Pemeriksaan Klinis

pada Pasien
Psikiatri

Kamis, 26 November 2015
Reza Angga Pratama 1410221025 FK
UPN
Jancolin Yani 07120110029 FK UPH
Anamnesa

 Wawancara Psikiatri

Suatu wawancara yang dilakukan oleh
seorang dokter dan pasien psikiatik yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi
penting untuk menilai kondisi pasien dan
membentuk hubungan terapetik antara dokter
dan pasien.
Nancy Anderson dan Donald Black telah menuliskan 11 teknik yang
sering pada sebagian besar situasi wawancara psikiatrik.

Dapatkan rapport seawal mungkin pada wawancara
Tentukan keluhan utama pasien
Gunakan keluhan utama untuk mengembangkan diagnosis banding
sementara
Singkirkan atau masukkan berbagai kemungkinan diagnostic dengan
menggunakan pertanyaan yang terpusat dan terperinci
Ikuti jawaban yang samar-samar atau tak jelas dengan cukup gigih
untuk menentukan dengan akurat jawaban atas pertanyaan
Biarkan pasien berbicara dengan cukup bebas untuk mengamati
bagaimana kuatnya pikiran berkaitan
Gunakan campuran pertanyaan terbuka dan tertutup
Jangan takut untuk menanyakan tentang topic yang anda atau
pasien rasakan sulit atau memalukan
Tanyakan tentang pikiran atau ide bunuh diri
Berikan pasien kesempatan untuk menanyakan pertanyaan pada
akhir wawancara
Simpulkan wawancara awal dengan mendapatkan rasa
kepercayaan, dan jika mungkin harapan.
 Penatalaksanaan
waktu

Biasanya konsultasi awal berlangsung 30
menit 1 jam tergantung pada keadaan.
 Tempat duduk

Susunan tempat duduk mempengaruhi
wawancara
Biasanya dilakukan dengan kedua kursi harus
kira kira sama tingginya, sehingga tidak ada
orang yang melihat kebawah
 Tempat Periksa

Seorang dokter psikiatrik tidak boleh tidak dikenal
sama sekali oleh pasiennya.
Oleh karena itu perlu bagi seorang dokter
psikiatrik untuk membangun sebuah image yang
baik kepada pasien mengenai kepribadiannya.
Hal ini dapat dibangun antara lain melalui suasana
tempat pemeriksaan. Sebagai contoh, kerapihan,
kebersihan ruangan, keserasian antara warna
dinding ruangan, lukisan, perabotan dan tanaman,
foto pribadi serta diploma di dinding
Riwayat Psikiatri

 Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri adalah suatu catatan mengenai
kehidupan pasien
Riwayat psikiatrik dengan riwayat yang didapat
pada kedokteran umum sedikit berbeda karena
yang digali pada riwayat kedokteran psikiatri
adalah suatu keadaan yang menceritakan
kebiasaan hidup, perilaku sehari-hari dari pasien
sampai pada keadaan saat dia sakit, sedangkan
riwayat pada kedokteran umum menceritakan
mengenai keadaan fisik seorang pasien serta
perubahan-perubahan yang terjadi secara fisik
pada tubuh pasien yang berhubungan dengan
 Identitas Pasien

Nama/inisial
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat (kelurahan, kecamatan)
 Keluhan Utama

Alasan berobat (dengan kata kata pasien
sendiri)
 Riwayat Penyakit
Sekarang

Didalamnya diceritakan secara lengkap mengenai
kronologi peristiwa yang menjadi penyebab ataupun
memicu keadaan pasien menjadi seperti pada saat ini.
Onset gangguan kejiwaan
Perkembangan gejala sampai terjadi keluhan utama
Faktor yang mempengaruhi (stresor organobiologik,
psikososial)
Dampak gangguan pada fungsi pekerjaan, sosial, dan
kegiatan sehari-hari
Pernah diobati dimana sebelum ke RS
Riwayat pengobatan, reaksi terhadap obat
 Riwayat Penyakit
Sebelumnya

Di sini diceritakan keadaan / episode sakit baik
dalam hal psikiatri maupun kesehatan umum.
Gejala-gejala pada pasien, penyebab,
komplikasi, jenis pengobatan yang telah
diterima, tempat perawatan / berobat pasien
sebelumnya dan derajat kepatuhan pasien
terhadap pengobatan sebelumnya harus
dicatat dan digali secara kronologis.
 Riwayat Pribadi

