HOME VISITE

Pembimbing :
dr. Iwan Sys, Sp.KJ

Dwi Prasetianah Rosadi (201510401011001)

Evelina Larissa A.C (201510401011081)
Kinanthi Paramita P. (201510401011030)
Niqma N. Sanad (201510401011052)

S M F I L M U K E D O K T E R A N J I WA
FA K U LTA S K E D O K T E R A N U N I V E R S I TA S M U H A M M A D I YA H M A L A N G
R U M A H S A K I T J I WA M E N U R S U R A B AYA
2017
IDENTITAS PASIEN

• Nama : Tn. M
• Umur : 54 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• Alamat Pasien : Dukuh Kupang Timur, Surabaya
• Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 01 Januari 1963
• Agama : Islam
• Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia
• Status : Belum Menikah
• Pendidikan terakhir : SD
• Pekerjaan : Tidak bekerja
 ANAMNESIS
A. Keluhan utama :
Marah- marah
B. Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien dibawa ke IGD RSJ
Menur Surabaya oleh saudara
kandung pasien. Pasien marah
– marah sudah 2 bulan. Pasien
marah sambil membawa
pentung 2, disertai memukul
orang yang dipikirkan pasien
di lingkungan rumah.
Terkadang pasien marah –
marah di jalan dengan
membawa 2 clurit, dan sepeda
motor orang. Ketika ditanya,
pasien merasa orang-orang
tersebut mengancam dan
membahayakan pasien. Pasien
sudah MRS 2x namun tidak
terkontrol dan tidak mau
minum obat. Pasien punya
riwayat penyalahgunaan obat.
Pasien masih mau makan,
sudah tidak mau beribadah,
mandi bila disuruh dan sulit
tidur. Pasien juga sering
keluyuran namun masih
kembali ke rumah. Pasien
selama sakit lebih banyak
merokok dibandingkan
sebelumnya.
ANAMNESIS
Gejala tambahan:
• Pasien tidak dapat berinteraksi dengan lingkungan sekitar.
• Sehari-hari pasien berdiam dirumah.
• Kegiatan sehari hari pasien hanya makan, tidur, keluyuran, merokok
dan minum kopi.
• Pasien hanya mengekspresikan wajah yang tampak curiga ketika
diwawancarai atau anamnesis, dan pasien tampak menghindar.
• Pasien tidak rutin minum obat dan sudah 6 bulan ini pasien sulit tidur
sambil teriak – teriak.
ANAMNESIS

Activity of Daily Living

• Makan : Pasien masih mau untuk makan tetapi terkadang harus
disuruh lebih dulu.
• Mandi : Pasien mandi 1x sehari, terkadang tidak mau mandi,
sehingga harus disuruh terlebih dahulu.
• Tidur : Pasien sejak 6 bulan terakhir sulit tidur dan ketika tidak
tidur pasien sering berteriak-teriak.
• Ibadah : pasien tidak menjalankan ibadah.
• Aktivitas: Sehari-hari pasien merokok, minum kopi, dan keluyuran.
ANAMNESIS
Riwayat Penyakit Dahulu
• Trauma kapitis :-
• Kejang :-
• NAPZA :-
• Alkohol :-
• Merokok : merokok ± 2 pak sehari
• Diabetes Mellitus :-
• Hipertensi :-
 ANAMNESIS
Riwayat Kehidupan Pribadi
• Pendidikan: pasien menempuh pendidikan sampai SD. Menurut
saudara kandung pasien, pasien di sekolah biasa-biasa saja, lulus
SD, kemudian tidak melanjutkan ke pendidikan lagi hingga lulus.

• Pekerjaan: pasien setelah lulus SD bekerja di rumah, membantu

orangtuanya. Kemudian pasien sempat bekerja sebagai kuli
bangunan di beberapa tempat jika ada proyek pembangunan.
 ANAMNESIS
• Penikahan: pasien sudah pernah menikah 2x secara tidak resmi. Pernikahan
yang pertama bertahan hanya 3 tahun dan dikaruniai anak laki-laki yang saat
ini berumur 29 tahun. Setelah berpisah, beberapa tahun kemudian pasien
menikah lagi secara tidak resmi, bertahan selama 17 tahun dan dikaruniai
anak perempuan yang saat ini berumur 24 tahun, tetapi saat ini pernikahan
yang kedua juga sudah berpisah sehingga pasien hidup bersama saudara
kandungnya.

