UJIAN LONG CASE

Penguji I : dr. Budi Cahyono, Sp. KJ

Penguji II : dr. Maya Widyantari
Disusun oleh :
DM Anita Sulistyowati
NIM 20710007

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Wijaya Kusuma
Surabaya
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wedyodiningrat
Lawang
 STATUS PASIEN

I. Identitas pasien
Nama : Tn. Y
Umur : 56 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 01 – 01 - 1965
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Marital : Menikah
Pendidikan Terakhir : SD tidak tamat
Alamat Pasien Saat Ini : Malang
Waktu Pemeriksaan : 31 Mei 2021, pukul : 09.00 WIB
Waktu MRS : 29 Mei 2021, pukul : 10.00 WIB
Dokter Pemeriksa : DM Anita Sulistyowati
No RM : 113xxx
II. Anamnesis (pada tanggal 01 Juni 2021)
a. Keluhan Utama:

- 29 mei 2021 Pada saat dibawa ke RSJ Marah – marah

- 01 juni 2021 diruangan cenderawasih pasien berbicara

ngelantur atau kurang terarah

b. Autoanamnesis :

- Saat datang ke RSJ Dr. Radjiman Wediodiningrat Lawang

Menurut data autoanamnesis pada saat pertama kali pasien datang ke RSJ

pada tanggal 29 Mei 2021. Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Radjiman

Widiodiningrat Lawang digandeng oleh satpam. Roman wajah sesuai usia. Pasien

memakai baju polo shirt terbalik dan celana panjang hitam tampak rapi dan tidak

berbau. Pasien masuk ke IGD dengan berjalan kaki agak berpincang – pincang,

mengatakan kakinya agak sakit karena tadi dipukuli tetangga. Pasien bercerita
tetangga punya doa tidak baik. Sehingga pagar tetangganya di cat oleh pasien, lalu

pasien dipukuli oleh warga. Pasien dapat mengatakan keterangan waktu, tempat,

dan orang dengan baik. Pasien diantar ke RS karena sering membuat keonaran

disekitar rumah. Saat ditanya mengapa membuat keonaran, pasien mengatakan

tetangga rumah sering mendoakan hal-hal yang tidak baik. Disaku pasien banyak

kain-kain serta kertas, pasien mengatakan itu adalah jimat pasien agar sehat. Pasien

selama di IGD sering mondar-mandir, sering berusaha keluar dari IGD dengan

alasan lihat bayangan-bayangan.

Autoanamnesis dengan DM pada tanggal 01 Juni 2021 sampai 04 Juni 2021 di

ruang Cendrawasih

Pasien laki-laki Tn. Y berada diruang Cendrawasih, roman wajah sesuai

usia, pasien berpenampilan rapi menggunakan baju ungu dan celana pendek ungu

gelap, menggunakan sandal berwarna merah, pasien tidak bau dan pasien cukup

kooperatif saat diwawancara. Saat ditanya-tanya pasien mampu mengadakan

kontak mata dengan pemeriksa.

Pasien dapat menyebutkan nama pasien dengan baik. Pasien juga

mengatakan sudah makan tadi pagi jam setengah tujuh dan mengingat lauknya.

Pasien juga sudah mandi dan sudah minum obat. Pasien mengaku obat yang

diminum banyak. Sehari-hari pasien makan 3x sehari dan mandi 2x sehari. Pasien

mengatakan aktivitasnya pagi ini senam, pasien mengaku biasanya sehari-hari

membantu menyapu, mengepel, menonton tv. Saat ditanya apakah ada yang kenal

dan diminta menyebutkan namanya, pasien dapat menjawab nama temannya

tersebut. Saat ditanya bagaimana tidurnya pasien menjawab sering terbayang-

bayang dengan yang dirumah kepikiran istri yang sendirian, saat ini pasien

merasakan perut sakit kembung.

