Pemeriksaan Klinis

pada Pasien
Psikiatri

Kamis, 26 November 2015

Anamnesa

Wawancara Psikiatri

Suatu wawancara yang dilakukan oleh

seorang dokter dan pasien psikiatik yang
bertujuan untuk mengumpulkan informasi
penting untuk menilai kondisi pasien dan
membentuk hubungan terapetik antara dokter
dan pasien.

Nancy Anderson dan Donald Black telah menuliskan 11 teknik yang

sering pada sebagian besar situasi wawancara psikiatrik.
Dapatkan rapport seawal mungkin pada wawancara
Tentukan keluhan utama pasien
Gunakan keluhan utama untuk mengembangkan diagnosis banding
sementara
Singkirkan atau masukkan berbagai kemungkinan diagnostic dengan
menggunakan pertanyaan yang terpusat dan terperinci
Ikuti jawaban yang samar-samar atau tak jelas dengan cukup gigih
untuk menentukan dengan akurat jawaban atas pertanyaan
Biarkan pasien berbicara dengan cukup bebas untuk mengamati
bagaimana kuatnya pikiran berkaitan
Gunakan campuran pertanyaan terbuka dan tertutup
Jangan takut untuk menanyakan tentang topic yang anda atau
pasien rasakan sulit atau memalukan
Tanyakan tentang pikiran atau ide bunuh diri
Berikan pasien kesempatan untuk menanyakan pertanyaan pada
akhir wawancara
Simpulkan wawancara awal dengan mendapatkan rasa
kepercayaan, dan jika mungkin harapan.

Penatalaksanaan
waktu

Biasanya konsultasi awal berlangsung 30

menit 1 jam tergantung pada keadaan.

Tempat duduk

Susunan tempat duduk mempengaruhi

wawancara
Biasanya dilakukan dengan kedua kursi harus
kira kira sama tingginya, sehingga tidak ada
orang yang melihat kebawah

Tempat Periksa

Seorang dokter psikiatrik tidak boleh tidak dikenal

sama sekali oleh pasiennya.
Oleh karena itu perlu bagi seorang dokter
psikiatrik untuk membangun sebuah image yang
baik kepada pasien mengenai kepribadiannya.
Hal ini dapat dibangun antara lain melalui suasana
tempat pemeriksaan. Sebagai contoh, kerapihan,
kebersihan ruangan, keserasian antara warna
dinding ruangan, lukisan, perabotan dan tanaman,
foto pribadi serta diploma di dinding

Riwayat Psikiatri

Riwayat Psikiatri

Riwayat psikiatri adalah suatu catatan mengenai

kehidupan pasien
Riwayat psikiatrik dengan riwayat yang didapat
pada kedokteran umum sedikit berbeda karena
yang digali pada riwayat kedokteran psikiatri
adalah suatu keadaan yang menceritakan
kebiasaan hidup, perilaku sehari-hari dari pasien
sampai pada keadaan saat dia sakit, sedangkan
riwayat pada kedokteran umum menceritakan
mengenai keadaan fisik seorang pasien serta
perubahan-perubahan yang terjadi secara fisik
pada tubuh pasien yang berhubungan dengan

Identitas Pasien

Nama/inisial
Tempat & tanggal lahir
Jenis kelamin
Suku bangsa
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Status perkawinan
Alamat (kelurahan, kecamatan)

Keluhan Utama

Alasan berobat (dengan kata kata pasien

sendiri)

Riwayat Penyakit
Sekarang

Didalamnya diceritakan secara lengkap mengenai

kronologi peristiwa yang menjadi penyebab ataupun
memicu keadaan pasien menjadi seperti pada saat ini.
Onset gangguan kejiwaan
Perkembangan gejala sampai terjadi keluhan utama
Faktor yang mempengaruhi (stresor organobiologik,
psikososial)
Dampak gangguan pada fungsi pekerjaan, sosial, dan
kegiatan sehari-hari
Pernah diobati dimana sebelum ke RS
Riwayat pengobatan, reaksi terhadap obat

Riwayat Penyakit
Sebelumnya

Di sini diceritakan keadaan / episode sakit baik

dalam hal psikiatri maupun kesehatan umum.
Gejala-gejala pada pasien, penyebab,
komplikasi, jenis pengobatan yang telah
diterima, tempat perawatan / berobat pasien
sebelumnya dan derajat kepatuhan pasien
terhadap pengobatan sebelumnya harus
dicatat dan digali secara kronologis.