• Pengobatan: pasien pernah dirawat di RSJ Menur Surabaya sebanyak 2x,

sejak 6 bulan ini pasien kontrol sendiri di praktik dokter umum di sekitar
rumah untuk membeli obat.

• Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama dengan
pasien.
GENOGRAM

• Pasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara dan tidak ada keluarga

pada genogram yang menderita gangguan jiwa.
 ANAMNESIS
Faktor Yang Mempengaruhi
• Faktor premorbid: pendiam, tertutup, tidak memiliki teman bergaul di
sekitar rumahnya.
• Faktor pencetus: masalah pernikahan dan tidak pernah kontrol
• Faktor organik: tidak ditemukan
• Faktor lingkungan: pasien tinggal bersama saudara kandung. Pasien
cenderung tidak bersosialisasi dengan lingkungan karena masyarakat di
lingkungan rumah pasien sering merasa ketakutan dan merasa terganggu
karena pasien sering marah-marah.
• Faktor keluarga: tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami
keluhan yang sama.
 ANAMNESIS
Kronologi
• Menurut saudara kandung pasien, pasien mulai suka marah-marah sejak
berpisah dengan istri yang kedua sekitar 5 tahun yang lalu (tahun 2012).
• Keluhan tersebut memberat sejak 2 tahun yang lalu (tahun 2015), pasien
marah-marah dan ketakutan hingga sering membawa senjata tajam,
berteriak-teriak sehingga meresahkan warga sekitar. Karena keluhan tersebut,
pasien sempat rawat inap di RSJ Menur selama 1 bulan.
• Pada tahun 2016, pasien mengalami kekambuhan diduga karena pasien
merasa sembuh dan tidak minum obat sehingga pasien dibawa oleh keluarga
dan menjalani rawat inap di RSJ Menur lagi selama kurang lebih 2 bulan.
• Selama 6 bulan terakhir, pasien kontrol dan meminta obat ke praktek dokter
umum di lingkungan sekitar rumah pasien, namun pasien juga tidak pernah
rutin minum obat tersebut.
STATUS INTERNA
Vital Sign
• Tekanan Darah 120/80 mmHg
• Nadi 80 x/menit
• RR 18 x/menit
• Suhu 36,7 C
Gizi
• BB: 55 kg
• TB: 165 cm
Kesadaran : compos mentis
Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
Pembesaran tyroid (-)
Thorax : Pulmo simetris, vesicular (+), rhonki (-), wheezing (-)
Cor S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : supel, bising usus (+) normal
Ekstremitas : akral hangat, edema (-)
STATUS NEUROLOGIS
• GCS :456
• Meningeal sign : (-)
• Pupil : PBI 3 mm / 3 mm, reflek cahaya + / +
• Nervus kranialis : dbn
• Motorik : dbn
• Sensorik: dbn
• R. Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2
KPR +2/+2 APR +2/+2
• R. Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-
Chaddock -/- Trommer -/-
• Cerebellum : dbn
• ANS : dbn
 STATUS PSIKIATRIK
• Kesan Umum :
Fisik : laki-laki, wajah sesuai usia, tidak rapi, rambut berantakan, berbau
Psikis : tampak curiga
Perilaku : pasien cenderung diam dan menghindar
Sikap terhadap pemeriksa: Kurang kooperatif
• Kontak : mata (+) / verbal (+) / relevan / lancar
• Kesadaran : berubah
• Orientasi : Waktu/Tempat/Orang +/+/+
• Mood/Afek : Irritable/Inadekuat
• Proses Berpikir :
Bentuk : Non-realistik
Arus : Koheren
Isi : Waham paranoid / curiga
 STATUS PSIKIATRIK
• Persepsi : Halusinasi auditorik (+), halusinasi visual (-), ilusi (-)
• Daya ingat : kesan cukup
• Inteligensi : kesan cukup
• Kemauan : menurun
• Fungsi kognitif : kesan cukup
• Psikomotor : meningkat
• Insight :1
• Taraf dapat dipercaya: Dapat dipercaya
RESUME
• Seorang laki- laki usia 54 tahun, wajah sesuai usia, penampilan kurang rapi, dibawa
ke IGD RSJ Menur Surabaya dengan keluhan utama marah- marah sejak 2 bulan.
Pasien marah- marah sambil membawa petung 2, disertai memukul orang yang
dipikirkan pasien. Pasien marah – marah di jalan dengan membawa 2 clurit, dan
sepeda motor orang. Pasien masih mau makan, sudah tidak mau beribadah, mandi bila
disuruh dan sulit tidur. Pasien juga sering keluyuran namun masih kembali ke rumah.
• Berdasarkan autoanamnesis status psikiatri didapatkan kesan umum laki-laki, wajah
sesuai usia, tidak rapi, rambut berantakan, berbau, tampak curiga, pasien cenderung
diam dan menghindar, serta kurang kooperatif terhadap pemeriksa, tetapi dapat
menjawab pertanyaan pemeriksa dengan kontak mata, verbal, lancar, dan relevan,
kesadaran pasien berubah, tidak ditemukan disorientasi, mood dan afek
irritable/inadekuat, proses berpikir bentuk non realistik, arus pikiran koheren dan isi
pikiran waham paranoid / curiga. Pada persepsi didapatkan halusinasi auditorik,
pasien ini terdapat penurunan kemauan. Untuk daya ingat dan intelegensi kesan
cukup. Psikomotor pasien meningkat, pasien tidak merasa jika pasien mengalami
gangguan sehingga tilikan pasien bernilai 1 dan pasien dapat dipercaya.
 DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
• Aksis I : Skizofrenia Paranoid dengan Remisi tidak sempurna
(F 20.04)
: Ketidakpatuhan terhadap pengobatan (Z 91.1)

