STATUS PASIEN

A. Identitas Pasien ( AutoAnamnesa dan Alloanamnesa)

Nama : Nn. Dian R
Usia : 36 Tahun
Alamat :Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik,
Tasikmalaya
Pekerjaan : tidak bekerja
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
Status : belum Menikah
No HP :-
Penghasilan :-
No RM :
Tanggal : 19 Februari 2013
Periksa
B. Identitas Keluarga pasien
Nama : Ny.Nurhayati
Usia : 55 Tahun
Alamat : Kp. Situ Buleud RT 01/05 Cipondok Sukaresik,
Tasikmalaya
Pekerjaan : Buruh
Pendidikan terakhir : SD
Agama : Islam
No HP :
Penghasilan : Rp. 600.000
Hubungan : Ibu
Kebenaran anamnesa : Dapat Dipercaya
C. Keluhan Utama
Susah tidur sejak 3 hari yang lalu

D. Riwayat Penyakit Sekarang

Nn. D datang ke poli psikiatri diantar Ibunya dengan keluhan susah tidur
sejak 3 hari yang lalu. Menurut pasien keluhan dirasakan terus-menerus. pasien
juga mengeluhkan sakit kepala ketika bangun tidur. keluhan ini dirasakan
mengganggu kegiatan pasien. keluhan susah tidur awalnya sudah dialami pasien
sejak 3 tahun yang lalu, namun keluhan ini tidak dirasakan terus-menerus.
Ibu pasien mengatakan bahwa selain susah tidur, anaknya juga terlihat
murung dan mudah bersedih. pasien tidak mau menceritakan apa yang
membuatnya sedih kepada ibunya. tetapi, pasien masih mau untuk mengobrol
dengan sesama anggota keluarga. pasien juga mulai jarang untuk berkumpul
dengan teman atau tetangga disekitarnya dan menghabiskan waktunya hanya di
rumah. menurut ibunya, pasien merupakan anak yang pendiam dan selalu
menuruti perkataan orangtuanya dan saying pada adik-adiknya. pasien orang
yang rajin beribadah dan memiliki banyak teman.
selain keluhan tersebut, pasien tidak mengalami keluhan lain. pasien tidak
pernah merasa mendengar adanya bisikan-bisikan.
sebelum berobat ke poli jiwa, pasien sudah terlebih dahulu berobat ke
puskesmas.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat Psikiatri
pasien baru pertama kali mengalami keluhan seperti ini.
 b. Riwayat Kondisi Medik Umum
Pasien memiliki riwayat kejang sejak bayi sampai dengan usia 10 tahun.
c. Riwayat Penggunaan Obat-obatan dan Alkohol
pasien tidak pernah minum alkohol dan merokok
d. Riwayat Pengobatan Sebelumnya
Pasien sebelumnya pernah berobat ke puskesmas dengan keluhan susah
tidur dan gelisah.

F. Riwayat Penyakit Keluarga

 Dikeluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang serupa dengan
pasien.

G. Riwayat Penyakit Keluarga

Keterangan :
: pasien

Riwayat Hidup Pasien

a. Masa dikandung dan sekitar
Persalinan
 Menurut ibunya, pasien lahir pada usia kehamilan 9 bulan dan proses
persalinan ditolong oleh paraji

b. Masa bayi
menurut ibunya, sejak usia 6 hari setelah lahir, pasien mengalami kejang.

c. Masa pra sekolah

ibu pasien mengatakan bahwa anaknya memiliki banyak teman bermain,
dan pasien juga masih sering mengalami kejang

d. Masa sekolah dan Prapubertas

Masuk SD ,
menurut ibunya, pasien adalah anak yang baik, mudah bergaul teetapi
cenderung pendiam ketika di rumah.

e. Masa Pubertas
pasien mngalami menstruasi pertama kali usia 12 tahun, dan menurut
ibunya pasien tidak lagi mengalami kejang sejak usia 12 tahun.

