ANAMNESIS DAN PEMERIKSAAN FISIK

PSIKIATRIK LENGKAP







Departemen Kesehatan Jiwa RS. Marzoeki Mahdi
BOGOR



PROSES DIAGNOSIS GANGGUAN JIWA
Anamnesis

Pemeriksaan

Diagnosis

Therapy

Tindak lanjut
ANAMNESIS
I. IDENTITAS

Meliputi :
Nama
Umur
Alamat
Agama
Suku bangsa
Jenis Kelamin
Pendidikan
Pekerjaan
Status pernikahan

II. RIWAYAT PSIKIATRIK
Auto/Alloanamnesis
A. Keluhan Utama
Keluhan yang mbuat pasien datang untuk bobat
Dapat ditentukan onset / mulai terjadinya gangguan yang dirasakan
oleh pasien

B. Riwayat Gangguan Sekarang
Dapat diuraikan kronologik tentang latar belakang dan
perkembangan dari gejala gejala yang disusun secara berurutan
hingga memuncak dan pasien meminta pertolongan
Biasanya memerlukan waktu yang lama untuk memperoleh
informasi yang dibutuhkan
Dapat dilakukan secara autoanamnesis maupun alloanamnesis
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
meliputi 3 point :
Riwayat gangguan psikiatri sebelumnya
seberapa parah hendaya ( ketidakmampuannya),
jenis terapi, nama RS, lama penyakit, hasil terapi,
apakah gangguannya mengalami remisi atau
residual
Riwayat penggunaan zat psikoaktif
Riwayat penyakit medis lainnya

D. Riwayat Hidup
Prenatal dan Perinatal
keadaan waktu dikandung dan kelahiran, lamanya kehamilan,
trauma waktu lahir, apakah pasien mrupakan anak yg
diharpkan & direncanakan, cacat bawaan

Masa Kanak Awal ( 0 3 tahun )
kebiasaan makan,perkembangan awal, perkembangan
bahasa, perkembangan motorik,toilet training, gejela gejala
dari problem perilaku, kepribadian di waktu kecil, mimpi
atau fantasi yang timbul dalam usia dini dan sering berulang

Masa Kanak Pertengahan ( 3 11 tahun )
riwayat awal sekolah, perasaan tentang kepergiannya ke
sekolah, penyesuaian awal. Identifikasi jenis, perkembangan
kata hati, hukuman - hukuman
Masa Kanak Akhir dan Remaja
hubungan sosial, riwayat sekolah, perkembangan kognitif dan motorik,
problem emosi atau fisik khusus masa remaja, riwayat psikoseksual, latar
belakang agama

Masa Dewasa
Riwayat pendidikan : untuk mengumpulkan informasi dan
menyesuaikan bahasa dengan tingkat pendidikan pasien

Riwayat pekerjaan : biasanya berhubungan dgn tingkat stressor
dalam pekerjaan, penghasilan yang diperoleh dan usaha dalam
memenuhi kebutuhan hidupnya

Riwayat kehidupan seksual masa dewasa termasuk di dalamnya
riwayat perkawinan : biasanya agak sensitif dan pasien jarang
untuk mengutarakannya secara langsung mengenai
perkawinannya pada pertama kali pertemuannya

Aktivitas sosial
Riwayat pelanggaran hukum



E. Situasi Kehidupan Sekarang
dimana pasien tinggal, lingkungan sekitar apakah
terlalu banyak penghuninya, terjaminnya kerahasiaan
antar anggota keluarga serta antar keluarga, sumber
pendapatan keluarga

F. Riwayat Keluarga
diperoleh dari pasien maupun orang lain , karena
deskripsi tentang orang dan dan kejadian yang sama
sering berbeda, hubungan pasien dengan anggota
keluarganya, peran penyakit di dalam keluarga,
riwayat gangguan mental dalam keluarga

G. Persepsi ( tanggapan ) pasien tentang diri dan kehidupannya

H. Impian, Fantasi dan Nilai - nilai
Impian : mimpi yang menonjol, apabila pasien mau
menceritakannya, mimpi yang menakutkan
Fantasi : yang berulang, favorit atau lamunan yang tidak
tergoyahkan, fenomena hipnagonik
Sistem nilai : apakah anak merupakan suatu beban atau hal
yang menyenangkan , apakah pekerjaan merupakan hal yang
terpaksa, hal yang bissa dihindari atau suatu kesempatan.


