LAPORAN KASUS

Gangguan afektif episode depresif Sedang dengan gejala

somatik
Presentan:
TAN SRI ERNAWATI
YOSEPHA STEPHANI
ALBERTUS ARE SETIADI
M. FATHUR ARIEF K.
PAMELA RITA SARI
OKTAVIA KARIM
Bambang Aditya Rahmadani

Pembimbing:
dr. Susi Rutmalem Bangun, Sp. KJ (K)

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN JIWA RUMAH SAKIT

JIWA PROF. DR. SOEROJO MAGELANG
 Identitas Pasien
• Nama : Ny. H
• Umur : 36 tahun ( 26/09/1982)
• Jenis kelamin : Perempuan
• Pendidikan : SMA (tamat)
• Pekerjaan : Penjaga toko
• Agama : Islam
• Suku bangsa : Jawa
• Status perkawinan : Cerai
• Alamat : Dusun Soka, Magelang
 Alasan datang ke Puskesmas
• Keluhan Utama:
Nyeri ulu hati disertai mual

• Keluhan Pnyerta:
Pasien saat ini merasa sedih, terkadang membuat pasien sampai sulit
tidur, tidak selera makan sejak ± 1 minggu yang lalu
 Riwayat Perjalanan Penyakit
Autoanamnesa:
• Pasien datang ke Puskesmas Mertoyudan 1 dengan keluhan nyeri pada ulu hati
yang sudah dirasakan sejak ± 1 minggu yang lalu. Nyeri ulu hati disertai mual.
Selama keluhan nyeri ulu hati muncul pasien selalu meminum obat yang dibelinya
di apotek dan gejala nyeri ulu hati terasa berkurang, namun setelah tidak
meminum obat pasien kembali mengalami keluhan. Keluhan ini merupakan
keluhan yang sering dirasakan pasien sejak setelah pasien menikah ± 20 tahun
yang lalu. Pasien juga megalami demam hilang timbul dan pusing sejak ± 1 minggu
yang lalu.
• Pasien merupakan ibu rumah tangga sendiri yang berkerja demi memenuhi
kebutuhan keluarganya.
• Pasien sudah bercerai dengan suami dan memiliki tiga orang anak. Anak pertama
bersama mantan suami dan dua anak lainnya tinggal serumah bersama pasien.
• Pasien bekerja sebagai penjaga toko tetapi sudah 2 minggu tidak bekerja karena
pasien banyak pikiran, mantan suami pasien dan anak laki-lakinya tidak pernah
mengunjugi pasien dan anak kedua dan ketiganya masih sekolah.
• Pasien saat ini tinggal bersama kedua anakanya. Pasien merasa memiliki tanggung
jawab yang besar untuk memenuhi kebutuhan sehari-hari kedua anaknya.
• Lima tahun sebelum datang ke puskesmas, pasien cerai dengan suaminya. Sejak saat
itu terjadi perubahan pada perilaku pasien dimana pasien sering merasa sedih,
kecewa, menangis sendiri dan jarang berinteraksi degan lingkungan sekitarnya.
• Pasien sering marah dan berkata kasar kepada anaknya. Pasien merasa trauma
dengan perempuan karena mantan suami pasien sering main perempuan bahkan
pasien pernah memergoki mantan suami dan kakak pasien berhubungan di kamar.
Hal ini menyebabkan pasien sakit hati dan kecewa dengan suami dan keluarga
pasien. Saat pasien menceritakan masalahnya kepada keluarga, pasien sering
dianggap sakit jiwa.
• Pasien mengaku bahwa saat ini merasa sedih, terkadang membuat pasien sampai
sulit tidur sejak ± 1 minggu yang lalu.
• Terkadang pasien sering keluar rumah untuk menghilangkan kesedihan pasien namun setelah
pulang kerumah pasien merasa sedih lagi.
• Pasien merasa kecewa, khawatir, sedih, dan merasa bersalah dengan apa yang terjadi kepada
keluarga dan anaknya. Pasien mengaku bahwa dirinya merupakan orang yang jarang untuk
bercerita dan tidak mempunyai teman dekat, sehingga selama ini pasien hanya memendam
setiap kekesalan yang didapatkannya.
• Sejak ± 1 minggu terakhir, pasien mengaku tidak selera makan karena tidak ada nafsu makan
akibat memikirkan banyak hal, dan tidak semangat seperti sebelumnya untuk bekerja.
• Pasien juga mengaku penghasilannya bekerja tidak dapat memenuhi seluruh kebutuhan
rumah tangganya, sehingga membuat pasien merasa terbebani dan banyak fikiran. Selain itu,
pasien juga mengaku sulit tidur, pasien biasa tidur jam 2 malam, dan terbangun jam 6 pagi,
hal ini karena pasien memikirkan anaknya dan persoalan ekonomi keluarga.
• Sejak 1 minggu terakhir, pasien mengaku ingin pergi jauh untuk bekerja dan
menenangkan diri, namun tidak dapat dilakukan karena kedua anak pasien
tergantung pada pasien. Pasien pernah berfikir untuk bunuh diri 3-4 kali,
namun pasien membatlkan niat tersebut karena pasien memingingat kedua
anaknya yang membutuhkan sesosok ibu untuk menjalani kehdupan sehari-
hari anaknya. Saat dirumah, pasien merasakan kesedihan memuncak dan
terkadang menangis karena banyaknya permasalahan yang dialaminya. Pasien
mengaku juga akhir-akhir ini sulit berkonsentrasi dalam pekerjaan.
• Pasien saat ini, memiliki keinginan untuk memperbaiki kehidupannya. Pasien
juga berkeinginan untuk mencari pekerjaan yang lebih baik demi membantu
ekonomi keluarganya.
 RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

