Laporan Jaga IGD

Minggu, 20 Agustus 2017

Dr Jaga : dr. Felicity

Ronauly Kurnia
Prima Caesarea
 Identitas Pasien

Nama : Ny J
Usia : 56 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat: Jl Sawah besar RT/RW 06/08
 Anamnesis
Keluhan utama:
Pasien mengeluh mual muntah 1 hari
sebelum masuk rumah sakit
 Anamnesis
Pasien datang dengan keluhan mual dan muntah
sebanyak 5x dalam sehari. Terutama setelah makan
dan minum. Mual dirasakan semakin lama semakin
memberat sehingga pasien kehilangan nafsu makan
Keluhan ini sudah sering dirasakan, namun kali ini
terasa yang paling berat. Pasien mengeluh perutnya
terasa tidak enak. Pasien punya riwayat DM dan pasien
lupa menggunakan insulin dua hari terakhir.
Pasien punya riwayat penyakit gula sejak 3 tahun
terakhir, namun pasien jarang kontrol dan tidak teratur
menggunakan insulin.
 Anamnesis
Pasien mengatakan selama 1 tahun terakhir
sudah 4x dirawat di RSPAD karena
hiperglikemi.
BAB normal, BAK warna coklat pekat, demam
disangkal. Pasien kemudian dirawat di ICU
selama 9 hari
 Anamnesis
Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Sosial
- Hipertensi (-)
- DM (+) -Merokok ()
- Maag (+) -Konsumsiminuman
- Alergi (-) -beralkohol (-)
- Riwayat operasi pengangkatan
benjolan pada payudara kiri 2 -Pasien
tahun yang lalu menggunakan BPJS
dalam pembiayaan
Riwayat Penyakit Keluarga
Semua orang di keluarga Riwayat penggunaan
menderita DM obat
-Insulin
 Pemeriksaan Fisik
KU : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis, E4 V5 M6
Hemodinamik
TD : 110/60 mmHg
N : 108x / menit, reguler, kuat angkat, isi cukup
S : 37 0C
RR : 20x / menit
 Pemeriksaan Fisik
Kepala : Normocephal
Rambut : Hitam, distribusi merata, tidak
mudah dicabut
Mata : Konjungtiva anemis -/- , Sklera
Ikterik -/- , pupil bulat isokor reflek cahaya +/+.
Hidung : Sekret -/- , Deviasi septum
Telinga : Sekret -/- , liang lapang,
nyeri tekan tragus
Mulut : Mukosa bibir kering, sianosis - ,
Faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1 tenang
Leher : KGB tidak membesar, JVP 5+3
cmH2O.
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (Pulmo)
Inspeksi : Pergerakan simetris saat statis dan
dinamis, retraksi intercostae (-), Luka post
op eksisi tumor mammae sinistra
Palpasi : Pergerakan simetris statis dan dinamis,
Vokal frenitus kanan = kiri
Retraksi (-)
Perkusi : Sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi: Bunyi dasar Vesikuler (+), Ronki (-),
wheezing (-)
 Pemeriksaan Fisik
Thorax (cor)
Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak
Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS 5 linea
midclavikula sinistra
Perkusi : Kanan ( ICS 4 linea parasternal kanan)
Pinggang ( ICS 3 linea midclavikula kiri)
Kiri ( ICS 5 linea miclavicula kiri)
Auskultasi: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
 Pemeriksaan Fisik
Abdomen
Inspeksi : Datar, caput medusa (-), Spider nevi (-)
tampak bekas jahitan operasi a/r inguinal sinistra
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Supel , NT (-)
Perkusi : Timpani diseluruh lapang abdomen,