Pasien mengetahui saat ini pagi, sedang berada di Rumah Sakit dan berada

di ruang Cendrawasih. Pasien mengatakan menikah usia 18 tahun dan dua kali

pernikahan pertama dengan Ny.S cerai mati disebabkan istrinya meninggal saat

melahirkan. Dan setelah itu menikah lagi yang kedua dengan Ny. M yang hingga

sekarang status menjadi istrinya. Dan tidak memiliki momomgan dengan

pernikahan keduanya. Pasien mengatakan bahwa pernah menemukan sebuah benda

mirip botol berwarna merah. Yang sekarang berada disini (menunjuk ke atap) dan

disana (menunjuk keluar ruangan ) dan pernah bermimpi diberi bendera pusaka

dimakam Soekarno yaitu bendera besar yang warna merahnya banyak dan setitik

warna putih. Dan pasien berharap benda itu masih ada dirumah karena barang-

barang dirumah sudah banyak diambil atau di curi orang. Pasien mengatakan dulu

bekerja sebagai penjual bakso dan bekerja serabutan dan sering bercocok. Karena

pasien bilang bahwa laki-laki harus bekerja keras untuk keluarga dirumah karena

wanita tugasnya dirumah dan wanita itu tidak boleh disakiti oleh laki-laki. DM

bertanya apakah sebelumnya pernah berobat kesini, pasien menjawab “pernah

kesini sudah 4 kali” lalu DM bertanya kembali kenapa pasien menjawab “

tetangganya suka mendoakan hal yang tidak baik dan suka memfitnah pasien”. Dan

keluarga besar suka menjauhkan saya dengan keluarga saya. Dijauhkan dengan cara

apapun. Barang-barang milik saya barang antic pernah di ambil satu pick up tanpa

saya tahu.

Pasien mengaku dibawa ke RSJ oleh 4 orang laki-laki yang tidak

menyukainya. Kemudian DM bertanya lagi kenapa dibawa kesini, pasien menjawab

“katanya akan dipisahkan oleh istrinya, karena istrinya ada yang menyukai salah

satu dari 4 orang tersebut yang tidak menyukai pasien dan punya tetangga yang

sering doa tidak baik. Sehingga pagar tetangga di cat oleh pasien, lalu pasien

dipukuli oleh warga”.

Saat DM bertanya apakah pernah melihat bayangan-bayangan ? Pasien

mengatakan sering melihat bayangan benda keramat. DM bertanya kepada pasien

apakah pernah terfikir untuk bunuh diri? Pasien mengaku pernah seperti mau

mengikat leher tetapi tidak jadi karena pasien mengaku melihat bayangan yang

mencegahnya. Pasien menyangkal sering berbicara dan tertawa sendiri. DM

bertanya apakah sering melamun pasien menjawab “kalo ngelamun ya diem itu,

bukannya ngelamun loh yah diem sendiri” saat ditanya apa yang sedang dipikirkan?

Pasien menjawab “nggak ada padahal, biasa aja kok”. Pasien juga menyangkal

sering mondar-mandir karena terlihat mencolok.

Pasien suka merokok, sehari habis 1-2 pack dengan mengelintir tembakau

sendiri katanya biar hemat. Diselang obrolan, DM menanyakan nama DM siapa,

pasien mampu menjawab dan menyebutkan dengan benar selain itu. Saat ditanya

apa cita – cita dahulu, pasien menjawab dulu ingin menjadi tentara namun karena

pendek tidak percaya diri untuk mendaftar.

Selama diwawancarai oleh DM, pasien menunjukan ekspresi datar. Pasien

terkadang fokusnya teralihkan oleh hal lain seperti saat ada makanan datang, pasien

melihat dan mengatakan ingin makanan itu. DM sesekali memperhatikan pasien

dari kejauhan, pasien sering tiduran dan duduk sendiri sembari melamun.

Heteroanamnesis (diperoleh dari istri pasien yaitu Ny.M)

1. Rincian Keluhan Utama

 Sejak satu minggu terakhir pasien dikatakan sering marah – marah

dengan menghancurkan barang – barang, pagar teetangga, memukul –

mukul tembok rumah tetangga, memukul istri pasien dengan tangan

kosong.

2. Gejala lain yang menyertai keluhan utama

Keluarga mengatakan aktivitas pasien sejak 3 hari terakhir mulai

gelisah dan tidak bisa tidur, jika tidak tidur mondar – mandir. sehari-hari

hanya muter, ngluyur, makan minum normal.

3. Gejala Prodormal

- Pasien melamun

- Sering tertetawa sendiri

- Menyendiri

4. Peristiwa terkait dengan keluhan utama

Pasien mengaku ada bayangan merasa bayangan orang yang memberi

ilham.

5. Riwayat Penyakit Dahulu

Pernah MRS jiwa 4 kali :

- Tahun 2019 awal dan akhir tahun disebabkan karna marah-marah

- Tahun 2020 bulan mei disebabkan karna tidak mau minum obat

- Pasien megatakan lupa untuk ke 4 kali MRS jiwa

6. Riwayat kehamilan, persalinan dan perkembangan anak

Sudah menikah tetapi tidak memiliki anak.

7. Riwayat sosial dan pekerjaan

 a. Riwayat Sosial : pasien suka merokok dan minum kopi, tidak pernah

menggunakan napza, tidak minum alkohol.

b. Riwayat Pekerjaan : keluarga mengatakan pasien sudah lama tidak

bekerja, sempat bekerja sebagai serabutan.

c. Faktor Kepribadian premorbid

Sifat sebelum sakit pasien baik, suka menolong, mudah

bergaul, terbuka cerita bila ada masalah.

Faktor keturunan : Tidak ditemukan data

d. Faktor organik

Diabetes Melitus : disangkal

Hipertensi : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Trauma kepala : disangkal

Merokok : pasien mengaku merokok

Alcohol : disangkal

8. Riwayat penggunaan NAPZA

Tidak pernah menggunakan NAPZA

9. Faktor pencetus

Tidak minum obat selama 7 hari.

a. Tambahan informasi yang diperlukan

1) Menanyakan ke heteroanamnesa mengenai factor pencetus

sebelum perubahan perilaku

 2) Menanyakan hubungan antara pasien dengan keluarga, tetangga

disekitar rumah ataupun dengan rekan-rekan pasien. Hal ini

bertujuan untuk mengetahui apakah pasien masih bisa berinteraksi

dengan lingkungan sekitarnya.

3) Menanyakan kepada keluarga riwayat berobat, pengobatan dan

riwayat MRS.

10. Pemeriksaan

a. Status Interinsik (Pada Senin 01 Juni 2021)

Tekanan Darah : 113/69 mmHg

Nadi : 99 x/menit

Respirasi : 20 x/menit

Suhu : 36,3 °C

Keadaan Umum : Composmentis

Kepala / Leher : Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/-

Pembesaran KGB (-), Pembesaran Tiroid (-)

Thorax : COR S1, S2 tunggal, tidak ada murmur dan gallop

Pulmo (vesikuler), tidak ditemukan suara tambahan

seperti Ronkhi dan Wheezing.

Abdomen : Supel, bising usus normal

Ekstremitas : Akral Hangat, kering, tidak ada edema, CRT < 2

detik

b. Status Neurologik :

GCS : Eye : 4 , Verbal : 5, Movement : 6

Meningal Sign : Kaku Kuduk : - Kernig :-

 Brudzinki I : - Brudzinki II :-

Reflek Fisiologis : BPR : +2 | +2 KPR : +2|+2

TPR : +2|+2 APR : +2|+2

Refleks Patologis : Babinski : -|- Caddock : -|-

Hoffman : -|- Tromeer : -|-

11. Status Psikiatri

a. Kesan Umum : Pasien laki-laki Tn. Y berada diruang Cendrawasih,

roman wajah sesuai usia, pasien berpenampilan rapi menggunakan baju

ungu dan celana ungu gelap, serta menggunakan sandal berwarna merah,

pasien tidak bau dan pasien cukup kooperatif saat diwawancara.

b. Kontak : Saat ditanya-tanya pasien mengadakan kontak mata

dengan pemeriksa, pasien berbicara lancar, verbal jelas dan selama ditanya-

tanya pasien cukup relevan tetapi terkadang pembicaraan mengarah ke hal

lain

c. Kesadaran : Berubah

d. Orientasi : Waktu : dalam batas normal

Tempat : dalam batas normal

Orang : dalam batas normal

e. Daya Ingat : Segera : dalam batas normal (pasien mampu mengingat

nama DM ketika selang obrolan wawancara)

Pendek : dalam batas normal (pasien mampu mengingat

lauk makanan yang diberikan pagi hari)

Panjang : dalam batas normal

Persepsi : Ditemukan gangguan persepsi halusinasi visual

 f. Proses berpikir : Bentuk pikiran : Non Realistik

Arus pikiran : Inkoherensi

Isi : Pikiran Tidak Memadai

g. Afek/Mood : Datar/eutimik

h. Kemauan : ADL : membaik

Sosial : menurun

Pekerjaan: menurun

i. Psikomotor : Normal

j. Insight : Tilikan 2

12. Resume :

Menurut data autoanamnesis pada saat pertama kali pasien datang ke RSJ

pada tanggal 29 Mei 2021. Pasien dapat mengatakan keterangan waktu Pasien laki-

laki datang ke IGD RSJ Radjiman Widiodiningrat Lawang digandeng oleh satpam.

Roman wajah sesuai usia. Pasien memakai baju polo shirt terbalik dan celana

panjang hitam tampak rapi dan tidak berbau. Pasien masuk ke IGD dengan berjalan

kaki agak berpincang – pincang, mengatakan kakinya agak sakit karena tadi

dipukuli tetangga. Pasien bercerita tetangga punya doa tidak baik. Sehingga pagar

tetangganya di cat oleh pasien, lalu pasien dipukuli oleh warga., tempat, dan orang

dengan baik. Pasien diantar ke RS karena sering membuat keonaran disekitar

rumah. Saat ditanya mengapa membuat keonaran, pasien mengatakan tetangga

rumah sering mendoakan hal-hal yang tidak baik. Disaku pasien banyak kain-kain

serta kertas, pasien mengatakan itu adalah jimat pasien agar sehat. Pasien selama di

IGD sering mondar-mandir, sering berusaha keluar dari IGD dengan alasan lihat

bayangan-bayangan.
 Pasien laki-laki Tn. Y berada diruang Cendrawasih, roman wajah sesuai

usia, pasien berpenampilan rapi menggunakan baju ungu dan celana pendek ungu

gelap, menggunakan sandal berwarna merah, pasien tidak bau dan pasien cukup

kooperatif saat diwawancara. Saat ditanya-tanya pasien mampu mengadakan

kontak mata dengan pemeriksa.

Pasien dapat menyebutkan nama pasien dengan baik. Pasien juga

mengatakan sudah makan tadi pagi jam setengah tujuh dan mengingat lauknya.

Pasien juga sudah mandi dan sudah minum obat. Pasien mengaku obat yang

diminum banyak. Sehari-hari pasien makan 3x sehari dan mandi 2x sehari. Pasien

mengatakan aktivitasnya pagi ini senam, pasien mengaku biasanya sehari-hari

membantu menyapu, mengepel, menonton tv. Saat ditanya apakah ada yang kenal

dan diminta menyebutkan namanya, pasien dapat menjawab nama temannya

tersebut. Saat ditanya bagaimana tidurnya pasien menjawab sering terbayang-

bayang dengan yang dirumah kepikiran istri yang sendirian dan pihak keluarga

ingin memisahkan antara pasien dan istri pasien. Ada 4 orang yang tidak suka

dengan pasien dan memusuhi pasien yang sudah membawa pasien ke RSJ dengan

transportasi naik kol.

Pasien mengetahui saat ini pagi, sedang berada di Rumah Sakit dan berada

di ruang Cendrawasih. Pasien mengatakan menikah usia 18 tahun dan dua kali

pernikahan pertama dengan Ny.S cerai mati disebabkan istrinya meninggal saat

melahirkan. Dan setelah itu menikah lagi yang kedua dengan Ny. M yang hingga

sekarang status menjadi istrinya. Dan tidak memiliki momomgan dengan

pernikahan keduanya. Pasien mengatakan bahwa pernah menemukan sebuah benda

mirip botol berwarna merah. Yang sekarang berada disini (menunjuk ke atap) dan
disana (menunjuk keluar ruangan ) dan pernah bermimpi diberi bendera pusaka

dimakam Soekarno yaitu bendera besar yang warna merahnya banyak dan setitik

warna putih. Dan pasien berharap benda itu masih ada dirumah karena barang-

barang dirumah sudah banyak diambil atau di curi orang. Pasien mengatakan dulu

bekerja sebagai penjual bakso dan bekerja serabutan dan sering bercocok. Karena

pasien bilang bahwa laki-laki harus bekerja keras untuk keluarga dirumah karena

wanita tugasnya dirumah dan wanita itu tidak boleh disakiti oleh laki-laki. DM

bertanya apakah sebelumnya pernah berobat kesini, pasien menjawab “pernah

kesini sudah 4 kali” lalu DM bertanya kembali kenapa pasien menjawab “

tetangganya suka mendoakan hal yang tidak baik dan suka memfitnah pasien”. Dan

keluarga besar suka menjauhkan saya dengan keluarga saya. Dijauhkan dengan cara

apapun. Barang-barang milik saya barang antic pernah di ambil satu pick up tanpa

saya tahu. Pasien mengaku dibawa ke RSJ oleh 4 orang laki-laki yang tidak

menyukainya. Kemudian DM bertanya lagi kenapa dibawa kesini, pasien menjawab

“katanya akan dipisahkan oleh istrinya, karena istrinya ada yang menyukai salah

satu dari 4 orang tersebut yang tidak menyukai pasien dan punya tetangga yang

sering doa tidak baik. Sehingga pagar tetangga di cat oleh pasien, lalu pasien

dipukuli oleh warga”.

Saat DM bertanya apakah pernah melihat bayangan-bayangan ? Pasien

mengatakan sering melihat bayangan benda keramat. DM bertanya kepada pasien

apakah pernah terfikir untuk bunuh diri? Pasien mengaku pernah seperti mau

mengikat leher tetapi tidak jadi karena pasien mengaku melihat bayangan yang

mencegahnya. Pasien menyangkal sering berbicara dan tertawa sendiri. DM

bertanya apakah sering melamun pasien menjawab “kalo ngelamun ya diem itu,
bukannya ngelamun loh yah diem sendiri” saat ditanya apa yang sedang dipikirkan?

Pasien menjawab “nggak ada padahal, biasa aja kok”. Pasien juga menyangkal

sering mondar-mandir karena terlihat mencolok. Pasien suka merokok, sehari habis

1-2 pack dengan mengelintir tembakau sendiri katanya biar hemat. Diselang

obrolan, DM menanyakan nama DM siapa, pasien mampu menjawab dan

menyebutkan dengan benar selain itu. Saat ditanya apa cita – cita dahulu, pasien

menjawab dulu ingin menjadi tentara namun karena pendek tidak percaya diri untuk

mendaftar.

Selama diwawancarai oleh DM, pasien menunjukan ekspresi datar. Pasien

terkadang fokusnya teralihkan oleh hal lain seperti saat ada makanan datang, pasien

melihat dan mengatakan ingin makanan itu. DM sesekali memperhatikan pasien

dari kejauhan, pasien sering tiduran dan duduk sendiri sembari melamun. Keluarga

mengatakan aktivitas pasien sejak 3 hari terakhir mulai gelisah dan tidak bisa tidur,

jika tidak tidur mondar – mandir. sehari-hari hanya muter, ngluyur, makan minum

normal. Awal sakit pasien beberapa tahun yang lalu tiba-tiba marah-marah tanpa

sebab jelas. Selalu mengatakan bahwa ada tetangganya yang selalu mendoakan

pasien dengan hal yang tidak baik. Pasien mengaku ada bayangan merasa bayangan

orang yang memberi ilham.

Pemeriksaan vital sign didapatkan keadaan kompos mentis, tekanan darah

sistolik 113 mmHg diastolik 69 mmHg, respirasi 20x/menit, nadi 80x/menit, suhu

36,3oC. Pemeriksaan kepala dan leher tidak ditemukan anemis, icterus, cyanosis,

dyspnea. Tidak ditemukan pembesaran KGB dan tiroid. Pemeriksaan thorax

jantung dan paru dalam batas normal. Pemeriksaan abdomen dalam batas normal,
tidak didapatkan jejas, abdomen supel, bising usus normal. Pemeriksaan

esktremitas akral hangat, kering, tidak ada edema, Capillary refill time < 2 detik.

Pemeriksaan neurologis didapatkan GCS mata 4, verbal 5, motorik 6.

Pemeriksaan meningeal sign dalam batas normal, tidak ada kaku kuduk, kernig,

burdzinki I dan brundzinki II. Pada pemeriksaan refleks fisiologis dalam batas

normal. Pada pemeriksaan refleks patologis tidak ditemukan atau dalam batas

normal.

Pemeriksaan status psikiatri didapatkan kesan umum baik, pasien laki-laki

penampilan rapi, roman wajah sesuai usia, pasien tidak bau, mampu berkomunikasi

dan cukup kooperatif. Adanya kontak mata dengan pemeriksa, saat berkomunikasi

verbal pasien baik, lancar dan relevam. Kesadaran berubah. Orientasi waktu,

tempat, orang dalam batas normal. Daya ingat segera, pendek, panjang tidak

terganggu. Terdapat gangguan persepsi halusinasi visual. Pada proses berpikir,

bentuk pikiran non realistik, arus pikiran sirkumstansialiti , dan isi pikiran waham

bizar. Afek dan mood datar/eutimik. Activity daily Living (ADL) saat ini membaik,

sosial menurun, pekerjaan saat ini menurun, psikomotor normal. Tilikan derajat 2.

13. Diagnosis Banding

• Skizofrenia Hebefrenik

• Skizofrenia Paranoid

14. Diagnosis Multiaksial

• Axis I : F 20.13 Skizofrenia Hebefrenik Episode Berulang

Z91.1 Ketidak-patuhan terhadap pengobatan

• Axis II : Suka menolong, mudah bergaul dan terbuka

• Axis III : tidak ditemukan

 • Axis IV : Masalah dengan “primary support group” keluarga

Masalah berkaitan dengan lingkungan social

Masalah psikososial dan lingkungan lainnya

• Axis V : GAF Scale saat ini (60-51) diruangan cenderawasih

GAF Scale 1 tahun terakhir (70-61)

15. Terapi

1) Rencana Tindakan Lanjut

a. Masuk Rumah Sakit Jiwa (Rawat Inap)

b. Laboratorium : Darah lengkap, Fungsi liver, Fungsi ginjal, Gula

darah, Rapid test Covid-19

2) Terapi Farmakologi

i. Tab Risperidone 2 mg (1-0-1)

ii. Tab Merlopam 2 mg (0-0-1)

3) Terapi Non Farmakologi

a. Psikoterapi suportif

iii. Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan pasien, gejala

dan faktor pencetus kekambuhan pasien, seperti meminta

pasien tetap rutin untuk minum obat

iv. Memberikan pelatihan keterampilan kepada pasien, agar

setelah keluar dari rumah sakit dapat dijadikan bekal untuk

bekerja.

v. Memotivasi pasien melakukan aktivitas yang bermanfaat

dan tetap bersosialisasi dengan masyarakat.

b. Psikoterapi Reedukatif
 vi. Konseling : konseling dengan pasien berkaitan dengan

masalahnya dan memahami potensi dirinya.

vii. Terapi sikap : bagaimana bersikap yang baik dan benar

kepada keluarga dan lingkungan, dapat membedakan mana

yang baik dan buruk.

c. Psikoterapi kelompok : melakukan kegiatan bersama dengan pasien-

pasien lain. Meminta pasien untuk mengutarakan apa yang

dirasakan hari ini dan bagaimana perasaanya sekarang.

d. Psikoedukasi Keluarga

viii. Menjelaskan kepada keluarga tentang kondisi pasien,

penyakit yang diderita pasien, gejala. Anggota keluarga

harus mengingatkan dan mengawasi pasien ketika minum

obat dan kontrol secara teratur

ix. Meminta kepada keluarga agar berperan aktif dalam

penyelesaian masalah pasien, memberika motivasi serta

memberikan aktivitas agar fungsi sosial pasien kembali lagi.