Pranatal dan perinatal
Masa anak anak (sampai usia 3 tahun)
Masa anak anak pertengahan (usia 3 11 tahun)
Masa anak anak akhir (pubertas remaja)
Masa dewasa
Riwayat pekerjaan,
Riwayat perkawinan
Riwayat militer
Riwayat pendidikan
Keagamaan
Aktivitas sosial
Situasi hidup sekarang
Riwayat hukum
Riwayat psikoseksual
Riwayat keluarga
Mimpi, khayalan, nilai hidup
Pemeriksaan Status
Mental

Status Mental

 Deskripsi Umum
Penampilan
Sikap
Cara berpakaian
Dandanan
Postur tubuh
Rambut, jenggot, kumis
Kebersihan diri
Kesesuaian penampilan dengan usia
bau badan, dll

Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum, saat, setelah wawancara :
o Tenang
o Gelisah
o Cemas
o Katatonik
o Stereotipik
o Hiperaktif
o Kompulsif
o Menarik diri, dll

Sikap terhadap
pemeriksa
Kooperatif Pasif
Indeferen Aktif
Apatis Ambivalen
Curiga Tegang
Negativistik Seduktif
Bermusuhan Histrionik
Manipulatif, dll
MOOD DAN AFEK

 MOOD

Emosi yang bersifat menetap, berlangsung lama,
internal, dapat dikemukakan pasien dan mempengaruhi
persepsi/perilaku seseorang tentang dunia sekitarnya,
secara objektif dapat dilihat dari cara berbicara, ekspresi
wajah, gerak gerik tubuh, nada suara, kecepatan
bicara, dan banyak/sedikit pembicaraannya.
MOOD

 AFEK

Respons emosional secara eksternal yang tampak
pada saat wawancara, emosi yang sesaat/jangka
pendek, tampak dari reaksi yang timbul setelah
membicarakan sesuatu hal yang dapat memicu
emosi.
AFEK

Arus : cepat/lambat Keserasian :
Stabilitas : serasi/tidak serasi
Pengendalian :
stabil/labil
kuat/lemah
Kedalaman :
Ekspresi :
dalam/dangkal terbatas/tumpul/datar
Skala diferensiasi : Dramatisasi : ada/tidak
luas/sempit ada
Empati : dapat/tidak
dapat di raba rasakan
BICARA

Pembicaraan/speech

Cara berbicara spontan/tidak,
cepat/lambat, keras/lemah, lancar/tersendat,
gagap, dramatik, monoton, menggerutu,
bergumam, dll
Gangguan berbicara afasia, disartria
(pelo), latah (ekolalia), dll
GANGGUAN PERSEPSI


ada/tidak ada, jenisnya, isinya

Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi
Proses pikir

 Arus Pikir

Produktivitas miskin/kaya ide, terbatas,
logorrhea, perseverasi, verbigerasi
Kontinuitas loncat gagasan,
sirkumstansialis, asosiasi longgar,
tangensialitas, inkoherensi, terhambat,
terhalang, dll
Hendaya berbahasa neologisme, asosiasi
bunyi, dll
 Isi Pikir

Preokupasi dalam pikiran
kecenderungan pikiran, pola sentral dalam
pikiran
Waham, obsesi, fobia ada/tidak ada,
jenisnya, isinya
Gagasan rujukan/Ideas of Reference
ada/tidak ada, jenisnya, isinya
Gagasan pengaruh/Ideas of Influence
ada/tidak ada, jenisnya, isinya
 Sensorium dan
kognisi
(fungsi intelektual)

KOGNISI

Taraf Daya ingat (jangka
pendidikan/tingkat panjang, pendek,
pendidikan segera) gangguan :
Pengetahuan umum amnesia, paramnesia,
Kecerdasan (bila perlu blackout
tes IQ) Pikiran abstrak
Konsentrasi Visuospasial
Perhatian Bakat kreatif
Orientasi (waktu, Kemampuan
tempat, orang, situasi) menolong diri sendiri
PENGENDALIAN
IMPULS

 Definisi

Kemampuan mengendalikan impuls agresivitas,
seksual, dorongan kehendak, dan perilaku
psikososial yang bisa membahayakan diri atau orang
lain seperti abulia, stupor, raptus, pyromania, dll
PERTIMBANGAN DAN
TILIKAN

 Daya Nilai

o Daya nilai sosial : persepsi pasien tentang
perilakunya yang dinilai dengan norma sosial
o Uji daya nilai : persepsi pasien tentang suatu
peristiwa yang dikemukakan pemeriksa sesuai
dengan pendidikan pasien
o Daya nilai realitas : terganggu dalam hal
apa (ciri-ciri psikotik seperti waham,
halusinasi, inkoherensi, katatonia)
 TILIKAN

