahgunaan stimulan atau EPS, khususnya akatisia. Pasien dengan akatisia
dapat muncul gelisah ketika mereka mengalami perasaan subjektif kegelisahan
motorik. Membedakan akatisia dari agitasi psikotik bisa sulit, terutama ketika
pasien tidak mampu menjelaskan pengalaman internal mereka. Jika pasien
menerima agen terkait dengan EPS, biasanya antipsikotik generasi pertama, sidang
dengan obat antikolinergik antiparkinson atau propranolol (Inderal) dapat
membantu dalam membuat diskriminasi.

Dokter memiliki sejumlah pilihan untuk mengelola agitasi yang diakibatkan oleh
psikosis. Antipsikotik dan benzodiazepin dapat menenangkan relatif cepat ketika
pasien psikotik yang gelisah. Keuntungan dari antipsikotik adalah bahwa suntikan
intramuskular tunggal haloperidol, fluphenazine, olanzapine, aripiprazole, atau
ziprasidone sering akan mengakibatkan menenangkan tanpa kelebihan sedasi.
antipsikotik potensi rendah sering dikaitkan dengan sedasi dan hipotensi postural,

14
terutama ketika mereka diberikan intramuskuler. ziprasidone intramuskular,
aripiprazole, dan olanzapine mirip dengan obat oral golongannya tidak
menyebabkan EPS selama pengobatan akut. Ini bisa menjadi keuntungan penting
selama haloperidol atau fluphenazine, dapat menyebabkan distonia menakutkan
atau akatisia pada beberapa pasien, meskipun coadministration dari benztropine
antikolinergik ( Cogentin ) atau promethazine antihistamin ( Phenergan ) dapat
mengurangi risiko dystonia

substansial. Cepat melarutkan formulasi oral olanzapine, risperidone, atau

aripiprazole juga dapat membantu sebagai alternatif untuk suntikan intramuskular.

Benzodiazepin juga efektif untuk agitasi selama psikosis akut. Lorazepam ( Ativan)
memiliki keuntungan dari penyerapan diandalkan ketika diberikan baik secara lisan
atau intramuskular. Kombinasi lorazepam dengan antipsikotik telah ditemukan
untuk menjadi lebih aman dan lebih efektif daripada dosis besar DA dalam
mengendalikan kegembiraan dan motor agitasi. Selain itu, penggunaan
benzodiazepin dapat mengurangi jumlah antipsikotik yang diperlukan untuk
mengontrol pasien psikotik.

Mengelola Efek Samping

Pasien akan sering mengalami efek samping dari suatu antipsikotik sebelum mereka
mengalami perbaikan klinis. Sedangkan respon klinis yang cukup besar mungkin
tertunda selama beberapa hari atau minggu setelah obat dimulai, efek samping
sering akan mulai segera. Untuk obat-potensi rendah, efek samping ini mungkin
termasuk sedasi, hipotensi postural, dan efek antikolinergik, sedangkan obat-
potensi tinggi cenderung menyebabkan EPS.

onset awal dari efek samping ini penting karena interpretasi pasien tentang
efektivitas obat sering dikaitkan dengan bagaimana obat membuat apa yang mereka
rasakan. Selain itu, salah satu tantangan memperlakukan individu psikotik akut

15
adalah menjaga kepercayaan dari individu yang mungkin salah menafsirkan
pengalaman dan menjadi curiga. Peringatan pasien tentang potensi efek samping
dari obat-obatan dapat menyebabkan manajemen yang cepat dan sering akan
meningkatkan kepercayaan antara pasien dan dokter. Selain itu, meminimalkan
efek samping dapat memiliki efek jangka panjang karena salah satu prediktor kuat
dari keengganan minum obat atau penolakan terhadap obat adalah pengalaman efek
samping sebelumnya.

Ekstrapiramidal Side Effects ( EPS )

Salah satu manfaat paling banyak diterima dari antipsikotik generasi baru adalah
kecenderungan berkurang mereka untuk menyebabkan EPS . Beberapa perdebatan
telah berpusat pada pembanding obat dan dosis yang digunakan dalam membangun
manfaat ini, tetapi bahkan dosis yang relatif rendah potensi tinggi antipsikotik
konvensional ( misalnya, haloperidol 4 mg per hari ) berhubungan dengan lebih
EPS dari dosis yang dianjurkan dari SGAs . FGAs potensi rendah memiliki
kecenderungan lebih rendah untuk menyebabkan EPS dibandingkan obat potensi
tinggi. Namun, karena EPS dapat terjadi dengan antipsikotik saat ini tersedia,
termasuk SGAs, kewaspadaan akan EPS tetap penting .

Bentuk umum dari EPS adalah akatisia, efek samping yang terdiri dari perasaan
subjektif dari kegelisahan bersama dengan gerakan gelisah, biasanya di kaki atau
kaki. Pasien yang mengalami akatisia berat akan sering mondar-mandir terus
menerus atau memindahkan kaki mereka gelisah saat mereka duduk. Beberapa
mengeluh bahwa mereka tidak dapat merasa nyaman, terlepas dari apa yang mereka
lakukan. akatisia parah dapat menyebabkan pasien merasa cemas atau marah, dan
beberapa laporan menunjukkan bahwa akathisia parah dapat mengakibatkan
tindakan agresif atau bunuh diri . Para peneliti telah memperkirakan bahwa 25
sampai 75 persen pasien yang diobati dengan DA konvensional potensi tinggi akan
mengalami akatisia. Efek samping ini bisa sulit untuk dinilai dan sering salah

16
didiagnosis sebagai kecemasan atau agitasi. Akatisia juga diduga memiliki korelasi
erat dengan kurang respon terhadap obat antipsikotik.

Karena pasien mungkin mengalami akatisia mudah marah atau agitasi, menanyakan
pasien apakah mereka gelisah atau jika mereka mengalami kesulitan duduk diam
dapat membantu dalam tahap awal pengobatan. Pada titik ini, penyesuaian dosis,
sebuah β - blocker, atau obat antiparkinson antikolinergik dapat memberikan
bantuan yang cukup besar. Juga, pasien yang memiliki riwayat akatisia parah yang
merespon buruk terhadap perawatan ini cenderung lebih baik jika mereka
diperlakukan dengan antipsikotik generasi baru .