f. Masa Dewasa
 Riwayat Pendidikan
SD

 Riwayat Pekerjaan
tidak bekerja

 Riwayat
Perkawinan Belum
Menikah

 Kegiatan Moral Spiritual

pasien rajin beribadah
.
 Hubungan Sosial
Baik
H. Status Fisikus
Kesadaran : Compos Mentis
 Vital sign
 Tekanan Darah : 120/80 mmHg
 Nadi : 89x/mnt
 Suhu : 36,6 C
 Respirasi : 20x/mnt
Kulit : Tidak Ada Kelainan
Kepala : Tidak Ada Kelainan
 Mata : Tidak Ada Kelainan
 Hidung : Tidak Ada Kelainan Telinga
Mulut dan tenggorokan : Tidak Ada Kelainan
Leher
 JVP : Tidak Ada Kelainan
 Struma : Tidak Ada Pembesaran
KGB : Tidak Ada Pembesaran
Thoraks
 Paru : Tidak Ada Kelainan
- : Tidak Ada Kelainan
Paru
 Jantu
Abdomen
ng : Bising Usus (+)
Hepar Tidak Teraba , Lien Tidak Teraba

Genitalia : Tidak Dilakukan Pemeriksaan

Ekstremitas : Akral Hangat, Oedem (-/-)
Keadaan neurologis : Reflek Fisiologis (+)
Reflek Patologis (-)

I. Status Psikiatri (dilakukan tanggal 19 Februari 2013)

Deskripsi Umum :
 Kesadaran : Composmentis

Roman Muka : in appropriate

Mood : congruent
Kontak/rapport : Baik / baik
Orientasi
 Tempat : baik
 Waktu : Baik
Orang : Baik
Perhatian : Baik
Persepsi :-
Ingatan
 Masa kini : Baik
 Masa dulu : Baik
 Daya ingat : Baik
Pikiran
 Bentuk pikiran : Realistik ,
 Isi pikiran : Waham Kebesaran (-)
 Jalan pikiran : koheren
Penilaian
Norma sosial : Baik
Insight of illness : Baik
Emosi : labil
Sopan santun : Baik
Cara berpakaian : Baik
Kebersihan : Baik
Tingkah laku :-

J. Psikodinamika
 Sejak kecil pasien tumbuh sebagai anak yang ramah, mudah bergaul,
tetapi cenderung pendiam ketika berada di rumah. ibunya mengatakan bahwa
pasien merupakan anak pertama dari 3 orang bersaudara. pasien sangat
menyayangi kedua adiknya.
ketika beranjak dewasa, pasien memilih bekerja di luar kota untuk
membantu ekonomi keluarga. ketika bekerja di luar kota tersebut,
pasien mengatakan bahwa ia tertarik dengan seorang pria. namun, pasien tidak
berani mengungkapkan rasa sukanya tersebut, sehingga ia hanya memendam
perasaanya saja hingga sekarang.
ketika pasien pulang ke kampung halamannya, pasien mengetahui
bahwa kedua adiknya akan medahuluinya menikah. hal ini membuat pasien
menjadi iri. pasien merasa juga ingin memiliki pasangan hidup namun belum
ada seorang pria pun yang dekat dengannya. oleh karena itu pasien menjadi
merasa tersaingi dan menjadikannya beban pikiran sehingga membuatnya
susah tidur dan mudah sedih.
.

K. Diagnosa
Multiaksial : F. 32.2. Episode Depresif Berat tanpa Gejala
Aksis I
psikotik
Aksis II : Z.03.2 Tidak ada Diagnosis Axis II

Aksis III : tidak ada diagnosis

Aksis IV : masalah dengan “primary support group” (keluarga)

Aksis V : 60 - 51 (Gejala Sedang, disabilitas Sedang)

L. Pengobatan

Psikofarmaka :
 Antidepresi : Sertraline 25 mg tablet

Psikoterapi dan konseling :

 Memberi informasi tentang kondisi pasien serta kesadaran akan
kewajiban menjalankan pengobatan dan pemeriksaan teratur demi
kesembuhan pasien
 Memberi motivasi agar keluarga tetap memberi support kepada pasien

M. Progonosa
Quo ad Vitam : Dubia Ad Bonam
Quo ad Functional : Dubia Ad Bonam
Quo ad : Dubia Ad Bonam
Sanationam