• Riwayat Psikiatri:
Pasien tidak pernah dirawat inap di RS Jiwa maupun didiagnosa
mengalami gangguan jiwa sebelumnya
• Riwayat Medis Umum
• Riwayat trauma kepala/jatuh (-), Riwayat kejang (-), Riwayat
demam tinggi (-). Riwayat penyakit-penyakit metabolik (-)
Penyalahgunaan Alkohol dan Zat Lain
• Dari keterangan keluarganya, pasien tidak pernah mengkonsumsi
alkohol dan zat psikotropika lainnya.
Grafik Perjalanan Penyakit dan Fungsi Peran
 Riwayat Penyakit Lainnya
• Riwayat Gangguan Medis Umum
Pasien tidak pernah dirawat di Rumah sakit sebelumnya karena penyakit
berat, tidak ada riwayat trauma kepala sebelumnya, terdapat riwayat
kejang sebelumnya.
• Riwayat Penggunaan NAPZA, Alkohol, Rokok
Pasien tidak memiliki riwayat penggunaan NAPZA, alkohol maupun
merokok.
 Riwayat Kehidupan Pribadi
Masa Prenatal dan Perinatal
• Riwayat Prenatal dan Perinatal
• Tidak didapatkan data mengenai kelahiran pasien karena Ibu pasien tidak berada ditempat sedangkan ayahnya
sudah meninggal. Pasien adalah anak ketiga dari 5 bersaudara. Sejak kecil, pasien tinggal bersama kedua orang
tua. Sepengetahuan pasien, selama itu tidak ada riwayat kejang, trauma kepala dan panas tinggi.
Masa Kanak Awal (1 bulan – 3 tahun)
• Riwayat tumbuh kembang tidak didapatkan data karena Ibu pasien tidak berada ditempat. Menurut pasien, pasien diasuh oleh kedua
orang tua dengan kondisi sosial ekonomi yang pas-pasan dan sampai umur 3 tahun, pasien tidak pernah menderita penyakit yang
serius.
• Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikomotor seperti ketika bisa mengangkat kepala (3-6 bulan), duduk (6-9 bulan), berjalan
(6-9) bulan, berlari (9-12 bulan) dan menggenggam sesuatu. Tidak didapatkan data yang valid mengenai psikososial sepert mulai
tersenyum ketika bertemu orang lain (3-6 bulan), terkejut ketika mendengar sesuatu (3-6 bulan). Tidak didapatkan data yang valid
mengenai reaksi emosional pasien ketika bermain, menunjukkan rasa cemburu dan rasa bersaing dengan yang lain serta toilet
training. Tidak didapatkan data yang valid mengenai kognitif pasien seperti usia ketika pasien dapat mengikuti objek, mengenali
ibunya, mengenali anggota keluarganya. Tidak ada data yang valid ketika pasien mengikuti suara pertama yang terdengar, atau
memahami perintah sederhana.
Masa Kanak Pertengahan (3 – 11 tahun)
• Pada masa ini pasien tumbuh dan berkembang seperti anak-anak
seusianya. Pasien termasuk anak yang dapat bergaul dan bermain dengan
teman-teman perempuan sebayanya, tidak ada kesulitan bermain
bersama anak-anak lain di sekitar rumahnya walaupun tidak terlalu banyak
bercerita. Pasien bersekolah hingga tamat SD. Pada saat ini pasien bisa
menerima apabila ada keinginannya yang tidak terpenuhi. Tidak
didapatkan adanya persaingan dengan saudara-saudara yang lain.
Masa Kanak Akhir - Remaja (11 – 18 tahun)
Pasien melanjutkan pendidikannya ke SMP dan dilanjutkan ke SMA.
Selama remaja pergaulan pasien masih tergolong normal dan bergaul
dengan teman seuasianya. Pasien memiliki banyak teman saat remaja.
• Riwayat Pendidikan
Pasien bersekolah hingga tamat SMA. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan
prestasi pasien rata-rata.
• Riwayat Pekerjaan
Pasien mulai bekerja sebagai penjaga toko sejak pasien cerai dengan suaminya.
Pasien membantu membiayai kebutuhan rumah tangganya, untuk kedua anaknya.
• Riwayat Perkawinan
