BAB II

ISI

2.1 OBSERVASI PASIEN

Nn. VL berusia 32 tahun berdomisili di tegalsari, Surabaya, Jawa

Timur. Saat ini pasien sedang menjalani program pengobatan rawat inap dari

RSJ Menur Surabaya dengan diagnosis skizoafektif mania.

Pada hari kamis, tanggal 22 Juni 2017 pukul 19.00 WIB dilakukan

kunjungan oleh Dokter Muda ke tempat tinggal pasien di sebuah rumah di

Surabaya. Kemudian di lakukan anamnesis sehingga didapatkan data

mengenai status pasien sebagai berikut :

2.1.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Nn. VL

Umur : 32 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Pasien : Kupang praupan pasar, tegal sari, Surabaya.

Tempat, Tanggal Lahir : Surabaya, 01 april 1985

Agama : Kristen

Suku/ Bangsa : Jawa / Indonesia

Status : Belum Menikah

Pendidikan terakhir : SMP

Pekerjaan : Tidak bekerja

3
 4

2.1.2 ANAMNESIS

Heteroanamnesis (didapatkan dari ibu kandung pasien yang tinggal serumah

dengan pasien)

A. Keluhan Utama : Marah- marah

B. Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien dibawa ke IGD RSJ Menur Surabaya oleh ibu kandung pasien.

Pasien marah – marah sejak 2 hari. Pasien marah memukuli ibunya dan

mengatakan akan membanting ibunya. Saat itu pasien marah karena

sudah 2 hari ini meminta uang kepada ibunya namun ibunya tidak

memiliki uang. Menurut ibunya, pasien sering sekali meminta uang untuk

digunakan belanja barang-nnarang maha kemudian diberikan ke orang tua

angkatnya. Pasien juga sering memberikan makanan dan membawa

barang-barang berharga yang ada dirumahnya untuk diberikan kepada

orang tua angkatnya tersebut. Pasien selalu menganggap dirinya telah

diambil anak angkat oleh pasangan dokter yang merupakan direktur RS

siloam namun hal tersebut tidak benar.

Pasien sudah MRS 7x terkontrol namun sering tidak teratur minum

obat terutama 2 minggu terakhir ini. Menurut ibunya, keadaan pasien

berubah sejak pasien putus dengan kekasihnya 7 tahun yag lalu, semenjak

putus dengan kekasihnya pasien tidak bisa menerima kenyataan tersebut.

Setiap hari pasien selalu mendatangi rumah kekasihnya dan selalu ditolak

tidak bisa bertemu. Keadaan itu terjadi cukup lama yaitu sekitar 4-5bulan.
 5

Lama-lama keadaan pasien semakin buruk, pasien menjadi sering

tertawa tanpa sebab dan bicara sendiri. Pasien sering mengatakan akan

segera menikah sama mantan kekasihnya. Pasien mengatakan pada setiap

orang bahwa kekasihnya yang bernama ivan adalah seorang perwira polisi

dan merupakan anak jenderal di polda jatim. Keseharian pasien selalu

terlihat sangat gembira dan sering mengatakan setelah ini akan melakukan

operasi plastik agar hidungnya mancung & pipi tirus, melakukan sedot

lemak dan ingin memutihkan giginya.. Pasien juga menjadi sangat

semangat membersihkan rumah karena mengatakan ivan akan segera

datang. Ibu pasien mengatakan baru saja mendengar kabar bahwa 2 tahun

yang lalu ivan sudah meninggal karena kecelakaan. Mengetahui kabar

tersebut pasien tidak menerima dan marah terhadap ibunya menganggap

ibunya berbohong.. Pasien tetap percaya bahwa pacarnya akan datang

kepadanya

Pasien dahulunya pernah bekerja didiskotik pada usia 16 tahun.

Karena pergaulan yang bebas dan sering keluyuran tiap malam pasien

tidak mau melanjutkan sekolahnya hingga usia 25tahun. Pasien bekerja

setiap malam hari dan pulang pada waktu subuh dengan pendapatan

sebulan sekitar Rp. 30juta. Ibu pasien tidak mengetahui apakah pasien

pernah menggunakan narkoba dan penyalahgunaan obat lainnya.

