BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. J
Umur : 21 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Tidak bekerja
Status Pernikahan : Belum menikah
Pendidikan Terakhir : Sekolah Menengah Atas
Alamat : Lhokseumawe
Tanggal Pemeriksaan : 9 April 2021

2.2 ANAMNESIS

A. Keluhan Utama
Pasien dibawa oleh keluarganya yaitu paman dan ibunya ke RSUD Cut
Meutia karena sering keluyuran di malam hari.
B. Riwayat Penyakit Sekarang
a) Autoanamnesis
Pasien adalah seorang laki-laki, beragama Islam, saat ini tidak bekerja,
tinggal di daerah Samudera, Aceh Utara. Pasien berpenampilan sesuai umur
dengan perawakan tinggi, rambut pendek, berwarna hitam. Pasien mengenakan
kaos berwarna merah dan celana panjang berwarna hitam. Ia menjawab salam
sapa pemeriksa dengan kooperatif, ia mampu mengenali dokter muda dan
mengetahui saat ini berada di ruangan rawat inap psikiatri RSUD Cut Meutia.
pada siang hari pukul 11.30 WIB
Pasien saat di wawancara mengatakan bahwa dirinya dibawa oleh
keluarganya yaitu paman dan ibunya ke Rumah Sakit Cut Meutia karena diajak

3
berobat oleh pamannya untuk mengobati tangannya yang sakit. Pasien
menyangkal dibawa berobat karena sering keluyuran di malam hari sudah sejak 3
bulan ini. Pasien juga menyangkal berbicara sendiri pada saat keluyuran.
Pasien mengatakan ia berobat ke RSCM karena luka ditangannya. Pasien
mengatakan luka ini didapat karena terkena seng saat ia bekerja. Luka sayat
berukuran kurang dari 2 cm dan masih ada jahitannya. Pasien menyangkal bahwa
luka ini didapat karena ia mengamuk dirumah saat tidak dikasih keluar rumah.
Pasien menyangkal bahwa luka ini terjadi 2 bulan yang lalu, ia mengatakan bahwa
luka ini baru saja terjadi bebrapa hari yang lalu tetapi ia tidak ingat waktu
pastinya. Pasien mengatakan sebelumnya ia pergi ke puskesmas untuk mengobati
lukanya. Disekitar jari pasien kulitnya menghitam dan pasien terus mengeluh
bahwa tangannya sakit dan itu karena ia sakit “darah manis”. Pasien mengatakan
ingin jarinya sembuh agar ia bisa bekerja. Pasien mengatakan jika tidak bekerja
lebih baik mati saja bunuh diri. Pasien mengatakan bahwa sebelumnya ia bekerja
membantu-bantu orang sebagai tukang bangunan atau bantu- bantu diladang
keluarganya.
Pasien mengatakan bahwa ia sering keluyuran saat malam hari. Pasien
mengatakan bahwa ia sering pergi dari rumah saat malam hari karena merasa ada
yang menggerakkan dirinya dan merasa seperti ada yang berbisik-bisik
ditelinganya. Pasien mengatakan bisik-bisiknya tidak jelas. Pasien mengatakan hal
ini sudah lama terjadi tetapi ia tidak tau mendeskripsikan waktu kapan dimulainya
kejadian ini. Pasien mengatakan tidak tau apa yang terjadi saat ia pergi keluyuran
malam. Memukul dan memaki orang lain saat keluyuran malam hari disangkal
oleh pasien.
Pasien mengatakan bahwa perasaannya saat ini biasa-biasa saja. Pasien
mengatakan selama di RS tidurnya nyenyak dan bias makan. Pasien menyangkal
bahwa ia pernah dirawat sebelumnya di RSCM dan dirujuk ke RSJ Banda Aceh
pada tahun 2019. Pasien mengatakan bahwa ia harus minum obat seumur hidup
dan ingin jarinya cepat sembuh. Pasien menyangkal penggunaan NAPZA.