Pasien menikah di tahun 1999 pada saat usia pasien 18 tahun dan suami 23 tahun.
Setelah menikah pada tahun 2000, pasien dikaruniai seorang anak laki-laki. Pada
tahun 2002 pasien dikaruniai seorang anak perempuan dan tahun 2011 pasien
dikarunian seornag anak laki-laki. Sekarang pasien tidak pernah berkomunikasi
dengan mantan suami pasien. Suami sering mabuk-mabukan dan bermain dengan
wanita-wanita lain. Sekarang ketiga anaknya belum menikah. Anak pertama tinggal
bersama suami pasien dan kedua anak yang lain tinggal bersama pasien.
• Riwayat Agama
Pasien dibesarkan dalam keluarga beragama katolik. Namun saat menikah,
pasien pindah beragama Islam. Pendidikan agama diperoleh dari orang tua
dan mantan suami pasien. Pasien melakukan sholat namun tidak 5 waktu.
• Riwayat Psikoseksual
Pasien sejak kecil dipakaikan baju perempuan dan sampai besar dan
senang sebagai perempuan. Ketertarikan dengan lawan jenis dalam batas
kewajaran. Tidak ada kelainan dalam perkembangan seksual. Saat masih
kanak-kanak pasien lebih suka bermain dengan anak-anak perempuan
sebayanya. Menarche umur 10 tahun.
• Riwayat Aktivitas Sosial
Pasien tidak banyak mengikuti kegiatan di kampungnya. Pasien jarang untuk bersosialisasi
dengan tetangga.
• Riwayat Pelanggaran Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
• Riwayat Keluarga
Pasien merupakan anak ketiga dari 5 bersaudara. Pasien dibesarkan oleh ayah dan ibunya
sendiri sampai usia 18 tahun di Magelang. Tidak ditemukan adanya gangguan jiwa dalam
keluarga. Semenjak menikah, pasien tinggal dengan suami dan anaknya namun cenderung
tidak banyak komunikasi dan cenderung tertutup satu sama lain. Suami pasien sering
memukul, memarahi, dan melakukan pelecehan seksual terhadap pasien.
Genogram
 Status Mental
• A. Deskripsi Umum
• Penampilan
Tampak seorang perempuan, umur 36 tahun, kesan sesuai umur.
• Kesdaran
Biologis : compos mentis
Psikologis : tidak berubah
• Sikap dan tingkah laku
Kooperatif dan normoaktif
• Perilaku dan Aktivitas Psikomotor
Selama wawancara, pasien tampak sedih, sering menangis bila bercerita mengenai
maslah dengan suami.
• Sikap terhadap pemeriksa
Kooperatif , mudah dicantum dan ditarik.
• Hubungan jiwa : Mudah
B. Mood dan Afek
1. Mood : Sedih
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Serasi
C. Pembicaraan
Pasien berbicara dengan volume suara cukup dan cenderung banyak bercerita tentang mantan suami.
D. Pikiran
Bentuk pikir : realistis
Isi pikir : merasa bersalah, kesal dan kecewa, ide bunuh diri
Progresi pikr : normal, koheren, relevan
E. Gangguan Persepsi
Halusinasi : Tidak ditemukan
Ilusi : Tidak ditemukan
F. Sensorium & kognitif
1. Tingkat kesadaran dan kesigapan : compos mentis
2. Orientasi tempat, waktu, orang dan situasi : baik
3. Daya ingat
Daya ingat jangka segera: baik
Daya ingat jangka pendek: baik
Daya ingat jangka menengah: baik
Daya ingat jangka panjang: baik
4. Konsentrasi: baik
5. Perhatian: mudah ditarik mudah dicantum
6. Kemampuan membaca dan menulis: baik
7. Kemampuan visupapasial: baik
8. Pikiran abstrak: baik
9. Kapasitas intelegensia: baik
10. Kemampuan menolong diri sendiri: baik
G. Daya nilai dan tilikan
Daya nilai sosial: baik.
Uji daya nilai: baik.
Penilaian realita: baik
Tilikan : True insight (tilikan 4)
I. Taraf dapat dipercaya:
secara keseluruhan pasien dapat dipercaya.
 Pemeriksaan Fisik
• Keadaan umum: tampak sakit sedang
