MINI CEX

Depresi dengan Gejala Psikotik

Liem, Claudia Immanuel S.

1015003
Pembimbing : dr. Harry Tribowo, Sp Kj
Identitas Pasien
Nama lengkap : Nn. M
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 19 tahun
Kota tempat tinggal : Rancaekek
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Tidak bekerja
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Status pernikahan : Belum menikah
Anamnesis ( heteroanamnesa )
Didapat dari : ibu dan tante pasien
Keluhan utama:
- Sering mendengar suara-suara dan bayangan2 hitam
- Sering melamun, tidak mau makan dan tidak mau mandi
- Susah tidur dan sering terbangun pad malam hari
- Kadang2 suka menangis tiba2
Anamnesis khusus:
Sejak sekitar 5 bulan yang lalu pasien menjadi sering murung dan tidak
besemangat. Keluhan ini makin hari makun memburuk diikuti dengan
munculnya gejala2 lainnya.
Awalnya pasien hanya murung dan terlihat tidak bersemangat, kemudian
pasien juga jadi sering melamun dan kadang-kadang tidak menjawab bila
diajak berbicara dnegan ibunya. Pasien tidak mau makan dan hanya makan
bila sudah dipaksa, pasien juga harus dimandikan oleh ibunya karena tidak
mau mandi.
Saat malam hari pasien menjadi sulit tidur dan sering
terbangn, setelah terbangun pasien hanya melamun saja dan
tidak melakukan apa2. keesokan harinya pasien jadi merasa
lemas dan tak bertenanga smpai tidak bisa bekerja sehingga
akhirnya keluar dari pekerjaannya. Ibu pasien juga sering
mendapati pasien sedang menangis, bila ditanya kenapa
pasien berkata ingat dengan mendiang ayahnya.
Gejala ini berlangsung sekitar 1 bulan, kemudian setelah itu
pasien mulai terlihat berbicara sendiri, berkata bahwa
dirinya mendengar suara2 dan sering melihat bayangan2
hitam. Pasien menjadi sering marah2 tanpa sebab, suka
tertawa sendiri dan jika diajak berbicara tidak nyambung.
Pasien suka ingin keluyuran keluar rumah, saat ditanya mau
kemana pasien menjawab mau ke surga dan jika dicegah
pasien menjadi marah.
 Pasien sempat dibawa berobat ke orang pintar sebanyak
4x, tetapi tidak ada perbaikan. Oleh karena itu ibu pasien
memutuskan untuk membawa ke RSJ Cisarua
Sebelum munculnya gejala, pasien bekerja sebagai
penjaga minimarket di indomaret. Pasien sering dimarahi
atasnnya karena banya barang yang hilang dan pasien
harus mengganti kerugian dengan uang gajinya. Setelah itu
pasien mulai stress karena uang hasil kerjanya hampir
habis hanya untuk mengganti barang2 yg hilang.
RPD: Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya,
tidak pernah mengalami cedera kepala, kejang, penurunan
kesadaran maupun lemas sebelah badan. Pasien tidak
memeiliki riwayat alergi dan tidak sedang mengkonsumsi
obat2an tertentu maupun alkohol.
Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ke 2 dari 3 bersaudara. Pasien adalah
anak yang pemalu, pendiam dan jarang bercerita ttg masalah
pribadinya kepada ibuya. Sejak masa sekolah pasien tidak
banyak mempunyai teman, hanya beberapa teman dekat saja,
biasanya hanya 2 atau 3 orang. Pasien tinggal bersama ibu
dan adik laki-lakinya, pasien belum menikah.
ibu pasien adalah orang yang bersifat penyabar dan
penyayang, tidak membeda2kan kasih sayang ke anak yang
lain. Pasien tidak pernah mendapat perlakuan tidak adil.
Ayah pasien sudah mendinggal sejak pasien berusia 6 tahun.
Saat ini ibu pasien bekerja sebagai penjaga warung dan
kadang2 sebagai buruh tani.
 Sebelum pasien sakit seluruh anggota keluarga
memiliki hubungan yang baik. Hanya pasien kadang2
suka bertengkar dengan adiknya karena
memperebutkan sesuatu. Tidak ada keluarga yang
pernah memiliki keluhan serupa.
Struktur keluarga pda usia 10 tahun.
No Nama Usia Hubungan Sifat