Dystonias mungkin jenis yang paling menakutkan dari EPS . Mereka intermiten
atau berkelanjutan kejang otot dan postur yang abnormal mempengaruhi terutama
otot-otot kepala dan leher , tapi kadang-kadang bagasi dan ekstremitas bawah.
bentuk umum dystonia termasuk posisi yang abnormal pada leher, gangguan
menelan ( disfagia ), lidah hipertonik atau membesar, dan penyimpangan dari mata
( krisis oculogyric ). Reaksi-reaksi ini biasanya muncul dalam beberapa hari
pertama terapi . Dystonias lebih mungkin terjadi pada pasien yang lebih muda,
terutama laki-laki muda.

Antipsikotik -induced parkinson terdiri dari tremor, distonia, dan bradikinesia.

Semua fitur tersebut menyerupai gangguan gerakan di parkinsonisme idiopatik.
Pemeriksaan biasanya akan mengungkapkan tap glabella positif. Gangguan motor
ini mempengaruhi sekitar 30 persen dari pasien yang kronis diobati dengan
antipsikotik tradisional. Bukti pertama parkinson akibat obat mungkin swing arm
berkurang atau menurun ekspresif wajah. Akinesia halus dan dapat keliru untuk
atau memperburuk gejala negatif. Faktor risiko untuk parkinsonisme antipsikotik -
induced meliputi bertambahnya usia, dosis, riwayat parkinson, dan kerusakan
ganglia basal yang mendasari.

Ketika pasien mengalami EPS, dokter memiliki sejumlah alternatif. Ini termasuk
mengurangi dosis antipsikotik (yang paling sering adalah DA ), menambahkan obat
antiparkinson , atau mengganti dengan SGA yang kurang menyebabkan EPS .

17
Obat-obat antiparkinson yang paling efektif adalah obat antiparkinson
antikolinergik ( yang dijelaskan di bagian lain ). Meskipun obat ini sering efektif,
mereka juga menyebabkan efek samping mereka sendiri, termasuk mulut kering,
konstipasi, penglihatan kabur, dan sering kehilangan memori. Juga , obat ini sering
hanya sebagian efektif , meninggalkan pasien dengan jumlah besar EPS berlama-
lama . akting terpusat β - blocker seperti propranolol sering efektif untuk mengobati
akatisia. Kebanyakan pasien respon pada dosis antara 30 dan 90 mg setiap hari .

Jika FGAs diresepkan, dokter dapat mempertimbangkan resep obat antiparkinson

profilaksis untuk pasien yang mungkin mengalami EPS mengganggu. Ini termasuk
pasien yang memiliki riwayat sensitivitas EPS atau mereka yang sedang dirawat
dengan obat - potensi tinggi . obat antiparkinson profilaksis juga dapat
diindikasikan ketika obat - potensi tinggi diresepkan untuk pria muda yang
cenderung memiliki kerentanan meningkat untuk mengembangkan dystonias .
Pasien-pasien ini mungkin menjadi kandidat yang baik untuk SGAs .

Beberapa individu sangat sensitif terhadap EPS pada dosis yang diperlukan untuk
mengendalikan psikosis mereka. Bagi banyak pasien, efek samping pengobatan
mungkin tampak lebih buruk dari penyakit itu sendiri . Pasien-pasien ini harus rutin
diobati dengan obat-obatan yang berhubungan dengan insiden lebih rendah dari
EPS , yang berarti bahwa dalam SGAs umum akan lebih suka FGAs . Namun, orang
yang sangat sensitif dapat mengalami EPS pada antipsikotik apapun . Di antara obat
dengan risiko yang lebih rendah , clozapine dan quetiapine tampaknya
menyebabkan sedikit EPS, sementara risperidone, olanzapine, paliperidone,
ziprasidone, dan aripiprazole dapat menyebabkan dose related EPS .

Tardive dyskinesia dan tardive Syndromes lainnya

Seperti EPS , tardive dyskinesia ( TD ) adalah kurang umum dengan SGAs daripada
dengan obat konvensional , meskipun mungkin ada berbagai risiko dalam kedua
kelompok obat . Studi prospektif berlangsung 6 bulan atau lebih konsisten dalam
menunjukkan risiko signifikan lebih rendah dari TD dengan obat baru generasi (

18
yaitu, clozapine, risperidone, olanzapine, quetiapine ) dari haloperidol , yang FGA
pembanding yang paling umum. Lebih sedikit data yang saat ini tersedia dengan
ziprasidone dan aripiprazole , tapi pengalaman awal tentu menunjukkan risiko
rendah dengan obat-obatan yang lebih baru juga. Hasil ini agak diharapkan bahwa
EPS terjadi awal adalah faktor risiko yang signifikan untuk TD. Namun , risiko TD
tidak hadir dengan SGAs dan penting bagi dokter untuk menyadari identifikasi dan
pengelolaan TD bahkan ketika pasien diobati dengan SGAs .

diskinesia tardive umumnya terdiri dari gerakan abnormal involunter pada mulut,
wajah dan lidah, tubuh dan ekstremitas. Gerakan oral- facial terjadi pada sekitar
tiga perempat dari pasien TD dan dapat termasuk lip smacking , mengisap , dan
kerutan serta wajah meringis. gerakan lain mungkin termasuk gerakan ireguler dari
anggota badan, gerakan terutama choreoathetoid -seperti jari tangan dan kaki, dan
lambat gerakan tubuh seperti menggeliat. pasien yang lebih muda dengan TD
cenderung mengembangkan gerakan athetoid lebih lambat dari tubuh, ekstremitas,
dan leher.

Gerakan abnormal TD biasanya dikurangi dengan gerakan involunter dari daerah

yang terkena dan meningkat oleh gerakan involunter daerah tidak terpengaruh.
Gerakan abnormal TD biasanya meningkat saat emosional dan menghilang saat
sedang tidur. Menurut kriteria diagnostik dalam revisi ke empat Diagnostik dan
Statistik Manual of Mental Disorder ( DSM - IV - TR ), gerakan yang abnormal
harus ada untuk setidaknya 4 minggu, dan pasien harus telah mendapat antipsikotik
untuk setidaknya 3 bulan. Timbulnya gerakan yang abnormal harus terjadi baik saat
pasien menerima antipsikotik atau dalam waktu 4 minggu penghentian pengobatan
peroral atau 8 setelah penghentian dari antipsikotik depot .