4
b) Heteroanamnesis
Paman pasien (Bp. M), anamnesis dilakukan via telepon di RS pada Jum’at, 9
April 2021.
Bp. M mengatakan bahwa pasien dibawa ke Rumah Sakit Cut Meutia
karena sering keluyuran di malam hari sudah sejak 3 bulan ini. Bp. M
mengatakan saat pasien keluyuran di jalan-jalan saat malam hari pasien sering
berbicara sendiri dan ngomong bahasa kotor. Pasien memukul orang lain
disangkal oleh Bp. M. Bp. M mengatakan pasien mengamuk saat tidak dikasi
keluar.
Bp. M mengatakan bahwa luka yang ada pada jari pasien dikarenakan ia
memecahkan kaca jendela kamar yang terjadi 2 bulan yang lalu. Jarinya
terluka dikarenakan pasien mengamuk dirumah karena tidak dikasi keluar dan
dikurung dikamar. Bp. M mengatakan bahwa pasien dibawa ke puskesmas
untuk mengobati lukanya dan dijahit.
Bp. M mengatakan hal yang dialami oleh pasien ini sudah sejak 2 tahun
terakhir. Sebelumnya pasien pernah dibawa berobat ke Rumah Sakit Cut
Meutia pertama kali lalu dirujuk ke Rumah Sakit Zainal Abidin Banda Aceh
pada tahun 2019. Bp. M mengatakan setelah berobat dari Banda Aceh pasien
selalu minum obat teratur dan kontrol ulang di Rumah Sakit Kesrem atau
Poliklinik Jiwa Rumah Sakit Cut Meutia. Sebelumnya pasien sudah sembuh
dan baik-baik saja. Dan ini kali kedua pasien dibawa ke Rumah Sakit Cut
Meutia dengan keluhan hal yang sama saat pertama kali dibawa berobat pada
tahun 2019. Penggunaan NAPZA pada pasien disangkal oleh Bp. M.

C. Riwayat Penyakit dahulu

1) Riwayat psikiatrik: riwayat berobat di Rumah Sakit Cut Meutia dan dirujuk
di Rumah Sakit Zinal Abidin Banda Aceh pertama kali pada tahun 2019.

5
 Kakek

Keluarga pasien mengatakan awal mula terjadinya hal ini sejak 2

tahun yang lalu. Berobat pertama kali ke di Rumah Sakit Cut Meutia dan
dirujuk ke Rumah Sakit Zinal Abidin Banda Aceh pada tahun 2019. Pasien
teratur minum obat dan kontrol ulang. Pasien sudah sembuh dan membaik
setelah pengobatan. Sekitar 3 bulan belakangan ini pasien sering keluyuran
malam hari dan mengamuk apabila tidak dikasih keluar.
2) Riwayat penyakit medis: pasien menyangkal adanya riwayat penyakit
Asma, Tuberkulosis, Hipertensi dan Diabetes Mellitus.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada
E. Riwayat penggunaan alkohol/NAPZA
Tidak ada

F. Riwayat Keluarga beserta Genogram

Pasien merupakan anak dari Ibu Raliah. Pasien anak pertama dari dua
bersaudara. Adik dan Bapak pasien sudah meninggal. Pasien tinggal bersama
ibunya saat ini. Ibu pasien seorang ibu rumah tangga.

Kakek Nene
Nene k
k

Alm. Ibu
Bapak
Ralia
h

Tn. J Alm.
Adik
6
G. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir pada tahun 2000.

H. Riwayat Tumbuh Kembang

Pertumbuhan dan perkembangannya sama dengan anak seusianya. Pasien
juga memperoleh perhatian yang cukup orang tuanya.

I. Riwayat Pendidikan
1) SD: tamat
2) SMP: tamat
3) SMA: tamat
4) Kuliah : Tidak melanjutkan kuliah

J. Riwayat Pekerjaan
Pasien bekerja sebagai petani membantu keluarganya di ladang kadang juga
bantu-bantu bekerja sebagai tukang bangunan.

K. Riwayat Premorbid
Pasien dahulunya sering bergaul dengan kawan sekitar lingkungannya. Pasien
dikenal ramah dan rajin.

L. Riwayat Preseksual
Tidak didapatkan data

M. Riwayat Pelanggaran Hukum

Tidak ada

2.3 PEMERIKSAAN FISIK

A. STATUS INTERNUS

7
 Kesadaran : Compos mentis, tidak berubah
Tekanan Darah : 130/90 mmHg
Frekuensi Nadi : 95 x/menit
Frekuensi Napas : 20 x/menit
Temperatur : 36,70C

B. STATUS GENERALIS
Kepala : Normocephali

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru : Pernafasan normal

Jantung : Tidak dilakukan pemeriksaan

Abdomen : Asites (-), hepatomegali (-)

Ekstremitas

- Superior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-) tremor (-/-)

- Inferior : Sianosis (-/-), ikterik (-/-) tremor (-/-)

C. STATUS NEUROLOGI
GCS : E4V5M6 (Compos mentis)
Tanda rangsangan meningeal : Tidak dilakukan pemeriksaan
Peningatan TIK : Tidak dilakukan pemeriksaan
Mata : Pupil isokor (+/+), Ø3mm/3mm,
Saraf Kranial (I-XII) : Tidak ada kelainan
Motorik : Dalam batas normal
Sensibilitas : Dalam batas normal

