PRESENTASI STATUS

PSIKOTIK

Yanestria Purnamasari G4A015014

Betha Purba Praj Rahmatika G4A015142

Dokter Pembimbing :
dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp KJ

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2016
 STATUS PENYAKIT PENDERITA

Mata Ujian : Ilmu Kedokteran Jiwa

Hari / Tanggal : Selasa / 16 April 2016

IDENTITAS PASIEN

1. Identitas : Tn. B
2. Tempat, Tanggal lahir : Purwokerto, 22 November 1973
3. Umur : 42 Tahun
4. Alamat : Sokaraja Kidul 02/02, Sokaraja
5. Status : Belum Menikah
6. Suku Bangsa : Indonesia
7. Pekerjaan : Pengangguran
8. Agama : Islam
9. Pendidikan terakhir : SMP
10. Tanggal Pemeriksaan di RS : 12 April 2016
11. No RM : 00892114

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

ALLO ANAMNESIS

A. Sumber Data

Identitas
Nama Tn D
Alamat Sokaraja,Kidul
 Pekerjaan Buruh
Pendidikan SMA
Umur 50 th
Hubungan dengan penderita Kakak kandung
Lama kenal Sejak dari lahir
Sifat perkenalan Sangat dekat

B. Sebab dibawa ke rumah sakit

1. Gejala yang ditunjukkan
Pasien mengeluhkan sering mudah marah. Keluhan lain yang terlihat
adalah pasien mulai menarik diri dari lingkungan sekitarnya sehingga
sampai tidak mau ke rumah sakit, curiga dengan tetangga sekitarnya merasa
mereka membicarakan pasien, pasien tidak teratur meminum obat karena
merasa sudah bosan dan merasa tidak sakit, dan pasien mengeluhkan sulit
tidur.
2. Lamanya sakit sudah sepuluh tahun ini, semakin kesini mulai memburuk
kembali.
3. Riwayat penyakit jiwa sebelumnya pernah dialami
Bila pernah sebanyak: 1 kali
Keterangan Satu kali
Bilamana 2010
Lama sakit 10 tahun
Mondok/ tidak Tidak
Diobatkan/tidak Diobatkan
Sembuh /tidak Sembuh
Gejala-gejala Mudah marah
Tidak mau bersosialisasi
Mendengar tetangga membicarakan pasien
Berobat jalan : tidak teratur
4. Gejala tersebut didahului oleh :
Faktor organik : tidak ditemukan kelainan organik
Faktor psikologis : tidak ada
Faktor lingkungan sosial : Pernah digunjingkan teman kerja sehingga
menyimpan dendam
Faktor Keluarga : Kematian ayah dan ibu pasien, memelik
ayah yang keras dalam mendidik
5. Kepribadian sebelum sakit :
 Pasien memiliki kepribadian yang tertutup dan jarang bersosialisasi dengan
orang lain. Selain itu pasien juga tidak suka diatur oleh seseorang sehingga
lebih menyenangi menjalani kehidupan sesuai dengan kemauannya. Pasien
hingga saat ini belum memikirkan mengenai pernikahan sehingga lebih
menyenangi kehidupan kesendiriannya. Pasien tidak memiliki banyak teman
dalam aktivitas kesehariannya.
C. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada
D. Silsilah keluarga

Pasien merupakan anak kedua dari empat bersaudara. Ayah pasien

merupakan anak terakhir dari empat bersaudara dan telah meninggal dunia. Ibu
pasien adalah anak ketiga dari lima bersaudara. Kakek dan nenek pasien baik dari
ayah maupun ibu sudah wafat.