Survei prevalensi menunjukkan bahwa 20 sampai 30 persen pasien yang kronis

diobati dengan FGA akan menunjukkan gejala TD . Tiga sampai 5 persen dari
pasien muda menerima DA mengembangkan TD setiap tahun . Risiko pada pasien
usia lanjut yang jauh lebih tinggi . Meskipun disabilitas serius dyskinesia jarang ,
pada sebagian kecil dari kasus berjalan , bernapas , makan , dan berbicara
terpengaruh . Individu yang lebih sensitif terhadap EPS akut tampak lebih rentan

19
untuk TD . Pasien dengan gangguan mental organic dan gangguan afektif juga lebih
rentan terhadap TD dibandingkan dengan skizofrenia.

Sebuah gugus tugas pada TD dari American Psychiatric Association melaporkan di

mana mereka membuat sejumlah rekomendasi untuk mencegah dan mengelola TD
. Ini termasuk : ( 1 ) menetapkan bukti obyektif bahwa obat antipsikotik yang efektif
bagi seorang individu ; ( 2 ) memanfaatkan dosis efektif terendah antipsikotik ; ( 3)
hati-hati meresepkan pada anak-anak, pasien usia lanjut, dan pasien dengan
gangguan mood ; ( 4 ) memeriksa pasien secara teratur untuk bukti TD ; ( 5 ) ketika
TD didiagnosis mempertimbangkan alternatif untuk antipsikotik yang digunakan ,
memperoleh informed consent , dan juga mempertimbangkan pengurangan dosis ;
( 6 ) jika TD memburuk mempertimbangkan sejumlah pilihan termasuk
penghentian antipsikotik atau beralih ke obat yang berbeda . Clozapine telah
terbukti efektif dalam mengurangi TD parah atau dystonia dyskinesia .

Pemantauan berkala untuk TD harus menjadi komponen dari strategi manajemen

dengan antipsikotik . Biasanya , gejala awal yang ringan . pemantauan harus sangat
berhati-hati untuk pasien-pasien dengan peningkatan risiko untuk TD termasuk
pasien usia lanjut , pasien yang sensitif terhadap EPS , dan individu dengan penyakit
afektif . pemantauan rutin harus mencakup pemeriksaan setiap 3 sampai 6 bulan ,
dan pemantauan untuk kelompok berisiko tinggi harus dilakukan setiap 3 bulan .

Efek Samping lainnya

Sedasi dan hipotensi postural dapat menjadi efek samping penting bagi pasien yang
sedang dirawat dengan DA potensi rendah seperti chlorpromazine , thioridazine ,
dan clozapine. Efek ini sering paling parah selama pemberian dosis awal dengan
obat-obat ini. Sebagai hasil pasien diobati dengan obat-obat ini, terutama clozapine,
mungkin memerlukan seminggu sampai mereka mencapai dosis terapi. Meskipun
kebanyakan pasien mengembangkan toleransi terhadap sedasi dan hipotensi
postural , sedasi dapat terus menjadi masalah. Pada pasien ini, siang hari mengantuk
dapat mengganggu upaya pasien untuk kembali ke kehidupan masyarakat.

20
Semua FGAs serta risperidone dan paliperidone meningkatkan kadar prolaktin,
yang dapat mengakibatkan galaktorea dan menstruasi yang tidak teratur. Ada juga
kekhawatiran bahwa peningkatan jangka panjang dalam prolaktin dan penindasan
yang dihasilkan di gonadotropin-releasing hormone dapat menyebabkan penekanan
secara klinis penting dalam hormon gonad. Ini , pada gilirannya, dapat memiliki
efek pada libido dan fungsi seksual. Selain itu, prolaktin tinggi dapat menyebabkan
penurunan kepadatan tulang dan menyebabkan osteoporosis. Keprihatinan tentang
hiperprolaktinemia dan fungsi seksual dan kepadatan tulang didasarkan pada
pengalaman dengan ketinggian prolaktin yang berhubungan dengan tumor dan
penyebab lainnya. Tidak jelas apakah risiko tersebut juga terkait dengan
peningkatan yang lebih rendah rendah yang terjadi dengan obat yang meningkatkan
prolaktin.

Sebelum pengenalan SGAs peningkatan prolactin adalah konsekuensi dari

pengobatan dengan semua antipsikotik. Clozapine, olanzapine, ziprasidone,
quetiapine, dan aripiprazole tidak menunjukkan peningkatan prolaktin di atas
tingkat normal. Akibatnya, ketika pasien menunjukkan efek samping yang
berhubungan dengan prolaktin seperti galaktorea atau gangguan menstruasi,
mengubah pasien ke obat yang prolaktin - sparing agen mungkin efektif.

Efek Samping Clozapine

Seperti tercantum dalam Bagian 31,28 pada antagonis serotonin-dopamin,

clozapine memiliki sejumlah efek samping yang membuat obat sulit untuk
mengelola. Yang paling serius adalah risiko agranulositosis. Kondisi fatal ini terjadi
pada sekitar 0,3 persen dari pasien yang diobati dengan clozapine selama tahun
pertama dari paparan. Selanjutnya risiko secara substansial lebih rendah.
Akibatnya, pasien yang menerima clozapine di Amerika Serikat diwajibkan untuk
berada dalam program pemantauan darah mingguan untuk 6 bulan pertama, dua
mingguan untuk 6 bulan ke depan, dan bulanan setelahnya.

21
Clozapine juga dikaitkan dengan risiko yang lebih tinggi dari kejang dibandingkan
antipsikotik lainnya. Risiko mencapai hampir 5 persen pada dosis lebih dari 600
mg. Pasien yang mengalami kejang dengan clozapine biasanya dapat dikelola
dengan mengurangi dosis dan menambahkan antikonvulsan, biasanya valproate
(Depacon). Miokarditis telah dilaporkan terjadi pada sekitar 5 pasien per 100.000
pasien-tahun. Efek samping lain dengan clozapine termasuk hipersalivasi, sedasi,
takikardia, peningkatan berat badan, demam, dan hipotensi postural.