4) Follow-up

a) Memeriksa secara berkala keadaan dan perkembangan pasien.

b) Memantau efektivitas dan efek samping dari obat yang diberikan.

 16. Prognosis

Faktor Baik Buruk

Usia 56 Tahun

Status Menikah tetapi tidak

pernikahan mempunyai anak

Pendidikan SD tidak tamat

terakhir

Pekerjaan Serabutan

Kepribadiaan Suka menolong, mudah

premorbid bergaul dan terbuka

Faktor pencetus Tidak minum obat

Faktor Tidak ada data

keturunan

Gejala Positif

Onset/awitan Kronis

Jenis Skizofrenia Hebefrenik

Insight/tilikan Derajat 2

Pengobatan Tidak ada data

Kesimpulan: Dubia ad bonam

17. Kesimpulan

Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Radjiman Widiodiningrat

Lawang digandeng oleh satpam. Roman wajah sesuai usia. Pasien memakai

baju polo shirt terbalik dan celana panjang hitam tampak rapi dan tidak

berbau. Pasien masuk ke IGD dengan berjalan kaki agak berpincang –

pincang, mengatakan kakinya agak sakit karena tadi dipukuli tetangga.

Pasien bercerita tetangga punya doa tidak baik. Sehingga pagar tetangganya

di cat oleh pasien, lalu pasien dipukuli oleh warga..

Selama diwawancarai oleh DM, pasien menunjukan ekspresi datar.

Pasien terkadang fokusnya teralihkan oleh hal lain seperti saat ada makanan

datang, pasien melihat dan mengatakan ingin makanan itu. DM sesekali

memperhatikan pasien dari kejauhan, pasien sering tiduran dan duduk

sendiri sembari melamun. Keluarga mengatakan aktivitas pasien sejak 3

hari terakhir mulai gelisah dan tidak bisa tidur, jika tidak tidur mondar –

mandir. sehari-hari hanya muter, ngluyur, makan minum normal. Awal sakit

pasien beberapa tahun yang lalu tiba-tiba marah-marah tanpa sebab jelas.

Selalu mengatakan bahwa ada tetangganya yang selalu mendoakan pasien

dengan hal yang tidak baik. Dan memisahkan pasien dengan istrinya. Pasien

mengaku ada bayangan merasa bayangan orang yang memberi ilham.

Diagnosis pasien ini adalah, Skizofrenia Hebefrenik Episode

Berulang karena pasien mengalami halusinasi visual, memasuki beberapa

kriteria skizofrenia paranoid yaitu adanya halusinasi visual yang bersifat

memberi petunjuk seperti mengambil barang pusaka atau memukul orang

dan pasien menuruti halusinasinya tersebut.

Menurut DM, rencana tindak lanjut pasien ini adalah MRS karena

Tn. Y didapatkan perilaku yang merugikan lingkungan. Sebelum MRS

pasien dilakukan pemeriksaan Laboratorium dan rapid tes covid-19.

Kemudian terapi farmakologisnya, DM memberikan obat Risperidone 2 mg

dengan dosis 2x sehari sebagai antipsikotik atipikal dan juga obat yang
efektif baik untuk gejala positif (halusinasi, gangguan proses pikir) dan

untuk gejala negatif dan obat Merlopam 2 mg dengan dosis 1x sehari yaitu

malam hari sebagai antikonvulsan jenis benzodiazepine dan efek obat baik

untuk gejala kecemasan (menenangkan). Dari segi non farmakologis, DM

memberikan Psikoterapi supportif, psikoterapi reedukatif (konseling dan

terapi sikap), psikoterapi kelompok, psikoedukasi keluarga, melakukan

follow up.

Dari data diatas yang didapatkan oleh DM melalui anamnesa dan

heteroanamnesa yang sudah ada, DM menyimpulkan bahwa prognosis Tn.

Y adalah dubia ad bonam.