• Tanda-tanda vital:
TD : 110/80 mmHg
HR: 88 bpm
RR: 20 bpm
T: 37,3oC
• Kepala : Normocephal
• Leher: tidak ada pembesar KGB
• Cor : dalam batas normal
• Pulmo : dalam batas normal
• Fungsi sensorik : dalam batas normal
 Daftar Masalah
• Psikologis
Masalah perceraian dengan suami, masaah ekonomi dalam keluarga
• Organobiologis
Adanya penuruan aktivitas dari satu atau lebih neurotransmiter
(serotonin, norepineprin, dopamin).
• Sosial
Pasien jarang bersosialisasi dengan masyarakat sekitar. Pasien masih
mampu dan mandiri dalam aktivitas sehari-hari.
 Diagnosis Banding
• Gangguan Afektif Episode Depresif sedang dengan Gejala
Somatik (F32.01)
• Gangguan Afektif Episode Depresif Lainnya (F32.8)
• Gangguan Penyesuaian (F43.21)
• Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
 Formulasi Diagnosis
• Pada pasien didapatkan hendaya pada perasaan/moodnya.
Hendaya ini muncul tanpa disertai dengan gejala psikotik. Dari hasil
anamnesis dan pemeriksaan status mental, ditemukan
• sindroma depresi (afek/mood depresi, normoaktif, sulit tidur, tidak
bersemangat, kurang berkomunikasi dengan lingkungan sekitar)
• sindrom anxietas (sulit konsentrasi, sulit tidur, mudah lelah, sakit
ulu hati)
 Diagnosis Multiaksial
• Aksis I : Gangguan afektif episode depresif Sedang dengan
gejala somatik (F32.11)
• Aksis II : Introvert
• Aksis III : Gastritis kronis
• Aksis IV: Masalah berkaitan dengan primary support group dan
masalah ekonomi
• Aksis V : GAF Current : 60-51 (beberapa gejala
sedang/moderate, dissabilitas sedang)
 Terapi
Rawat Inap
• Tidak ada indikasi rawat inap
Farmakoterapi
• Antacid tab / 8 jam (PO)
• Fluoxetine tab 20 mg / 24 jam (PO)
Non-Farmakoterapi
• Melakukan aktivitas yang bersifat positif
• Tidur pada jam yang sama setiap hari
• Melakukan aktivitas fisik pada siang hari
• Melakukan aktivitas yang bersifat positif
• Tidak boleh melakukan aktivitas selain tidur di tempat tidur
• Apabila sulit memulai tidur, lakukan aktivitas ringan
• Makan yang teratur
• Psikoterapi
Memotivasi sehingga pasien dapat berfungsi fisik dan sosial secara optimal serta untuk
mengkonsumsi obat secara teratur. Psikoterapi diharapkan dapat menyemangati
pasien untuk menghadapi resiko dipermalukan, penolakan dan kegagalan.
• Psikoedukasi keluarga
Memberikan bimbingan kepada keluarga agar selalu berperan aktif dalam setiap
proses penatalaksanaan pasien. Memberi penjelasan tentang pentingnya peranan
obat sehingga keluarga perlu mengingatkan dan mengawasi pasien untuk minum obat
secara teratur. Efek samping obat perlu diberitahukan kepada keluarga. Memotivasi
keluarga untuk membantu pasien pulih dengan mendekatkan diri terhadap pasien agar
pasien dapat lebih terbuka dengan keluarganya.
 Prognosis
Faktor-faktor yang berpengaruh meringankan terhadap perjalanan
penyakit pasien:
• Wanita
• Onset pada usia dewasa (36 tahun)
• Riwayat Keluarga gangguan jiwa
• Adanya pengetahuan pasien untuk berobat
• Tilikan pasien: baik
 Faktor-faktor yang berpengaruh memberatkan terhadap perjalanan penyakit
pasien:
• Dukungan keluarga (suami dan anak) kurang
• Perjalanan Penyakit
• Stressor
• Status ekonomi kurang
• Kepribadian yang tertutup
• Tanggungan keluarga (kedua anak yang bergantung pada pasien)
• Adanya ide bunuh diri
• Status perkawinan
• Quo ad vitam : bonam
• Quo ad functionam : dubia ad malam
• Quo ad sanactionam : dubia ad malam
TERIMA KASIH