Efek Samping metabolik Antipsikotik

Pasien dengan skizofrenia lebih mungkin daripada populasi pada umumnya

menderita sejumlah penyakit termasuk penyakit jantung koroner, diabetes, dan
hipertensi. Tingginya prevalensi ini penyakit dapat menjelaskan mengapa penderita
schizophrenia memiliki harapan hidup 20 persen lebih pendek daripada populasi
pada umumnya. Risiko penyakit ini sebagian dijelaskan oleh gaya hidup banyak
pasien, yang mungkin termasuk merokok, kebiasaan makan yang buruk, dan
obesitas.

Selain itu, ada peningkatan bukti bahwa beberapa, tapi tidak semua, antipsikotik
dapat berkontribusi untuk masalah ini. Sebuah meta-analisis oleh Allison dan rekan
kerja diperkirakan peningkatan berat badan yang berhubungan dengan dosis
moderat beberapa antipsikotik lebih dari 10 minggu. Di antara obat yang diteliti,
rata-rata kenaikan yang chlorpromazine, 4.19 kg; clozapine, 4.45 kg; haloperidol,
0,51 kg; molindone (Moban), -1,39 kg; olanzapine, 4.15 kg; risperidone, 2.10 kg;
dan ziprasidone, 0,04 kg. The National Institute of Health (NIMH) studi CATIE
Mental, sebuah uji coba terkontrol secara acak yang melibatkan hampir 1.500 orang
dengan skizofrenia, memberikan informasi yang relevan mengenai kecenderungan
antipsikotik yang berbeda menyebabkan kenaikan berat badan, resistensi insulin,
diabetes, dan peningkatan lipid. CATIE paling informatif mengenai lima obat
(olanzapine, perphenazine (Trilafon), quetiapine, risperidone, dan ziprasidone)

22
dimasukkan dalam pengacakan awal. Dari lima obat-obat ini, olanzapine dikaitkan
dengan penambahan berat badan yang paling dan efek samping yang paling besar
pada lipid serum. Pada tingkat lebih rendah, quetiapine juga menyebabkan kenaikan
berat badan dan efek samping pada lipid. Risperidone dikaitkan dengan kenaikan
berat badan tapi tidak dengan kelainan lipid. Ziprasidone dan perphenazine FGA
dikaitkan dengan sedikit atau tanpa berat badan; pasien yang mulai mengambil
ziprasidone menunjukkan kolesterol perbaikan dan parameter lipid. Penelitian
CATIE juga menemukan bahwa olanzapine dikaitkan dengan peningkatan paparan
disesuaikan terbesar di hemoglobin glycosolated, yang konsisten dengan penelitian
lain yang menemukan bahwa olanzapine mungkin lebih cenderung menyebabkan
diabetes daripada obat lain dalam penelitian ini.

Pemantauan kesehatan pada Pasien yang mendapatkan Antipsikotik

Sejumlah kelompok telah merekomendasikan bahwa pasien yang menerima

antipsikotik dipantau untuk parameter metabolik. Sekelompok kesehatan mental
dan ahli medis bertemu di New York pada bulan Oktober 2002 untuk membahas
pedoman untuk memantau kesehatan individu dengan skizofrenia. Ada konsensus
bahwa psikiater harus memantau sejumlah indikator kesehatan, termasuk indeks
massa tubuh (BMI), glukosa darah puasa, dan profil lipid. Pertemuan konsensus
dari American Diabetes Association dan Asosiasi Psikiater Amerika membuat
rekomendasi serupa, tetapi juga termasuk lingkar pinggang dan tekanan darah.
Pemantauan mungkin sangat penting bagi pasien yang menerima SGAs termasuk
olanzapine, clozapine, dan quetiapine dan untuk pasien yang lebih muda yang
tampaknya lebih rentan terhadap efek samping metabolik. Mengingat bahwa efek
ini dapat menjadi substansial pada beberapa pasien, itu adalah pendapat penulis
bahwa pemantauan pasien yang menerima antipsikotik pada umumnya, tetapi
terutama yang berhubungan dengan efek metabolik lebih jelas, harus dilihat sebagai
praktek yang diperlukan untuk mengelola agen ini aman. Temuan dari CATIE dan
studi lain menunjukkan bahwa ketika pasien mendapatkan berat badan pada
antipsikotik, mereka mungkin kehilangan berat badan yang besar ketika mereka

23
berubah ke antipsikotik lain yang tidak berhubungan dengan berat badan yang
parah.

Negatif, Mood, dan Gejala Kognitif

Gejala negatif dan gangguan kognitif berhubungan dengan sejumlah besar

disabilitas sosial dan kejuruan pada skizofrenia. Pengamatan ini telah
mengakibatkan penilaian kembali tujuan pengobatan, menempatkan penekanan
lebih besar pada strategi pengobatan untuk mengurangi keparahan gangguan
tersebut. Carpenter telah membuat kontribusi penting ke daerah ini dengan
mengelompokkan gejala negatif dalam kategori primer dan sekunder. gejala negatif
sekunder adalah mereka gejala yang mungkin timbul dari kondisi lain seperti
depresi atau efek samping ekstrapiramidal. EPS merupakan penyebab umum dari
gejala negatif sekunder terutama ketika pasien mengalami akinesia, efek samping
yang dapat terwujud dalam pidato menurun, penurunan motivasi, dan penurunan
gerakan spontan. Selain itu, gejala positif atau psikotik dapat mengakibatkan gejala
negatif sekunder. Sebuah contoh umum adalah pasien yang ditarik atau tidak
komunikatif sebagai akibat dari kecurigaan.

Pengelolaan gejala negatif sekunder dimulai dengan pengelolaan kondisi yang

menyebabkan gejala-gejala ini. Untuk depresi ini mungkin termasuk penambahan
obat antidepresan; EPS ini mungkin melibatkan penambahan obat antiparkinson,
pengurangan dosis, atau perubahan ke antipsikotik, biasanya SGA, yang dikaitkan
dengan kurang EPS.