C. Gejala tambahan:

 Pasien sering bicara sendiri sambil senyum-senyum.

 6

 Kegiatan sehari hari pasien hanya makan, tidur, membersihkan rumah

berdandan dan pergi berkunjung kerumah orang tua angkatnya.

 Pasien tidak rutin minum obat dan kadang bila disuruh minum obat

pasien mengkonsumsi obatnya dengan jumlah yang banyak .

D. Activity of Daily Living

 Makan : Pasien masih mau untuk makan tanpa disuruh.

 Mandi : Pasien mandi 2x sehari, mandi atas inisiatif sendiri tanpa

disuruh.

 Tidur : Pasien sejak 2minggu terakhir sulit tidur dan ketika tidak

tidur pasien sering berteriak-teriak.

 Ibadah: pasien tidak menjalankan ibadah.

 Aktivitas: Sehari-hari pasien membersihkan rumah, bermain dengan

anak kos2 dirumahnya, dan mengunjungi rumah dokter yang dianggap

orang tuanya.

E. Riwayat Penyakit Dahulu

- Trauma kapitis :-

- Kejang :-

- NAPZA :-

- Diabetes Mellitus :-

- Hipertensi :-

F. Riwayat Kehidupan Pribadi

 7

- Pendidikan: pasien menempuh pendidikan sampai SMA kelas 2.

Menurut saudara kandung pasien, pasien di sekolah biasa-biasa saja,

lulus SD, dan SMP, berhasil menempuh SMA hinga kelas 1 kemudian

tidak melanjutkan ke pendidikan lagi hingga lulus.

- Pekerjaan: pasien bekerja di diskotik ketika usia 16 tahun sampai usia

25 tahun.

- Penikahan: pasien belum pernah menikah.

- Pengobatan: pasien pernah dirawat di RSJ Menur Surabaya sebanyak

x7, rutin kontrol tapi obat tidak diminum teratur.

- Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami keluhan yang sama

dengan pasien.

G. Genogram
 8

: Perempuan

: Laki-Laki

: Bercerai

: Pasien

Pasien merupakan anak 1 dari pernikahan kedua orang tuanya dan tidak

mempunyai saudara dan tidak ada keluarga pada genogram yang

menderita gangguan jiwa.

H. Faktor Yang Mempengaruhi

- Faktor premorbid: tertutup, tidak memiliki teman bergaul di sekitar

rumahnya namun teman kerjanya banyak..

- Faktor pencetus: masalah asmara dan tidak teratur minum obat

- Faktor organik: tidak ditemukan

- Faktor lingkungan: pasien tinggal bersama ibu kandung, terdapat anak

kos dirumahnya namun pasien selalu sendiri dirumah dalam

keseharian.

- Faktor keluarga: tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami

keluhan yang sama.

I. Kronologi
 9

belum

2.1.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna

Vital Sign

- Tekanan Darah 120/80 mmHg

- Nadi 80 x/menit

- RR 18 x/menit

- Suhu 36,7 C

Gizi

- BB: 65 kg

- TB: 160 cm

Kesadaran : compos mentis

Kepala/Leher : a/i/c/d -/-/-/-

Pembesaran KGB (-)

Pembesaran tyroid (-)

Thorax : Pulmo simetris, vesicular (+), rhonki (-), wheezing (-)

Cor S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : supel, bising usus (+) normal

Ekstremitas : akral hangat, edema (-)

B. Status Neurologis

GCS :456

Meningeal sign : (-)

 10

Pupil : PBI 3 mm / 3 mm, reflek cahaya + / +

Nervus kranialis : dbn

Motorik : dbn

Sensorik : dbn

R. Fisiologis : BPR +2/+2 TPR +2/+2

KPR +2/+2 APR +2/+2

R. Patologis : Babinski -/- Hoffman -/-

Chaddock -/- Trommer -/-

Cerebellum : dbn

ANS : dbn