Asites (-), Nyeri ketok CVA (-)
Ekstremitas
Akral hangat, sianosis (-), CTR < 2 detik, edema (-),
clubbing finger (-)
 Pemeriksaan Penunjang
15/08/2017
Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan
Hb 13 13 18 g/dL
Ht 37 40 52 %
Eritrosit 4,5 4,3 6,0 juta/uL
Leukosit 14860 4800 10800 / uL
Trombosit 266000 150000 400000 / uL
MCV 85 80 96 fL
MCH 27 27 32 pg
MCHC 32 32 36 g/dL
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Hasil
Cl 98
Ureum 17
Kreatinin 0,5
GDS 331
Na 133
K 4,8
aseton +/positif
pH 7,2
pCO2 20,4
HCO3 9,7
albumin 3,2
ANALISIS GAS DARAH
pH 7,32
PCO2 25,2
PO2 75,5
HCO3 13,4
BE -10,7
 Foto thorax
elongasi aorta dan kalsifikasi
EKG
 Resume
Pasien Ny.S 56 thn datang dengan keluhan mual dan muntah 1 hari
SMRS. Disertai lemas dan penurunan nafsu makan serta pusing. Muntah
dirasakan terutama setelah makan/ minum. Pasien mengaku menderita
penyakit gula selama 3th jarang kontrol dan tidak teratur menggunakan
insulin. 3 hari SMRS pasien sudah 2 hari tidak menggunakan isulin.
Pasien juga mengeluhkan rasa tidak enak pada perutnya. Pasien mengaku
sudah 4x dirawat selama 1 tahun terakhir karena hiperglikemi. BAK warna
coklat pekat. Pasien mempunyai riwayat pengangkatan tumor payudara
kiri 2 tahun yang lalu dan riwayat maag sejak kecil. Semua orang di
keluarga pasien menderita DM.
Px fisik Keadaan umum: Tampak sakit sedang, Kesadaran CM, TD 110/60,
RR 20x/menit, suhu 37, nadi 108x/menit
Abdomen: Nyeri tekan epigastrium
Foto thorax: aorta elongasi dan kalsifikasi,
lab: kreatinin 0,5, GDS 239, Na: 133, Aseton +, Ca: 8,3, Mg 2,37.
Pasien dirawat di ICU selama 3 hari dari tanggal 17-20 agustus 2017
 Daftar Masalah
1. Ketoasidosis Diabetik
 Pengkajian
1. Ketoasidosis Diabetik
Ax : Keluhan mual muntah 1 hari SMRS, mendrita DM selama 3
tahun, jarang kontrol dan tidak teratur menggunakan insulin. 3 hari
SMRS pasien tidak menggunakan insulin
PF : KU: tampak sakit sedang, Abdomen: Nyeri tekan epigastrium
(+)
PP : lab: kreatinin 0,5, GDS 239, Na: 133, Aseton +, Ca: 8,3,
Mg 2,37
RDx: Pemeriksaan kadar asetoasetat, laktat dan 3HB
RTx : -Inj novorapid 8-6-6
Buku Ajar Ilmu Penyakit
-Inj novomix 0-8-8 Dalam PAPDI 2009
-Ceftriaxon 1 x 2gr Harrison 19th Ed
-Lovenox 1 x 0,4mg
-Metronidazol 3 x 500mg
-Ondansetron 3 x 4mg
-Clyndamicyn 3 x 300
Patofisiologi
 Gejala klinis
Pernafasan cepat dan dalam ( kussmaul)
Gejala dehidrasi ( turgor kurang, lidah dan bibir kering)
Bau aseton
Poliuri
Polidipsi
Riwayat berhenti menyuntik insulin
Demam
Infeksi
Muntah-muntah
Nyeri perut akibat dilatasi lambung
Kriteria Diagnosis
 Prinsip terapi
Penggantian garam dan cairan yang hilang
Menekan lipolisis sel lemak dan
glukoneogenesis sel hati dengan pemberian
insulin
Mengatasi stress sebagai pencetus KAD
Mengembalikan keadaan fisiologi normal
 Pengobatan umum KAD
Antibiotik yang adekuat
Oksigen bila pO2 < 80 mmHg
Heparin bila ada DIC
 Diabetes Melitus
Merupakan suatu kelompok penyakit
metabolik dengan karakteristik hiperglikemia
yang terjadi karena kelainan sekresi insulin,
kerja insulin atau keduanya
Diabetes Melitus
Klasifikasi
Terima Kasih