8
 Fungsi luhur : Dalam batas normal
Gangguan khusus : Tidak ditemukan

D. STATUS MENTAL
1. Deskripsi Umum

Penampilan : Pasien laki-laki dewasa muda penampilan sesuai

umur, perawakan tinggi, menggunakan kaos
berwarna merah dan celana panjang berwarna
hitam.
Kesadaran : Composmentis
Perilaku & Psikomotor : Baik
Sikap terhadap Pemeriksa : Kooperatif

2. Mood dan Afek

Mood : hipotimia
Afek : Serasi (murung)
3. Pembicaraan : Relevan (+) dan lancar (+)
4. Persepsi
Halusinasi : auditorik (+)
5. Pikiran

Arus Pikir : Koheren

Bentuk Pikir : Non Realistis
Isi Pikir : Waham dikendalikan thought control

9
6. Sensorium dan Kognitif
a) Orientasi

- Orang : Tidak terganggu (Pasien mampu megenali anggota

keluarga dan mengenal dokter)

- Tempat : Tidak terganggu (Pasien tahu tempat dirawat)

- Waktu : Tidak terganggu

b) Daya Ingat :
- Jauh : Baik
- Agak lama : Baik
- Baru : Baik
- Segera : Baik

c) Konsentresi, Perhatian dan Kalkulasi : Rendah

d) Kemampuan Membaca dan Menulis : tidak dilakukan

10
 e) Kemampuan Visuospatial : tidak dilakukan
f) Pikiran Abstrak : Baik
g) Intelegensi : Baik
6. Pengendalian Impuls : Baik. Pasien bersikap tenang dan kooperatif
selama di wawancara. Tidak melakukan hal yang
membahayakan bagi dirinya maupun orang lain.
7. Tilikan : 4 (pasien menyadari dirinya sakit dan butuh
bantuan namun tidak memahami penyebab
sakitnya)
8. Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya

2.4 RESUME

Pasien laki-laki dewasa muda penampilan sesuai umur, perawakan sedang,

dengan rambut berwarna hitam. Pasien menggunakan baju kaos berwarna
merah dan celana panjang hitam. Ia menjawab salam sapa pemeriksa dengan
ramah dan kooperatif, ia merasa hari ini dalam kondisi lemas. Mood eutimia
dan afek serasi (murung). Pembicaraan lancar, kontak ada dan relevan. Persepsi
terdapat halusinasi auditorik. Arus pikir koheren, bentuk pikir non realistik, isi
pikir waham paranoid thought control. Tilikan 4 karena pasien menyadari
bahwa ia membutuhkan obat agar segera sembuh. Pasien dapat dipercaya.
Hasil pemeriksaan fisik didapatkan kesadaran compos mentis tidak
berubah, tekanan darah 130/90 mmHg, Frekuensi Nadi 95 x/menit, Frekuensi
Napas 20 x/menit. Hasil pemeriksaan umum didapatkan dalam batas normal.

2.5 PEMERIKSAAN PENUNJANG:

PEMERIKSAAN NILAI NORMAL TANGGAL
6/4/2021

11
HEMATOLOGI
Hb 12,0-15,0 gr/dl 14,6
Ht 37-47 % 41,1
Leukosit 4,5-10,5 x 103/ mm3 9,82
Eritrosit 3,8-5,8 juta/ mm3 4,78
INDEX ERITROSIT
MCV 79-99 fL 86,18
MCH 27-32 pg 30,5
MCHC 33-37 % 35,46
Trombosit 150-450 ribu/mm3 281

2.6 Diagnosis Bandinng

I. Skizofrenia Paranoid Episode Berulang

II. Skizofreania paranoid remisi tak sempurna

III. Gangguan Waham Menetap

2.7 DIAGNOSA MULTIAKSIAL

Axis I Skizofrenia Paranoid Episode Berulang (F20.3)
Axis II Tidak ada diagnosis.
Axis III Luka di jari tangan.
Axis IV Tidak ada diagnosis
Axis V GAF Scale 70-61 (berupa gejala ringan, dan menetap.
Disabilitas ringan dan fungsi secara umum baik)

2.8 PENATALAKSANAAN
A. Psikofarmako
- Risperidone 2 x 2mg
- Ibuprofen 400mg 2 x 1
- lodomer inj 5mg/H
B. Psikoterapi
a. Ventilasi : Memberi kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan keinginannya sehingga pasien merasa
lega.

12
 b. Konseling : Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien
tentang penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan
memahami cara menghadapinya, serta memotivasi pasien agar
tetap minum obat secara teratur
c. Sosioterapi: Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang
terdekat pasein tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan
sosial sehingga membantu proses penyembuhan pasien sendiri.

2.9 PROGNOSIS
● Quo ad Vitam : dubia ad bonam
● Quo ad Sanactionam : dubia ad bonam
● Quo ad Functionam : dubia ad bonam

13