Riwayat Pribadi

Pranatal dan perinatal

Masa anak anak (sampai usia 3 tahun)
Masa anak anak pertengahan (usia 3 11 tahun)
Masa anak anak akhir (pubertas remaja)
Masa dewasa

Riwayat pekerjaan,
Riwayat perkawinan
Riwayat militer
Riwayat pendidikan
Keagamaan
Aktivitas sosial
Situasi hidup sekarang
Riwayat hukum

Riwayat psikoseksual
Riwayat keluarga
Mimpi, khayalan, nilai hidup

Pemeriksaan Status
Mental

Status Mental

Deskripsi
Mood
dan
umum

Afek

Bicara

Gangguan
Persepsi

Pikiran

Sensorium
dan Kognitif

Pengendalia
n Impuls

Pertimbanga
n dan Tilikan

Reliabilitas

Deskripsi Umum

Penampilan
Sikap
Cara berpakaian
Dandanan
Postur tubuh
Rambut, jenggot, kumis
Kebersihan diri
Kesesuaian penampilan dengan usia
bau badan, dll


Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum, saat, setelah wawancara :
o
o
o
o
o
o
o
o

Tenang
Gelisah
Cemas
Katatonik
Stereotipik
Hiperaktif
Kompulsif
Menarik diri, dll


Sikap terhadap
pemeriksa

Kooperatif
Indeferen
Apatis
Curiga
Negativistik
Bermusuhan

Pasif
Aktif
Ambivalen
Tegang
Seduktif
Histrionik
Manipulatif, dll

MOOD DAN AFEK

MOOD
Emosi yang bersifat menetap, berlangsung lama,

internal, dapat dikemukakan pasien dan mempengaruhi

persepsi/perilaku seseorang tentang dunia sekitarnya,
secara objektif dapat dilihat dari cara berbicara, ekspresi
wajah, gerak gerik tubuh, nada suara, kecepatan
bicara, dan banyak/sedikit pembicaraannya.

MOOD
Eutim

Suasana perasaan yang biasa, wajar, normal

Hipertim

Suasana perasaan yang meningkat (bahagia,

senang, gembira, puas, terhibur, ekstasi

Distim

Suasana perasaan yang iritabel (marah, beringas,

benci, jengkel, berang, tersinggung, bermusuhan,
mengamuk, kebencian patologik)

Hipotim

Suasana perasaan yang menurun (murung, pedih,

muram, sedih, melankolis, berkabung, putus asa,
malu, ditolak)

Ketakutan
Kosong
Siklotim

Suasana perasaan berupa cemas, takut,

khawatir, waswas, waspada, ngeri
Suasana perasaan yang inadekuat untuk
dimasukkan ke salah satu bentuk mood di
atas
Suasana perasaan yang bergelombang

AFEK

Respons emosional secara eksternal yang tampak

pada saat wawancara, emosi yang sesaat/jangka
pendek, tampak dari reaksi yang timbul setelah
membicarakan sesuatu hal yang dapat memicu
emosi.