Jika penyebab disebutkan sebelumnya gejala negatif sekunder telah

dikesampingkan, pasien mungkin akan menunjukkan jenis abadi gejala negatif
utama. Tidak ada bukti kuat bahwa setiap antipsikotik lebih baik untuk mengurangi
gejala negatif utama dari yang lain. Meskipun beberapa penelitian menyarankan
bahwa SGAs lebih efektif dalam mengurangi gejala negatif dari agen konvensional,
keuntungan mungkin hanya dalam mengurangi gejala negatif sekunder yang
disebabkan oleh EPS. Meta-analisis menunjukkan tidak ada keuntungan yang

24
signifikan dari SGAs lebih haloperidol dalam pengurangan gejala negatif. Namun,
sampai masalah ini diputuskan oleh studi terkontrol yang memadai, itu mungkin
wajar bagi dokter untuk mempertimbangkan perubahan ke SGA untuk pasien
dengan gejala negatif yang cukup besar dalam upaya untuk meminimalkan yang
sekunder untuk EPS.

Pasien dengan skizofrenia sering menderita gangguan memori, perhatian, dan

pengolahan informasi. gangguan kognitif juga dapat mengganggu rehabilitasi sosial
dan kejuruan dari pasien, bahkan ketika gejala psikotik mereka telah dikendalikan
dengan baik. Seperti gejala negatif, gangguan kognitif dapat menjadi sekunder
untuk penyebab lain seperti penyalahgunaan zat atau efek samping obat. Efek
antikolinergik baik antipsikotik atau obat antiparkinson seperti biperiden
(Akineton) atau benztropine dapat menyebabkan gangguan kognitif yang sulit
untuk membedakan dari gejala yang merupakan bagian dari penyakit skizofrenia.
Penurunan penggunaan obat antikolinergik dengan mengubah obat yang tidak
memerlukan obat antiparkinson, terutama SGAs, mungkin dapat membantu.
Namun, kognisi hati-hati dipantau dalam penelitian CATIE dan tidak berbeda
bermakna antara FGA, perphenazine, dan SGAs.

Perilaku bunuh diri

Pasien dengan skizofrenia dan gangguan schizoaffective beresiko tinggi melakukan

bunuh diri . Sekitar 20 - 40 % melakukan percobaan bunuh diri dan 5 sampai 10
persen berhasil. Tindalan bunuh diri tampaknya menjadi domain independen dari
psikosis, depresi dan komorbid dengan penyalahgunaan zat meningkatkan risiko.
Berdasarkan sebuah studi skala besar clozapine ( vs olanzapine ) pada pasien yang
berisiko untuk bunuh diri , clozapine diindikasikan untuk pencegahan tindakan
bunuh diri . Hal ini menunjukkan bahwa orang dengan skizofrenia yang pernah
berpikir untuk bunuh diri harus dipertimbangkan sebagai kandidat untuk clozapine

25
Strategi untuk Poor Responders

Ketika pasien dengan skizofrenia akut diberikan obat antipsikotik , sekitar 50

persen akan meningkatkan sejauh mana mereka akan mencapai remisi lengkap atau
hanya mengalami gejala ringan. 50 persen sisanya dari pasien akan membaik, tapi
masih akan menunjukkan tingkat variabel gejala positif yang resisten terhadap
pengobatan . Daripada mengkategorikan pasien responder dan tidak responders,
lebih akurat untuk mempertimbangkan sejauh mana penyakit ini membaik dengan
pengobatan . Beberapa pasien sakitnya begitu parah sehingga mereka
membutuhkan institusi kronis. Sementara yang lain akan respon terhadapa
antipsikotik dengan penekanan besar gejala psikotik , tetapi akan menunjukkan
gejala persisten seperti halusinasi atau delusi .

Sebelum memutuskan bahwa obat tertentu tidak bekerja secara memadai untuk
pasien adalah penting untuk memastikan bahwa diagnosisnya tepat dan bahwa
mereka menerima obat secara memadai. Percobaan 6 minggu pemberian
antipsikotik dengan dosis yang adekuat merupakan percobaan yang wajar bagi
sebagian besar pasien. Jika pasien menunjukkan bahkan sejumlah ringan perbaikan
selama periode ini, mungkin masuk akal untuk menunggu sebelum mengganti obat,
karena data dari kelompok pasien menunjukkan bahwa pasien dapat membaik pada
tingkat yang stabil selama 3 sampai 6 bulan. Namun, bila perbaikan kurang pada
saat awal (yaitu dalam 2 minggu pertama) dapat diidentifikasi sebagai subkelompok
pasien yang mencapai respon yang lebih rendah bahkan setelah 3 bulan pengobatan
selanjutnya. Hal ini juga dapat membantu untuk mengkonfirmasi bahwa pasien
menerima jumlah yang cukup obat dengan memantau konsentrasi plasma (jika
pasien menerima obat di mana ada data yang cukup untuk menentukan tingkat
terapeutik). Informasi ini tersedia untuk sejumlah antipsikotik termasuk
haloperidol, clozapine, fluphenazine, trifluoperazine (Stelazine), dan perphenazine.
Konsentrasi plasma yang sangat rendah mungkin menunjukkan bahwa pasien tidak
patuh atau, lebih umum, hanya sebagian compliant. Hal ini juga dapat menunjukkan
bahwa pasien adalah metabolizer cepat antipsikotik atau bahwa obat tersebut tidak
memadai diserap. Tes juga tersedia untuk menilai polimorfisme dari sistem enzim

26
sitokrom-P450 untuk mengidentifikasi profil metabolizer atipikal. Dengan kondisi
tersebut meningkatkan dosis mungkin dapat membantu. Jika tingkat yang relatif
tinggi, dokter harus mempertimbangkan apakah efek samping dapat mengganggu
respon terapi.

Ada bukti substansial yang menunjukkan bahwa clozapine efektif untuk pasien
yang merespon buruk terhadap DA. Studi double-blind membandingkan clozapine
ke antipsikotik lain menunjukkan bahwa clozapine memiliki keuntungan jelas atas
obat konvensional pada pasien dengan gejala psikotik paling parah serta mereka
yang sebelumnya telah merespon buruk untuk antipsikotik lainnya. Bukti paling
definitif dari keuntungan clozapine dalam populasi ini berasal dari percobaan
multicenter yang dilaporkan oleh Kane et al. pada tahun 1988 di mana clozapine
dibandingkan dengan klorpromazin. Pasien dalam penelitian ini adalah kelompok
sangat psikotik individu yang telah gagal dalam uji coba dengan setidaknya tiga
antipsikotik. Clozapine secara signifikan lebih efektif daripada chlorpromazine di
hampir setiap dimensi psikopatologi, termasuk kedua gejala positif dan gejala
negatif. Studi ini menemukan bahwa 30 persen dari pasien yang diobati dengan
clozapine memenuhi kriteria peningkatan pada akhir sidang 6 minggu
dibandingkan dengan hanya 4 persen pasien di klorpromazin. Studi dengan durasi
yang lebih lama menunjukkan bahwa sebanyak 60 persen pasien cenderung
memenuhi kriteria ini perbaikan yang sama ketika pasien dipertahankan pada
clozapine selama 6 bulan.

Ada juga bukti yang menunjukkan bahwa risperidone dan olanzapine dapat
membantu ketika DA hanya sebagian efektif. Setidaknya satu uji coba terkontrol
dengan masing-masing obat ini telah menunjukkan keunggulan clozapine
dibanding antipsikotik konvensional atau parsial, atau "noninferiority". Namun,
penelitian lain menunjukkan clozapine lebih unggul. Baru-baru ini CATIE dan
Cutlass uji coba juga menegaskan superioritas clozapine ketika DA atau SGAs telah
gagal. Sejumlah meta-analisis telah dilakukan mendukung keunggulan clozapine
pada pasien dengan gejala refrakter. Profil efek samping yang diberikan clozapine
kasus dapat dibuat untuk praktek pasien mencoba pertama pada risperidone atau

27
olanzapine ketika mereka telah merespon buruk untuk DA a. Namun, jika pasien
gagal untuk respon secara adequate uji coba clozapine jelas dibenarkan.

Dalam beberapa tahun terakhir, telah terjadi peningkatan dalam penggunaan

polifarmasi antipsikotik. Meskipun ada berbagai faktor yang berkontribusi terhadap
praktik tersebut, respon awal yang buruk untuk monoterapi sering dikutip sebagai
alasan. Sayangnya, sangat sedikit data pendukung praktek ini untuk pasien resisten
pengobatan.

Strategi " augmentasi " untuk pengobatan gejala positif dengan benzodiazepin ,
lithium, mood stabilizer, dan β - blocker telah dipelajari sampai batas tertentu dan
percobaan terkontrol dan meta - analisis yang umumnya negatif . Ini tidak menutup
kemungkinan manfaat individu untuk beberapa pasien ; Namun , data pendukung
nilai potensi clozapine jauh lebih konsisten. Penggunaan obat ajuvan untuk
mengobati gejala gangguan afektif, kecemasan, agitasi, dan sebagainya mungkin
lebih tepat.

ECT juga dapat dianggap sebagai pengobatan terakhir untuk individu yang
refrakter.

Terapi Pemeliharaan

Selama fase stabil atau pemeliharaan pasien sering dalam keadaan relative remisi
dengan hanya gejala psikotik minimal atau pada masa stabil dengan gejala sedang.
Tujuan dari tahap ini adalah untuk mencegah pasien relaps atau excerbasi dan untuk
mendampingi pasien meningkatkan tingkat keberfungsian mereka. Parmakoterapi
memainkan bagian penting pada kedua tujuan ini. Pengobatan efektif mencegah
atau menunda psikotik relaps dan mereka juga bisa menjadi ajuvan penting dalam
mengelola perburukan fungsi yang mengganggu rehabilitasi. Seni dari hasil
perawatan pemeliharaan dari masalah kurang beruntung dimana efek samping
kadang–kadang mengganggu tujuan. Sebagai tambahan titrasi dosis pada terapi
pemeliharaan dapat sangat sulit karena relaps atau eksaserbasi dapat akibat dari

28
dosis yang terlalu rendah tampaknya tidak terjadi dalam beberapa minggu atau
bulan.

Obat dan rute pemberian untuk terapi pemeliharaan

Pasien yang stabil yang dirawat dengan antipsikotik memiliki tingkat kekambuhan
jauh lebih rendah dibandingkan pasien yang menghentikan pengobatan. Meskipun
studi berbeda, sejumlah besar penyatuan data menunjukkan bahwa 15 sampai 25
persen dalam setahun akan mengalami kambuh saat menerima obat-obatan dan 50
sampai 75 persen akan kambuh tanpa obat. Dokter sering tergoda untuk
menghentikan obat pada pasien yang telah baik dan stabil untuk jangka waktu yang
lama. Sayangnya, pasien ini juga memiliki tingkat kekambuhan tinggi ketika obat
mereka dihentikan. Bukti lain menunjukkan bahwa pasien yang mengalami kambuh
saat mereka menerima antipsikotik memiliki episode lebih ringan dibandingkan
pasien yang kambuh tanpa pengobatan. Ini juga telah menyarankan bahwa pasien
yang telah dihentikan pengobatannya lebih mungkin untuk menunjukkan perilaku
berbahaya dan lebih mungkin untuk diakui tanpa sadar.

Seperti diskusi sebelumnya, TD telah menjadi pusat perhatian utama dalam

penetapan rasio manfat dan resiko perawatan jangka panjang. Meskipun dengan
persetujuan ahli antipsikotik konvensional manfaat dari terapi pemeliharaan lebih
berat resikonya. Obat yang lebih baru telah diperkenalkan dengan setengah
pengurangan resiko terjadi TD salah satu dari pusat perhatian utama tentang terapi
jangka panjang telah dikurangi.