• Aksis II : Pendiam, tertutup, tidak memiliki teman bergaul di sekitar rumahnya

• Aksis III: Belum ditemukan

• Aksis IV: Masalah berkaitan dengan lingkungan social

• Aksis V : GAF Scale 20-11 (bahaya mencederai diri/orang lain, dissabilitas

sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)
 OBSERVASI KELUARGA
IDENTITAS ANGGOTA KELUARGA
No Nama Sex Umur Pendidikan Status Pekerjaan Keterangan

1  Tn. S  L  50 tahun  SD  Menikah  Wisaswasta Suami adek

pasien

2  Ny. S  P  48 tahun  SD  Menikah  Ibu Rumah Adek pasien

Tangga

3  Sdr. W  L 18 tahun  SMKN 1 Belum Tidak Bekerja Anak ke I

Menikah 

4  An. D P  13 tahun  SMP Belum Tidak Bekerja Anak ke II

Menikah  

5  An. S  P 6 tahun  TK Belum Tidak Bekerja Anak ke III

Menikah 

6 An. G  P 4 tahun  PAUD Belum Tidak Bekerja Anak ke IV

Menikah 
 OBSERVASI LINGKUNGAN
GAMBARAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL
• Kami berkunjung ke rumah pasien pada hari Senin tanggal 13 Februari 2016
Jam 16.00 WIB dengan mengendarai mobil pribadi. Lokasi rumah pasien di
daerah Dukuh Kupang VI, Surabaya. Perjalanan dari RSJ Menur ke tempat
tinggal pasien dapat ditempuh dalam 45 menit, kondisi jalan sudah beraspal
dan tempat tinggal pasien berada di dalam gang. Jarak rumah pasien dengan
pintu masuk gang sekitar 500 meter, antara rumah pasien dengan tetangga
berdekatan.
• Suasana tempat tinggal pasien padat, panas, sempit dan tidak bau. Jarak antar
rumah nyaris tidak ada, karena rumah berhimpit satu sama lain di
pemukiman padat, dan gang tidak cukup untuk di lewati mobil. Rata-rata
tempat tinggal tetangga biasa saja, hampir tidak ada rumah mewah disekitar.
Lingkungan rumah cukup bersih.Tidak banyak tanaman disekitarnya.
OBSERVASI LINGKUNGAN
GAMBARAN TEMPAT TINGGAL
 OBSERVASI LINGKUNGAN
GAMBARAN STATUS SOSIAL
• Pasien merupakan anak ke 2 dari 6 bersaudara. Kesehariannya pasien
tidak bekerja dan hanya berdiam diri didalam rumah. Didalam rumah
pasien hanya makan, merokok, ngomong sendiri, dan pasien jarang
mandi.