AFEK
Arus : cepat/lambat
Stabilitas :
stabil/labil
Kedalaman :
dalam/dangkal
Skala diferensiasi :
luas/sempit

Keserasian :
serasi/tidak serasi
Pengendalian :
kuat/lemah
Ekspresi :
terbatas/tumpul/datar
Dramatisasi : ada/tidak
ada
Empati : dapat/tidak
dapat di raba rasakan

BICARA

Pembicaraan/speech

Cara berbicara spontan/tidak,

cepat/lambat, keras/lemah, lancar/tersendat,
gagap, dramatik, monoton, menggerutu,
bergumam, dll
Gangguan berbicara afasia, disartria
(pelo), latah (ekolalia), dll

GANGGUAN PERSEPSI


ada/tidak ada, jenisnya, isinya

Halusinasi
Ilusi
Depersonalisasi
Derealisasi

Proses pikir

Arus Pikir

Produktivitas miskin/kaya ide, terbatas,

logorrhea, perseverasi, verbigerasi
Kontinuitas loncat gagasan,
sirkumstansialis, asosiasi longgar,
tangensialitas, inkoherensi, terhambat,
terhalang, dll
Hendaya berbahasa neologisme, asosiasi
bunyi, dll

Isi Pikir

Preokupasi dalam pikiran

kecenderungan pikiran, pola sentral dalam
pikiran
Waham, obsesi, fobia ada/tidak ada,
jenisnya, isinya
Gagasan rujukan/Ideas of Reference
ada/tidak ada, jenisnya, isinya
Gagasan pengaruh/Ideas of Influence
ada/tidak ada, jenisnya, isinya

Sensorium dan
kognisi
(fungsi intelektual)

KOGNISI

Taraf
pendidikan/tingkat
pendidikan
Pengetahuan umum
Kecerdasan (bila perlu
tes IQ)
Konsentrasi
Perhatian
Orientasi (waktu,
tempat, orang, situasi)

Daya ingat (jangka

panjang, pendek,
segera) gangguan :
amnesia, paramnesia,
blackout
Pikiran abstrak
Visuospasial
Bakat kreatif
Kemampuan
menolong diri sendiri

PENGENDALIAN
IMPULS

Definisi

Kemampuan mengendalikan impuls agresivitas,

seksual, dorongan kehendak, dan perilaku
psikososial yang bisa membahayakan diri atau orang
lain seperti abulia, stupor, raptus, pyromania, dll

PERTIMBANGAN DAN
TILIKAN

Daya Nilai

o Daya nilai sosial : persepsi pasien tentang

perilakunya yang dinilai dengan norma sosial
o Uji daya nilai : persepsi pasien tentang suatu
peristiwa yang dikemukakan pemeriksa sesuai
dengan pendidikan pasien
o Daya nilai realitas : terganggu dalam hal
apa (ciri-ciri psikotik seperti waham,
halusinasi, inkoherensi, katatonia)

TILIKAN

Derajat kesadaran dan pengertian pasien

bahwa mereka sakit
apakah anda merasa sakit? Ingin mencari
pengobatan?

Derajat Tilikan

Menyangkal bahwa dirinya sakit

Mengakui dan menyangkal bahwa dirinya sakit pada saat yang bersamaan

Menyalahkan orang lain/faktor eksternal sebagai penyebab sakitnya

Sadar bahwa sakitnya disebabkan oleh sesuatu yang tak diketahui dalam
dirinya

Sadar bahwa dirinya sakit tetapi tidak bisa menerapkan dalam

mengatasinya

Sadar bahwa dirinya sakit dan sudah bisa menerapkannya sampai

kesembuhannya


tilikan sesungguhnya (6) merasa sakit
dan butuh pengobatan
tilikan intelektual (4-5) merasa sakit tapi
tidak mau berobat
tilikan terganggu (1-3) tidak merasa sakit
dan tidak butuh pengobatan

reliabilitas

Reliabilitas

Bagian ini menyimpulkan kesan dokter psikiatrik terhadap

reliabilitas pasien dan kemampuan pasien untuk
melaporkan situasi dan keadaannya dengan tepat. Bagian
ini merupakan penilaian dokter terhadap pada kebenaran
dan kejujuran pasien.
Dapat dipercaya bila pasien yang sama diperiksa
oleh dokter lain pada waktu yang berbeda akan
membeikan kesimpulan yang sama (konsisten)
Dapat dipercaya pasien tidak berpura pura atau
bersandiwara
Pernyataan pasien yang bertentangan dengan realitas
karena gangguan jiwanya tetap dapat dipercaya