STATUS MENTAL
Merupakan penjumlahan hasil observasi dan
impresi pemeriksa yang didapatkan dari
wawancara-wawancara awal.
A. deskripsi umum
B. Alam Perasan (afek, mood), ekspresi afektif serta
empati.
C. Fungsi intelektual
D. gangguan persepsi
E. Proses pikir
F. Pengendalian impuls
G. daya nilai
H. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya
I. Tilikan
J. taraf dapat dipercaya

DESKRIPSI UMUM
Penampilan
Kesadaran
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Pembicaraan
Sikap terhadap pemeriksa

PENAMPILAN
sikap, pembawaan, pakaian, dandanan,
rambut, kuku, tampak sehat, sakit, marah,
takut, apatis, bingung, tidak ramah,
canggung, tenang, tampak tua, tampak
muda, kewanita-wanitaan, kelaki-lakiaan;
Tanda-tanda kecemasan (tangan yang
basah, dahi berkeringat, tidak tenang, sikap
tegang, suara yang tegang, mata terbuka
lebar)
Perubahan derajat kecemasan selama
wawancara atau perbahan topic yang tiba-
tiba.

KESADARAN
Perhatiakan secara khusus tanda-tanda
kesadaran yang berkabut (suatu gejala khas
delirium)
Berkurangnya kejernihan kesadaran akan
lingkungan kesukaran memusatkan,
memindahkan, dan mempertahankan perhatian
gangguan persepsi (halusinasi, ilusi atau salah
tafsir)
Proses fikir yang tidak teratur
Gangguan orientasi, daya ingat dan konsentrasi
gambaran klinis yang berfluktuasi.

PERILAKU DAN AKTIVITAS PSIKOMOTOR
cara berjalan, manerisme, menyentuh
pemeriksa, tik, gerakan tangan, kedutan,
steroompi, mencabut-cabut, ekopraksi,
cangung, tangkas, gemulai, kaku, terhambat,
hiperaktif, agitatif, bermusuhan, seperti lilin

Tic: Gerakan Motorik yang tidak disadari dan spasme.
Echopraxia: Imitation of another person's movements.
Hiperaktif : Kegiatan psikomotorik yg berlebihan

PEMBICARAAN
cepat, lambat, terdesak, bimbang, gagap
sekali, intensitas, tinggi suara, lancar,
spontanitas, produkivitas, produktivitas, cara
berbicara, kecepatan bereaksi,
perbendaharaan kata.

SIKAP TERHADAP PEMERIKSA
Kooperatif, penuh perhatian, berminat,
terusterang, merayu, defensive,
bermusuhan, bergurau, berusaha supaya
disenangi, mengelak, berhati-hati
ALAM PERASAN (AFEK, MOOD), EKSPRESI
AFEKTIF SERTA EMPATI
Afek (mood) bagaimana pasien menyatakan apa
yang dirasakannya; dalamnya, intensitasnya,
lamanya, dan fluktuasi afek (mood) depresi, putus
asa, iritabel, cemas, mencekam, marah, ekspansif,
euforik, kosong, rasa bersalah, kagum, sia-sia, benci
diri.

Afek (mood): Emotions or feelings as they are expressed by the patient and observable by others.
Affect is an objective sign observable on mental status examination.
Mood : The subjective experience of feeling or emotion as described by the patient in the
history. Mood is a pervasive and sustained emotion. It is distinct from Affect (see
definition), which is a feeling state noted by the examiner during the mental status
examination. Mood is characterized by the type of emotion the patient describes, eg,
sadness, feeling blue, happiness, elation, anger, and anxiety. Mood is dysphoric if the
experience is unpleasant, eg, characterized by irritability, anger, or depression. Mood
can be elevated, expansive, or euphoric, eg, characterized by increasing feelings of
well-being, energy, and positive self-regard.
Euphoria : Perasaan gembira yang berlebihan
Elasi : Seperti euphoria,tapi disertai tingkah laku motorik yang berlebih, labil dan menjurus mudah
tersinggung

Affect is characterized in several ways:
(1) By the type of emotion expressed and observed such as
anger, sadness, or elation.
(2) By the intensity and the range of emotion expressed, ie, flat,
blunted, constricted, or broad.
In flat affect, there is no expression of feeling; the face is
immobile, and the voice is monotonous.
In blunted affect, the expression of feeling is severely reduced.
In constricted affect, the expression of feelings is clearly
reduced but to a lesser degree than in the case of blunted
affect.
Broad affect is the normal condition in which a full range of
feelings is expressed.
(3) By its appropriateness, ie, inappropriate affect is apparent
emotion discordant with accompanying thought or speech
(eg, laughing while telling a story most people would find
horrifying).
(4) By the consistency of emotion; labile affect shifts rapidly
among different emotional states such as crying, laughing,
and anger.
EKSPRESI AFEKTIF
luas, terbatas, depresif, tumpul, atau datar,
dangkal, tidak ada kemauan (anhedonik),
labil, marah, ketakutan, cemas, rasa
bersalah, derajat dan luasnya ekspresi;
kesulitan memulai, mempertahankan atau
mengakhiri respon emosional.
KESERASIAN
Apakah ekpresi emosional sesuai dengan isi
pikiran, kebudayaan dan tempat
pemeriksaan; berika contoh apabila emosi
tidak serasi
FUNGSI INTELEKTUAL
Taraf pendidikan
Daya konsentrasi
Orientasi
Daya ingat
Pikiran abstrak
Bakat kreatif
Kemampuan menolong diri sendiri

TARAF PENDIDIKAN
tingkat pendidikan formal dan informal
pasien
penilaian taraf kemampuan intelaktual pasien
apakah mampu berfungsi sesuai dengan
pendidikan dan intelegensinya
menghitung, menjumlahkan, pengetahuan
umum; pertanyaan-pertanyaannya yang
sesuai dengan tingkat pendidikan dan latar
belakang kebudayaan pasien.

DAYA KONSENTRASI
mengurangi 100 dengan 7 secara berturut

ORIENTASI:
Waktu: apakah dapat menentkan tangal dengan
tepat
Tempat: apakah pasien tau dimana ia berada
Perorangan : apakah pasien mengetahui siapa
yang memeriksa dirinya; apakah ia mengetahui
peranan atau mana dari orang-orang lain
dengan siapa ia adakan hubungan.

DAYA INGAT
Perhatikan hendaya daya ingat dan upaya
untuk mengatasinya.
Jangka panjang : tempat lahir, masa kanak-
kanak, remaja, keluarga, sekolah, pekerjaan.
Jangka pendek : kemampuan untuk mengingat
kembali kata-kata yang tak berhubungan satu
dengan lainnya atau suatu pasal pendek sesudah
perhatiannya dialihkan selama 5-15 menit.
Daya ingat segera: kemampuan menghitung 6
angka secara berurutan sesudah diucapkan
pemeriksa.

PIKIRAN ABSTRAK
Ganguan dalam pembentukan konsep : cara
bagaimana pasien mengartikan atau
mengkonseptualisasikan ide-idenya;
persamaan, perbedaan, kemustahilan,
pengertian, dari suatu peribahasa yang
sederhana
GANGGUAN PERSEPSI
Halusinasi dan ilusi
Depersonalisasi atau derealisasi


Halusinasi: tanggapan panca indera tanpa adanya Rangsangan
Ilusi: Interprestasi atau penilaian yang salah tentang tanggapan
yang sering terjadi karena rangsang panca indera
Depersonalisasi : Perasaan aneh tentang dirinya atau perasaan
bahwa pribadinya sudah tidak biasa lagi, tidak menurut kenyataan.
Derealisasi : Perasaan aneh tentang lingkungannya dan tidak
menurut kenyataan

PROSES PIKIR
Arus pikiran
Isi fikiran


Proses berpikir meliputi proses perkembangan (judgement),
pemahaman (komprehension), Ingatan serta penalaran (reasoning).
Proses berpikir yang normal mengandung arus ide, simbol dan asosiasi
yang terarah kepada tujuan dan dibangkitkan oleh suatu masalah atau
tugas yang menghantarkan kepada suatu penyelesaian yang
berorientasi pada kenyataan.

ARUS PIKIRAN
Produktivitas
ide yang berlebihan, kemiskinan ide, flight of ideas,
pikiran yang cepat/ lambat.
Kontinuitas pikiran
apakah jawaban pasien sesuai dengan petanyaan,
relevan/ tdak relevan, asosiasi longgar, tangensial,
sirkumstansial
Hendaya berbahasa : inkoherensi

Assosiasi longgar: Mengatakan hal-hal yang tidak ada hubungannya sama sekali
Inkoherensi :gangguan dalam bentuk bicara sehingga satu kalimatpun sukar ditangkap
dan diikuti maksudnya
Flight of Idea : perubahan yang mendadak dan cepat dalam pembicaraan, sehingga ide
yang belum selesai di ceritakan sudah disusul dengan ide yang lain.
Pikiran berputar-putar (Circumstantial)
Tangentiality :A disturbance of communication in which the subject takes off on a tangent away
from a central idea or question and does not return.


ISI FIKIRAN
Obsesi : Isi pikiran yang kukuh (persisten) timbul,
walaupun tidak dikehendakinya hal itu tidak wajar dan
tidak mungkin.
Preokupasi : pikiran terpaku hanya pada satu ide
saja,yang biasanya berhubungan dengan keadaan yg
bernada emosional yang kuat
Pikiran yang tidak memadai (inadequate): pikiran yang
eksentrik, tidak cocok dengan banyak hal terutama
dalan pergaulan dan pekerjaan seseorang.
Idea of References ( pikiran hubungan): pikiran orang
lain/pembicaraan orang lain dihubungkan dengan
dirinya
Waham ( Delusion) : Keyakinan tentang sesuatu isi
pikiran yg tidak sesuai dengan kenyataannya atau tidak
cocok dengan intelegensi dan latar belakang budaya,
biarpun dibuktikan kemustahilan hal ini

PENGENDALIAN IMPULS
Apakah pasien dapat mengendalikan impuls
marah, agresi, seksual, birahi, dan cinta,
keinginan memiliki.
DAYA NILAI
Daya nilai sosial
Uji daya nilai
Penilaian realitas

DAYA NILAI SOSIAL
Manifestasi halus perilaku yang dapat
membahayakan diri pasien dan betentangan
dengan norma perilaku yang diterima dalam
masyarakatnya

UJI DAYA NILAI :
Apa yang akan dilakukan pasien pada suatu
keadaan tertentu misalnya apa yang akan
dilakukannya apabila ia menemukan
sepucuk surat di tengah jalan yang sudah
ada perangko dan alamat lengkap
PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN
KEHIDUPANNYA
termasuk cita-cita, fantasi, keinginan, ambisi,
dorongan kehendak.


Fantasi: Isi pikiran tentang suatu keadaan atau kejadian yg diinginkan,
tetapi dikenal sebagai tidak nyata, dapat berebentuk kreatif dan
sebaliknya lamunan sebagai pelarian
TILIKAN
1. Penyangkalan penuh bahwa dirinya sakit
2. Agak sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain dan
membutuhkan bantuan, tetapi pada saat yang sama juga menyangkal
hal itu.
3. Sadar bahwa dirinya sakit tetapi menyalahkan orang lain, atau factor
dari luar atau factor organk sebagai penyebabnya
4. Sadar bahwa penyakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tidak
diketahuinya dalam dirinya.
5. Tilikan intelektual : menyadari bahwa dirinya sakit dan gejala-gejala
yang dideritanya atau kegagala dirinya dalam penesuaian social
disebabkan oleh perasaan irasionalnya atau gangguan sendiri tanpa
menerapkan pengetahuan hal ini untuk masa yang akan daang.
6. Tilikan emosional sejati : sadar sepenuhnya tentang motif dan
perasaan dalam dirinyalah yang menjadi dasar dari gejala-gejalanya;
kesadaran ini membantu dalam perubahan dalam kepribadian dan
perilakunya di masa yang akan dating; juga menimbulkan sikap
keterbukaan terhadap ide-ide yang baru tentang dirinya dan tentang
orang-orang penting di dalam kehidupannya.

derajat kesadaran dan pengerian pasien bahwa dirinya sakit:

TARAF DAPAT DIPERCAYA
Perkiraan dari kesan pemeriksa tentang
kejujuran atau kemauan pasien
menceritakan situasi dirinya dengan tepat.
Perhatikan juga terdapatnya kesan bahwa
timbulnya gejala-gejala berada di bawah
pengendalian volunter

IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT
A. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status internus
Keadaan umum
-- Nadi
-- Suhu
-- Tekanan Darah
Bentuk Badan
-- Tinggi -- Berat
Sistem kardiovaskular
Sistem nafas
Sistem Muskuloskeletal
- Gastrointestinal
- Urogenital
Gangguan khusus
2. Status Neurologis
I. Urat saraf kepala
Gejala rangsang selaput otak
Gejala tekakan intrakranial
Mata : gerakan ( kelumpuhan, nystagmus,
dsb)
bentuk pupil
reaksi cahaya
reaksi konvergensi
reaksi kornea
Pemeriksaan optalmoskopik
(fundus,dsb)
II. Motorik: tonus,turgor, koordinasi, refleks
III.Sensibilitas
IV.Susunan saraf vegetatif
V. Fungsi-fungsi luhur
VI.Gangguan khusus
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
-- Gejala dan keluhan gangguan mental( dan atau kondisi kode v dari
PPDGJ II
-- Ciri ( gangguan) keperibadian (yang mendasar) sekarang atau semasa
pramorbid
-- Gangguan perkembangan spesifik (khusus untuk anak dan remaja)
-- Gangguan ( ciri-ciri) keperibadian
-- Gangguan fisik/ neurologik
-- Hasil Laboratorium
-- Hasil test Psikologik ( atas indikasi)
-- Obat-obat yang telah digunakan pasien termasuk dosis dan lama
penggunaan
-- Faktor steresor psikososial yang berkaitan dengan gangguan
sekarang, jenis dan taraf beratnya ( dalam waktu atau tahun terakhir)
-- Jenis dan taraf beratnya hendaya akibat gangguan jiwanya
-- Taraf tertinggi, fungsi penyesuaian, selama beberapa bulan dalam
waktu satu tahun terakhir dalam bidang hubungan sosial, pekerjaan,
dan penggunaan waktu senggang.

VI. EVALUASI MULTI AKSIAL: SESUAI PPDGJ II, termasuk kronisitas,
diagnosis tambahan dan diagnosis yang perlu disingkirkan dan nomor
kode (kalau ada)
Aksis I : - Gangguan (gangguan-gangguan ) jiwa
- Kode V
- Kode tambahan
Aksis II : - Gangguan/ Ciri Keperibadian (untuk dewasa)
- Gangguan Perkembangan Spesifik ( untuk anak dan
remaja)
Aksis III : - Gangguan (kondisi) fisik yang ditemukan ( misalnya:
epilepsi, peny. Kardiovaskular, peny. Gastrointestinal
Aksis IV : - Jenis dan taraf berat stresor psikososial yang berkaitan
dengan gangguan jiwa sekarang, yang timbul dalam
waktu satu tahun terakhir.
Aksis V : - Taraf tertinggi penyesuaian dalam hubungan sosial,
pekerjaan dan penggunaan waktu senggang, paling
sedikit selama beberapa bulan dalam 1 tahun terakhir.
Berikan urutan skala dari 0(tak ditentukan), 1 (istimewa),
sehingga 7( hendaya parah)

VII. DAFTAR MASALAH
Diurut berdasarkan kedaruratan atau prioritas
- Bidang Organobiologik
- Psikologi/ Perilaku
- Masalah keluarga, lingkungan dan sosial budaya


VIII. PROGNOSIS
Pandangan tentang kemungkinan perjalanan penyakit dimasa
depan, taraf berat dan perkiraan hasil akhir dari gangguan jiwa,
serta terapi sesuai prognosis


IX. DISKUSI / PEMBAHASAN
Membahas hal ikhwal diagnosis banding (apabila memang masih belum
jelas)
atau pembahasan berdasarkan konsep psikodinamik,
perilaku(behavioral),
keluarga atau lainnya, yaitu penjelasan faktor-faktor dalam kehidupan
pasien
(genetik, konstitusional, lingkungan, masa lampau dan sekarang, ciri
kepribadian), yang mempengaruhi keluhan, gejala dan gangguan mental
pasien. Perhatikan juga dampak penyakit terhadap pasien,
lingkungannya,
serta keuntungan primer dan sekunder.







X. RENCANA TERAPI
Terapi yang direncanakan ( sesuai denga frame of reference dan jenis atau
gejala masalah dalam daftar masalah), jenis perawatan ( jalan atau dirawat),
frekuensi terapi, kemungkinan lamanya jangka waktu terapi, jenis terapi,
individu, kelompok atau keluarga. Berupa :
1. Psikofarmaka (Obat-obatan)
2. Psikoterapi
Pasien diberikan penjelasan tentang penyakit yang sedang dideritanya.
meliputi: gejala, penyebab pengobatan, efek samping, dampak, prognosis,
dan kekambuhan, agar pasien mengetahui apa yang terjadi pada dirinya.
Pasien juga diberikan motivasi untuk minum obat secara teratur
3. Psikoedukasi
Dilatih untuk mengenal gejala secara dini tanda kekambuhannya, dan cara
mengatasi kekambuhan tersebut. Melakukan interaksi dengan orang lain,
dan melakukan kegiatan secara terjadwal.





XI. FOLLOW UP