Riwayat Pribadi
1. Tempat lahir di Purwokerto, umur ibu waktu melahirkan : 32 tahun,
kehamilan dikehendaki. Kesehatan fisik ibu waktu mengandung: sehat.
Kesehatan fisik ibu waktu mengandung :bahagia, umur kehamilan : 9 bulan,
Jalan persalinan: normal ditolong oleh dukun. Tempat dilahirkan di rumah.
Berat badan lahir: 2700 gram, keadaan bayi setelah lahir: menangis spontan.
2. Latar Belakang Perkembangan Mental
Dari lahir sampai dewasa dibesarkan dalam lingkungan:
Keluarga sendiri,
Cara mengasuh / mendidik anak :
Mendidik anak dengan keras oleh ayahnya
3. Perkembangan Awal
- Kesehatan umum : Baik
- Kesalahan masa anak-anak : Tidak ada
Umur waktu
 Tengkurep : 6 bulan
Duduk : 8 bulan
Berjalan : 18 bulan
Bicara belum lengkap : 22 bulan
Bicara lengkap : 36 bulan
Gejala gangguan pada masa kanak-kanak :
Tidak terdapat gangguan pada masa kanak-kanak
4. Riwayat Pendidikan
Umur mulai masuk sekolah : 6 tahun,
Umur berhenti sekolah : 18 tahun, alasan : cukup SMA
Pendidikan terakhir
Formal : SMA, lulus
Pendidikan terakhir
Non Formal : tidak ada
Kemampuan khusus : tidak ada
Kecerdasan : kurang
Kegemaran : (-)
5. Riwayat Pekerjaan
- Pekerjaan utama : saat ini pasien telah menganggur
- Umur mulai bekerja :-
- Pekerjaan :
a. Tidak ada
b. Keadaan ekonomi sekarang : kurang, masih tergantung dari kakak pasien
6. Perkembangan Seksual :
a. Riwayat Masturbasi :
Pernah, mulai umur 18 tahun. Frekuensi jarang, perubahan psikis : malu
b. Sumber pengetahuan seksual : teman sepergaulan
c. Sikap terhadap masalah seks : bingung
d. Kegiatan seksual : tidak pernah berhubungan seksual
e. Kelainan dalam kegiatan seksual :tidak ada
7. Sikap dan Kegiatan dalam Bidang Moral Spiritual :
Pasien tidak taat menjalankan solat 5 waktu.
8. Riwayat Perkawinan
 - berapa kali menikah : belum menikah
- perceraian/perpisahan : (-)
9. Kehidupan Emosional : Tipe pendiam, namun sulit mengontrol
emosi bila sedang marah
10. Hubungan Sosial
Dalam keluarga : kurang baik
Dengan teman : kurang baik
n Dalam pekerjaan :-
Sikap keluarga terhadap penderita : baik, perhatian yang cukup dari
keluarga akan tetapi memliki ayah
yang keras
11. Kebiasaan
Merokok : ya
Minuman keras : tidak
Obat/jamu jawa : tidak
12. Lain-lain
Pengalaman militer : tidak mempunyai pengalaman militer
Urusan dengan polisi : tidak pernah berurusan dengan polisi
13. Alloanamnesis : dapat dipercaya
PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum : sedang
2. Kesadaran : compos mentis
3. Vital sign
a. Tekanan darah : 120/80 mmhg
b. Nadi : 80 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu badan : 36,5 c
4. Berat badan : 62 kg
5. Tinggi badan : 165 cm

PEMERIKSAAN PSIKIATRI

1. Kesan umun : Tampak sakit jiwa

2. Kesadaran :
a. Kuantatif : Compos mentis
b. Kualitatif : berubah
3. Orientasi (Waktu, Tempat, Orang, Situasi) : baik
4. Sikap dan : Hostilitik
5. Tingkah laku : Agresif
6. Proses fikir
-Bentuk pikir : Non-realistik
-Isi pikir : Waham curiga
-Progesi pikir : Logore
7. Persepsi :
Halusinasi auditorik : Ada
Halusinasi visual : tidak ada.
8. Roman muka : Normo mimik
9. Afek : Normoafek
10. Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
11. Hubungan jiwa : Baik
12. Insight : Buruk