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan internus

Keadaan umum
Kesadaran
TTV : TD, nadi, RR, suhu
Tinggi badan, berat badan , bentuk badan
Sistem kardiovaskular
Sistem respiratorius
Sistem gastro-intestinal
Sistem muskuloskeletal
Sistem urogenital
Sistem dermatologi
Kelainan khusus lainya


Status neurologi
Saraf kranial
Gejala rangsang selaput otak
Gejala tekanan intrakranial
Mata, pupil
Pemeriksaan oftalmologi ( fundus, retina, dll)
Motorik : tonus, turgor, kekuatan, koordinasi,
reflek fisiologik, reflek patologik, sensibilitas
Gangguan khusus ( parkinson, tics, dll )


Pemeriksaan penunjang
EKG, Rontgen foto thorax, lab, EEG, brain
mapping, CT-scan
Pemeriksaan psikologik, MMPI

Formulasi diagnotik

Aksis I
Gangguan jiwa karena adanya :

Gejala kejiwaan berupa :

Gangguan fungsi (hendaya) :
Distres/penderitaan/keluhan :

Gangguan jiwa ini sebagai GMO atau GMNO,

karena :

Faktor organik spesifik yang diduga berkaitan dgn

gangguan jiwa
Gangguan sensorium/ kesadaran neurologik
Gangguan kofnitiv :


GMNO atau GMO ini termasuk psikosis/ non psikosis
karena ada/ tidak adanya gejala
Menurut PPDGJ/DSM IV :
GMO/GMNO psikosis ini adalah karena memenuhi
pedoman diagnostik :
GMO/GMNO nonpsikosis ini adalah karena
memenuhi pedoman diagnostik :
GMNO psikosis ini termasu/ tidak termasuk
skizofrenia karena :
Kalau skizofrenia tipe . Karena
Kalau bukan, maka termasuk karena


GMNO atau GMO ini termasuk psikosis/ non psikosis
karena ada/ tidak adanya gejala
Menurut PPDGJ/DSM IV :
GMO/GMNO psikosis ini adalah karena memenuhi
pedoman diagnostik :
GMO/GMNO nonpsikosis ini adalah karena
memenuhi pedoman diagnostik :
GMNO psikosis ini termasu/ tidak termasuk
skizofrenia karena :
Kalau skizofrenia tipe . Karena
Kalau bukan, maka termasuk karena


Diagnosis diferensial
Aksis II
Gangguan kepribadian ,karena memenuhi
pedoman/ kriteria diagnostik:
Ciri kepribadian premorbid..
Retardasi mental, karena memenuhi kriteria
diagnostik :


Aksis III
Gangguan fisik, karena adanya

Aksis IV
Problem psikososial & lingkungan kasus ini

Aksis V
Skala GAF tertinggi pada 1 tahun terakhir :
Skala GAF pada saat dievaluasi :

Evaluasi Multiaksial

Aksis I
Aksis II
Aksis III
Aksis IV
Aksis V

Prognosis

Faktor yang mendukung kearah prognosis baik

Faktor yang mendukung kearah prognosis
buruk
Kesimpulan prognosisnya adalah

Daftar problem

Organobiologik
Psikologik / psikiatrik
sosial / keluarga

Terapi

Psikofarmaka terhadap problem psikiatrik

Terapi fisik terhadap prbloem psikiatrik
Psikoterapi terhadap problem psikologik/
psikiatrik
Sosioterapi : kegiatan sosialisasi
Terapi terhadap problem organobiologik