CARA PENERIMAAN KELUARGA TERHADAP PASIEN

• Keluarga sangat mendukung kesembuan pasien, meskipun adek kandung
pasien tampak sedikit lelah menghadapi tingkah pasien yang tak kunjung
sehat layaknya orang normal.tapi keluarga besar bersedia membantu baik
dengan dukungan moril dan materiil, terutama kakak dan adek kandung
lainnya yang selalu mebiayai pasien dari pertama kali sakit gangguan jiwa
sampai sekarang. Keluarga nampak tabah dan sabar.
 OBSERVASI FAKTOR
PENDUKUNG DAN PENGHAMBAT
Faktor keluarga dan lingkungan yang membantu kesembuhan pasien antara
lain:
• Dukungan dari keluarga secara terus-menerus dalam pengobatan pasien.

Faktor yang menghambat kesembuhan pasien antara lain:

• Keadaan ekonomi yang kurang.
• Keluarga pasien tidak memiliki pengetahuan yang cukup mengenai
penyakit ini.
TERAPI

Terapi Farmakologi
• Chlorpromazine 2x100 mg
Non farmakologi
• Psikoterapi
INTERVENSI

Pasien
• Memberikan informasi tentang penyakit yang diderita oleh pasien,
pemeriksaan yang diperlukan, terapi, dan prognosis.
• Memberi motivasi pada pasien untuk kontrol dan minum obat secara
teratur agar keluhan dan gejala yang dialami dapat berkurang.
• Memotivasi pasien untuk mencari pekerjaan/ kegiatan positif lain
setelah sembuh sehingga pasien dapat mengisi aktivitas sehari-hari
secara bermanfaat.
INTERVENSI
Keluarga
• Keluarga berperan aktif sebagai pengawas langsung minum obat dan
memberitahukan kegunaan obat dan efek yang dapat ditimbulkan bila
obat tidak diminum secara teratur
• Keluarga bersedia mengantarkan pasien untuk kontrol rutin ke Poli
atau mengantarkan pasien bila kambuh ke RS.
• Mengajak pasien untuk terbuka, tidak membiarkan pasien sendiri, mau
mendengarkan keluh kesah pasien, memberikan pertimbangan yang
rasional pada keinginan pasien.
• Membiarkan pasien beraktivitas, bekerja sesuai kemampuannya,
bersosialisasi dengan teman-teman sekitarnya dan tidak mengurung
atau mengucilkan pasien.
PROGNOSIS
• Premorbid : Pendiam, tertutup, tidak memiliki teman bergaul (buruk)
• Onset : Kronis (buruk)
• Jenis : Skizofrenia Paranoid (buruk)
• Usia : 54 tahun (buruk)
• Pengobatan : tidak rutin/terputus (buruk)
• Pencetus : masalah pernikahan dan ketidakteraturan minum obat (buruk)
• Pekerjaan : Tidak ada (buruk)
• Pendidikan : SD (buruk)
• Status Pernikahan : Belum menikah (buruk)
• Faktor Keturunan : Tidak ada (baik)
• Dukungan Keluarga : ada (baik)
• Sosial/Ekonomi : Menengah kebawah (buruk)
• Faktor Organik : Tidak Ditemukan (baik)

Kesimpulan : Dubia ad Malam

DOKUMENTASI
Gambar 1. Gang Menuju Rumah Pasien
Gambar 2. Bagian Depan Rumah Pasien
Gambar 3. Kondisi Depan Kamar Pasien
Gambar 4. Kondisi Kamar Pasien

Gambar 5. Kondisi WC dan Kamar Mandi Pasien

Gambar 6. Foto bersama Saudara Pasien
TERIMA KASIH