RINGKASAN
A. Anamnesa:
Pasien seorang laki laki datang ke Poli Jiwa RS Margono pada hari
Selasa, 12 April 2016 diantar kakak kandungnya dengan keluhan utama
mudah marah. Keluhan lain yang dialami pasien adalah menarik diri,
curiga dengan lingkungan sekitar, tidak mau meminum obat, dan sulit
tidur.
B. Pemeriksaan
1. Pemeriksaan Fisik
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5C
BB : 62 kg
TB : 165 cm
2. Pemeriksaan Psikiatrik
 Kesan umun : Tampak sakit jiwa
Kesadaran :
a. Kuantatif : Compos mentis
b. Kualitatif : berubah

Orientasi (Waktu, Tempat, Orang, Situasi) : baik

Sikap dan : Hostilitik
Tingkah laku : Agresif
Proses fikir
-Bentuk pikir : Non-realistik
-Isi pikir : Waham curiga
-Progesi pikir : Logore
Persepsi :
Halusinasi auditorik : Ada
Halusinasi visual : tidak ada.
Roman muka : Normo mimik
Afek : Normoafek
Perhatian : Mudah ditarik mudah dicantum
Hubungan jiwa : Baik
Insight : Buruk

PERMASALAHAN (GEJALA-GEJALA YANG DIDAPAT PADA

PENDERITA)
1. Sering mudah marah
2. Curiga dengan sekitar
3. Suka menyendiri
4. Kurang bersosialisasi
5. Tidak semangat untuk bekerja
6. Sulit tidur

SINDROM-SINDROM
1. Sindrom Skizofrenia:
a. Halusinasi Auditorik
b.
2. Sindrom Paranoid
a. Halusinasi auditorik
 b. Waham Curiga
c. Lebih dari 3 bulan

DIAGNOSIS BANDING
1. Skizofrenia Tak terinci
2. Skizofrenia Paranoid

DIAGNOSIS MULTIAXIAL
Axis I : Skizofrenia Tak terinci (F20.3)
Axis II : Kecenderungan kepribadian paranoid (F60.0)
Axis III :-
Axis IV : Masalah psikososial dan keluarga
Axis V :Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan dalam
fungsi, secara umum masih baik (GAF 70-61).

RENCANA PENGOBATAN
1. Terapi Farmakologis
Haloperidol, tablet, 1,5 mg / 12 jam
Risperidon, tablet, 2 mg / 12 jam
Hexymer, tablet 2 mg / 12 jam
2. Terapi Non-farmakologis
- Psikoterapi edukatif
Terhadap pasien :
a. Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana
pengobatan selanjutnya.
Terhadap keluarga :
a. Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit pasien,
gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi, pengobatan,
dan prognosis.
b. Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
- Psikoterapi suportif
a. Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita
kepada keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
b. Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat
secara teratur dan sesuai petunjuk dokter.
 c. Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan
berbagai aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan
mengalihkan beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.
d. Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar
mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu
timbulnya gejala-gejala lain.
- Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada lingkungan
sekitar rumah ataupun teman-temannya agar tidak menganggap
pasien mengalami gangguan jiwa dan menghindari berbagai masalah
yang dapat memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

PROGNOSIS
1. Premorbid

PREMORBID PROGNOSIS
Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik
Pola asuh keluarga Memiliki ayah yang keras Buruk
dalam mendidik
Kepribadian premorbid Tertutup Buruk
Stressor psikososial Kematian ayah dan ibu pasien Baik
(diketahui)
Sosial ekonomi Menengah kebawah Buruk
Riwayat keluhan yang Ada Buruk
sama

2. Morbid

MORBID PROGNOSIS
Onset usia dewasa Ya Baik
Jenis penyakit Psikotik Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organik Tidak ada Baik
Respon terapi Membaik Baik

Kesimpulan : Ad Malam