1 Sri 37 th Ibu Penyabar

2 Desi 14 th Kakak Periang

3 Mia 10 th Pasien Periang

4 Gilang 4 th Adik Ceria

 Struktur keluarga yang tinggal bersama pasien sekarang

No Nama Usia Hubungan Sifat

1 Sri 46 th Ibu Penyabar

2 Mia 19 th Pasien Pendiam, tertutup

3 Gilang 13 th Adik Periang

Riwayat Hidup Pasien

• Riwayat Prenatal
Pasien dikandung cukup bulan, merupakan anak yang diharapkan dari
pernikahan yang sah. Tidak ada penylit kehamilan maupun persalinan.
Melahirkan dengan bantuan bidan, kondisi pasien saat lahir sehat.
• Masa kanak2 ( 0-3th)
Pasien diberi asi smp umur 2 tahun. Riwayat tumbuh kembang baik sesuai
umur, pasien tampak periang.
Masa kanak2 akhir ( 3- 11 th)
Pasien masuk SD saat usia 6 tahun, karakter periang, senang
bersekolah dan santun kepada orang tua, prestasi rata2. saat
usia 6 tahun pasien kehilangan ayahnya. Pasien tampak sedih
& terpukul tetapi tidak berlarut2 dalam kesedihannya. 4 bulan
setelah ayah pasien meningga dunia, adik pasien lahir.
Setelah itu ibu pasien sibuk mengurus adik sehingga pasien
mjd kurang perhatian. Pasien sempat uring2an dan mjd
pemarah tetapi lama-kelamaan pasien mulai dapat menerima
keadaan.
Masa kanak2 akhir ( 11-18 th )
Pasien pernah punya pacar saat usia 14 tahun, tetapi setelah 6
bulan berpacaran akhirnya berpisah karena tidak mendapat
restu dari orang tua. Pasien mulai berubah menjadi anak yang
pendiam dan tertutup.
Status sosial sekarang
pasien sudah berhenti bekerja di indomaret sejak 4
bulan yang lalu, sehari-hari pasien hanya di rumah
saja. Sulit untuk diminta membantu pekerjaan rumah.
Riwayat pengobatan
Pasien belum meminum obat untuk penyakitnya.
Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan Fisik  Kepala: tidak ada kelainan