Evaluasi dari manfaat sampai resiko telah menjadi tantangan utama pada pasien
yang telah mengalami hanya satu episode psikotik dan merespon terapi dengan
baik. Adalah penting diakui meskipun banyak pasien mencapai remisi, recovery
(termasuk setengah, relative normal social penyesuaian kejuruan) kurang umum

29
Dalam beberapa tahun terakhir telah ditetapkan bahwa bahkan pasien yang hanya
memiliki satu episode memiliki empat dalam lima kesempatan relaps setidaknya
sekali selama 5 tahun ke depan , dan bahwa menghentikan obat merupakan faktor
risiko yang paling signifikan .

Pada saat yang sama seringkali sulit untuk remaja akhir atau dewasa muda untuk
menerima sifat penyakit mereka dan kebutuhan untuk farmakoterapi yang sedang
berlangsung . Ini merupakan tantangan psikoterapi dan psychoeducational ke
dokter dan menggarisbawahi pentingnya menggabungkan perawatan psikososial ,
terapi keluarga , rehabilitasi , dan manajemen farmakologis .

Meskipun pedoman yang diterbitkan tidak membuat rekomendasi definitif tentang

durasi pengobatan pemeliharaan mengikuti episode pertama, data terakhir
menunjukkan bahwa 1 atau 2 tahun mungkin tidak memadai. Hal ini menjadi
perhatian khusus ketika pasien telah mencapai status pekerjaan yang baik atau
terlibat dalam program-program pendidikan, karena mereka memiliki sejumlah
besar kehilangan jika mereka mengalami episode psikotik lain.

Hal ini umumnya direkomendasikan bahwa pasien multiepisode menerima

pengobatan pemeliharaan untuk minimal 5 tahun; Namun, implikasi yang
menghentikan pengobatan pada saat itu bukan tanpa risiko besar adalah kesalahan,
dan banyak ahli merekomendasikan farmakoterapi berdasar pada " tak terbatas"
atau " di masa mendatang ".

Tiga sampai 6 bulan setelah episode akut atau kambuh adalah masa yang rentan.
Dengan masa yang pendek tinggal di rumah sakit, hubungan memadai dengan
program rawat jalan sangat penting untuk menjamin kelangsungan perawatan.
Setelah stabilisasi selama 6 bulan kebanyakan ahli merekomendasikan
pengurangan dosis bertahap. Namun, ada sedikit studi yang membantu menentukan
dosis pemeliharaan minimum untuk obat-obatan oral generasi baru. Mengingat
mengurangi kekhawatiran tentang TD dan kurangnya kurva dosis-respons yang
jelas untuk kenaikan berat badan, orang dapat berargumentasi bahwa ada sedikit

30
insentif untuk menentukan dosis efektif terendah untuk pengobatan pemeliharaan
dengan agen ini.

Ada beberapa data, termasuk meta - analisis yang besar , menunjukkan bahwa
SGAs lebih efektif dalam mencegah kambuh dibandingkan obat konvensional .
Kesan kami saat ini adalah bahwa keuntungan ini bukan karena peningkatan
kepatuhan. Meskipun ada data yang menunjukkan beberapa perbaikan dalam
kepatuhan dengan obat generasi baru , perbedaan ini sederhana pada yang terbaik .

Taraf ketidakpatuhan dengan pengobatan antipsikotik jangka panjang sangat tinggi

Rata-rata perkiraan menunjukkan bahwa lebih dari 40 sampai 50 persen pasien
menjadi setidaknya sebagian patuh dalam 1 atau 2 tahun.

Mengingat tingginya tingkat kekambuhan karena penghentian obat dan

konsekuensi berpotensi menjadi parah (kehilangan pekerjaan, gangguan sekolah,
beban keluarga, bunuh diri, tunawisma, agresif atau perilaku kekerasan), upaya
untuk meningkatkan kepatuhan sangat penting. Meskipun perawatan psikososial
berfokus pada kepatuhan dapat membantu, penggunaan obat injeksi long acting
harus dipertimbangkan sebagai tindakan pencegahan, bukan hanya diperuntukkan
bagi pasien yang telah berulang kali mengalami ketidakpatuhan dan konsekuensi
relap.

Pooling data dari berbagai studi double-blind menunjukkan keuntungan secara

keseluruhan signifikan untuk obat long-acting dibandingkan dengan obat oral,
terutama ketika studi hanya jangka panjang disertakan. Jika ada, uji coba ini
meremehkan dampak pengobatan dijamin karena sifat uji klinis sehingga sangat
dipilih, pasien yang relatif compliant disertakan dan pemantauan hati-hati
mensyaratkan tidak mewakili perawatan klinis rutin.

Ada sejumlah keuntungan potensial obat injeksi long-acting obat. Pertama , dokter
segera tahu ketika pelanggaran terjadi dan dokter memiliki beberapa waktu untuk
memulai intervensi yang tepat sebelum efek obat menghilang . Kedua, kadar dalam
darah sedikit variabilitasnya sehari- hari, sehingga lebih mudah untuk menentukan

31
dosis efektif minimum. Ketiga , banyak pasien yang telah memiliki pengalaman
dengan pengobatan seperti itu sering lebih menyukai cara ini.

Dengan ketersediaan generasi kedua , obat injeksi long-acting rasio manfaat -

dengan- risiko mungkin telah ditingkatkan , meskipun tidak ada data secara
langsung membandingkan long-acting SGAs untuk FGAs long-acting.

Mengintegrasikan Farmakoterapi dan terapi Psikososial

Kebanyakan pasien dengan skizofrenia akan mendapatkan keuntungan dari

kombinasi farmakoterapi dan perawatan psikososial. perbaikan pada kedua domain
menunjukkan bahwa hasil keseluruhan gangguan ini dapat ditingkatkan jika pasien
mendapat kedua perawatan secara optimal pada tahap yang sesuai dari penyakit
mereka. Kedua studi dan pengalaman klinis menunjukkan bahwa perawatan
psikososial mungkin paling efektif bila pasien telah pulih dari episode psikotik
parah. Selama fase psikotik akut manajemen klinis harus menekankan
kekooperatifan dan rasa percaya. Hal ini sangat penting bila ada kecurigaan atau
kecenderungan untuk salah menafsirkan niat dari tim perawatan. Strategi yang
berhasil mencakup penjelasan yang rasional dari alasan untuk pengobatan dan
kemungkinan efek samping obat. Karena anggota keluarga mungkin mitra penting
dalam memastikan kekooperatifan, program psychoeducation keluarga sangat
membantu selama fase ini.

Sulit untuk mengeneralisasi tentang interaksi obat dan perawatan psikososial untuk
pasien stabil jika perawatan psikososial sangat berbeda dalam isi dan tujuan
mereka. Namun demikian , sejumlah prinsip pengobatan yang penting dapat ditarik
dari literatur tentang menggabungkan perawatan . Yang pertama adalah bahwa
perawatan psikososial paling efektif bila pasien telah stabil dengan obat-obatan .
Awal studi oleh Hogarty menunjukkan bahwa terapi psikososial dapat
menyebabkan hasil yang lebih buruk ketika pasien rawat jalan dengan skizofrenia
diobati dengan plasebo . Penelitian lain menunjukkan bahwa pasien yang paling
mungkin untuk merespon pengobatan psikososial ketika kondisi mereka stabil.

32
Sebagai contoh, sebuah penelitian terbaru dengan pelatihan keterampilan sosial
menemukan bahwa pasien yang mendapatkan farmakoterapi waktunya menjadi
lebih pendek mereka dalam keadaan psikotik juga menunjukkan perbaikan terbesar
dalam penyesuaian sosial . perawatan psikososial juga dapat meningkatkan respon
terhadap farmakoterapi dengan meningkatkan kepatuhan pengobatan. Hal ini
disarankan dalam sebuah studi di mana pasien menerima bentuk terapi keluarga
yang juga mendorong kepatuhan pengobatan. Selain itu, sesi kelompok kepatuhan
berfokus spesifik telah terbukti membantu. Penelitian lain telah menunjukkan
bahwa perawatan psikososial, terutama terapi keluarga, dapat menurunkan jumlah
stres yang dialami pasien dalam keluarga, dan pada gilirannya, mengurangi jumlah
obat antipsikotik yang dibutuhkan oleh pasien.

Pengenalan antipsikotik baru dapat mengakibatkan ketertarikan yang jauh lebih

besar dalam intervensi psikososial. Pasien yang menerima obat baru mungkin
menjadi kandidat yang lebih baik untuk perawatan psikososial karena pasien
cenderung mengalami tidak menyenangi efek samping neurologis. Juga, pasien
yang membaik dengan clozapine, risperidone, olanzapine, atau obat-obatan lain
mungkin awalnya tampak siap untuk kembali ke kehidupan masyarakat. Namun,
mereka kemudian mengalami serangkaian kegagalan frustasi di tempat kerja,
sekolah, atau dalam hubungan sosial, yang menunjukkan bahwa obat saja mungkin
tidak cukup untuk mempersiapkan mereka untuk peran baru mereka.

Pengembangan obat untuk Skizofrenia

Studi seperti CATIE dan Cutlass menunjukkan bahwa antipsikotik generasi

pertama dan kedua terbatas dalam apa yang bisa mereka lakukan . Meskipun obat
ini efektif untuk mengurangi keparahan gejala positif skizofrenia , pengaruhnya
terhadap gejala kognitif dan negatif sering tidak memadai . domain ini penting
karena fungsional outcome jangka panjang - atau kemampuan pasien untuk
berfungsi dalam pekerjaan , sekolah , dan hubungan - sosial yang berkaitan dengan
tingkat keparahan gejala ini . Hal ini telah menyebabkan pencarian untuk obat yang

33
memiliki efek pada gejala negatif dan gangguan kognitif. perhatian telah
difokuskan pada gangguan kognitif sebagai target untuk pengembangan obat
skizofrenia. Penelitian tentang sifat gangguan ini dan neurobiologi kognisi
menyarankan bahwa ini adalah target yang menjanjikan. Namun, ada beberapa
kendala yang mengurangi pengembangan area ini. Ini termasuk kurangnya
konsensus tentang bagaimana kognisi harus diukur dalam uji klinis, kekhawatiran
apakah U.S Food and Drug Administration (FDA) dan badan-badan di negara-
negara lain akan menyetujui obat untuk indikasi ini, kurangnya panduan bagaimana
uji klinis uji obat meningkatkan kognisi harus dirancang, dan kurangnya konsensus
mengenai target molekul yang paling menjanjikan untuk pengembangan obat.
Semua masalah ini ditangani oleh sebuah inisiatif NIMH dikenal sebagai
MATRIKS (Measurement and treatment research to improve cognition In
schizophrenia). Melalui serangkaian kegiatan pengembangan konsensus yang
dikenal sebagai MATRIKS Konsensus Cognitive Baterai telah dikembangkan dan
saat ini digunakan secara luas dalam uji klinis. FDA telah menjelaskan bahwa badan
tersebut akan menyetujui obat untuk mengobati gangguan kognitif yang
berhubungan dengan skizofrenia jika studi memenuhi pedoman yang
dikembangkan dalam rapat konsensus NIMH-FDA. Sejumlah obat mengatasi target
molekul bervariasi sedang dalam tahap perkembangan yang berbeda. Kegiatan
lainnya telah difokuskan pada obat yang dapat meningkatkan gejala negatif
skizofrenia. Beberapa, tetapi tidak semua, penelitian senyawa glutamatergic seperti
glisin dan d-cycloserine telah menyarankan bahwa agen ini dapat meningkatkan
gejala negatif. Sejumlah agen saat ini dalam uji klinis. Jika studi ini, obat khusus
untuk gejala negatif dan kognitif sukses, pengobatan skizofrenia di masa depan
mungkin melibatkan mengelola pasien dengan obat antipsikotik dan menambahkan
comedications untuk dimensi-dimensi gejala lainnya.

34
 DAFTAR PUSTAKA

Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, Behavioral
Sciences/Clinical Psychiatry, 10th ed, Lippincott Williams & Wilkins,
Baltimore, 2007

Sadock BJ, Sadock VA, Kaplan & Sadock’s Comprehensive Textbook of

Psychiatry, 8th ed, Lippincott Williams & Wilkins, Baltimore, 2005

Modul Kolegium

35