Derajat kesadaran dan pengertian pasien
bahwa mereka sakit
apakah anda merasa sakit? Ingin mencari
pengobatan?
Derajat Tilikan


tilikan sesungguhnya (6) merasa sakit
dan butuh pengobatan
tilikan intelektual (4-5) merasa sakit tapi
tidak mau berobat
tilikan terganggu (1-3) tidak merasa sakit
dan tidak butuh pengobatan
reliabilitas

 Reliabilitas

Bagian ini menyimpulkan kesan dokter psikiatrik terhadap
reliabilitas pasien dan kemampuan pasien untuk
melaporkan situasi dan keadaannya dengan tepat. Bagian
ini merupakan penilaian dokter terhadap pada kebenaran
dan kejujuran pasien.
Dapat dipercaya bila pasien yang sama diperiksa
oleh dokter lain pada waktu yang berbeda akan
membeikan kesimpulan yang sama (konsisten)
Dapat dipercaya pasien tidak berpura pura atau
bersandiwara
Pernyataan pasien yang bertentangan dengan realitas
karena gangguan jiwanya tetap dapat dipercaya
 Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan internus
Keadaan umum
Kesadaran
TTV : TD, nadi, RR, suhu
Tinggi badan, berat badan , bentuk badan
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorius
Sistem gastro-intestinal
Sistem muskuloskeletal
Sistem urogenital
Sistem dermatologi
Kelainan khusus lainya

Status neurologi
Saraf kranial
Gejala rangsang selaput otak
Gejala tekanan intrakranial
Mata, pupil
Pemeriksaan oftalmologi ( fundus, retina, dll)
Motorik : tonus, turgor, kekuatan, koordinasi,
reflek fisiologik, reflek patologik, sensibilitas
Gangguan khusus ( parkinson, tics, dll )

Pemeriksaan penunjang
EKG, Rontgen foto thorax, lab, EEG, brain
mapping, CT-scan
Pemeriksaan psikologik, MMPI
 Formulasi diagnotik

Aksis I
Gangguan jiwa karena adanya :
Gejala kejiwaan berupa :
Gangguan fungsi (hendaya) :
Distres/penderitaan/keluhan :
Gangguan jiwa ini sebagai GMO atau GMNO,
karena :
Faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dgn
gangguan jiwa
Gangguan sensorium/ kesadaran neurologik
Gangguan kofnitiv :

GMNO atau GMO ini termasuk psikosis/ non psikosis
karena ada/ tidak adanya gejala
Menurut PPDGJ/DSM IV :
GMO/GMNO psikosis ini adalah karena memenuhi
pedoman diagnostik :
GMO/GMNO nonpsikosis ini adalah karena
memenuhi pedoman diagnostik :
GMNO psikosis ini termasu/ tidak termasuk
skizofrenia karena :
Kalau skizofrenia tipe . Karena
Kalau bukan, maka termasuk karena

GMNO atau GMO ini termasuk psikosis/ non psikosis
karena ada/ tidak adanya gejala
Menurut PPDGJ/DSM IV :
GMO/GMNO psikosis ini adalah karena memenuhi
pedoman diagnostik :
GMO/GMNO nonpsikosis ini adalah karena
memenuhi pedoman diagnostik :
GMNO psikosis ini termasu/ tidak termasuk
skizofrenia karena :
Kalau skizofrenia tipe . Karena
Kalau bukan, maka termasuk karena

Diagnosis diferensial
Aksis II
Gangguan kepribadian ,karena memenuhi
pedoman/ kriteria diagnostik:
Ciri kepribadian premorbid..
Retardasi mental, karena memenuhi kriteria
diagnostik :

Aksis III
Gangguan fisik, karena adanya
Aksis IV
Problem psikososial & lingkungan kasus ini
Aksis V
Skala GAF tertinggi pada 1 tahun terakhir :
Skala GAF pada saat dievaluasi :
 Evaluasi Multiaksial

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V
 Prognosis

Faktor yang mendukung kearah prognosis baik
Faktor yang mendukung kearah prognosis
buruk
Kesimpulan prognosisnya adalah
 Daftar problem

Organobiologik
Psikologik / psikiatrik
sosial / keluarga
 Terapi

Psikofarmaka terhadap problem psikiatrik
Terapi fisik terhadap prbloem psikiatrik
Psikoterapi terhadap problem psikologik/
psikiatrik
Sosioterapi : kegiatan sosialisasi
Terapi terhadap problem organobiologik