Berat Badan : 50 kg  Leher: tidak ada kelainan

Tinggi Badan: 156 cm  Thorax: tidak ada kelainan

Status gizi : cukup  Abdomen: tidak ada

kelainan
 
 Ekstremitas: tidak ada
Tanda vital
kelainan
Tekanan darah:120/80 mmHg
Nadi : 80x/menit
Respirasi :20x/menit
Suhu : 36.8 C
 Status Psikikus
Roman muka : sedih, murung
Kontak/Rapport : +/ tidak adekuat
Orientasi Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Perhatian : kurang
Persepsi : Ilusi : tidak ada
Halusinasi : visual & auditorik
Memori
masa lalu : baik
masa kini : baik
daya ingat : baik
daya ulang : baik
Status Psikikus
Pikiran
Bentuk : autistik
Jalan pikiran : blocking
Isi : waham (-)
Penilaian
Norma sosial : baik
Wawasan pnyakit : buruk
Emosi/afek : depresi
Dekorum
Cara berpakaian : baik
Kebersihan : baik
Sopan santun : baik
Kematangan jiwa : immatur
Perilaku : apatis
Bicara : lirih, bergumam
Psikodinamika
Pasien adalah seorang anak perempuan, 19 tahun,
anak ke 2 dari 3 bersaudara. Riwayat tumbuh kembang
sejak bayi baik. Pasien masuk sekolah SD usia 6
tahun. Saat usia 6 tahun pasien kehilangan ayahnya,
pasien berkabung tetapi tidak larut dalam kesedihan. 4
bulan setelahnya adik pasien lahir, ibu sibuk mengurus
adik sehingga pasien mjd kurang perhatian. Pasien
sempat menjadi uring-uringan dan pemarah tetapi
lama-kelamaan pasien dapat menerima keadaan.
 Saat remaja pasien pernah memiliki pacar tetapi kemudian
berpisah karena tidak mendapat restu dari orang tua. Sejak
saat itu pasien menjadi anak yang pendiam dan tertutup.
Setelah lulus SMA pasien bekerja di indomaret sebagai
penjaga minimarket. Pasien sering dimarahi atasannya
karena banyak barang yang hialng sehingga akhirnya
pasien harus mengganti rugi dengan gajinya. Sejak saat itu
pasien mjd sering melamun, tidak menjawab bila diajak
bicara, tidak mau makan, tidak mau mandi, susah tidur,
tidak bisa bekerja dan mendengar suara2 serta bayangan2
sampai sekarang.
Faktor predisposisi : Sifat yang pendiam dan tertutup, kasih
sayang ibu berkurang karena ada adik
Faktor presipitasi : pekerjaan tidak lancar
 Ringkasan
Seorang perempuan, usia 19 tahun, agama Islam, suku sunda,
pendidikan terakhir SMA, belum menikah, compos mentis, status
gizi baik dibawa ke RSJ Cisarua dengan keluhan utama : sering
mendengar suara-suara dan melihat bayangan-bayangan hitam,
sering melamun, tidak mau makan dan tidak mau mandi, susah tidur
dan sering terbangun, kadang-kadang suka menangis tiba-tiba.
Keluhan tersebut timbul sejak 5 bulan yang lalu dan semakin hari
semakin parah. Gejala tersebut mulai muncul setelah pasien bekerja
di indomaret dan sering dimarahi atasan karena banyak barang2 yg
hilang sehingga pasin harus menggunakan gajinya untuk ganti rugi.
RPD : Pasien belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
R. Keluarga : anak ke 2 dari 3 bersaudara, di keluarga tidak ada yg
memiliki keluhan serupa.
Status Psikikus
Roman muka : sedih, murung
Kontak/Rapport : +/ tidak adekuat
Orientasi Tempat : baik
Waktu : baik
Orang : baik
Perhatian : kurang
Persepsi : Ilusi : tidak ada
Halusinasi : visual & auditorik
Memori
masa lalu : baik
masa kini : baik
daya ingat : baik
daya ulang : baik
Pikiran Dekorum
Bentuk : autistik Cara berpakaian : baik
Jalan pikiran : blocking Kebersihan : baik
Isi : waham (-) Sopan santun : baik
Penilaian Kematangan jiwa : immatur
Norma sosial : baik
Perilaku : apatis
Wawasan pnyakit : buruk Bicara : lirih, bergumam
Emosi/afek : depresi
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium : tidak dilakukan
Pemeriksaan psikologi : tidak dilakukan
Pemeriksaan EEG : tidak dilakukan
Diagnosis Multiaksial
Aksis I
F32.3 Episode depresif berat dengan Gejala Psikotik
DD/ : F25.1 Gangguan Skizoafektif tipe depresif
Aksis II : tidak ada diagnosis
Aksis III : tidak ada diagnosis
Aksis IV
Masalah pekerjaan
Taraf sedang
Aksis V
GAF Scale 50-41 ( gejala berat dan disabilitas berat )
Penatalaksanaan
Medikamentosa
Haloperidol tab 5 mg 2x1
Diazepam tab 2 mg 1x1 malam
Sertaline 50mg 1x1
Psikoterapi
Edukasi pasien tentang penyakit yang dialami, minum
obat teratur, konseling masalah psikiater. Edukasi
keluarga mengenai kondisi pasien, support pasien,
mengawasi minum obat
Stress management
Prognosis
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad Functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam