UJIAN AKHIR

Penguji I : dr. Ika Nurfarida, Sp. KJ

Penguji II : dr. Vivi Lutfia Agustina
Disusun oleh :
Reina Ulfa Aprilia
NIM 5120021042

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran Universitas Nahdlatul Ulama Surabaya
Rumah Sakit Jiwa Dr. Radjiman Wedyodiningrat Lawang
2022
STATUS PASIEN
I. Identitas pasien

a. Nama : Tn. D.S

b. Umur : 35 tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Tempat, Tanggal Lahir : 29 Agustus 1987
e. Agama : Islam
f. Suku Bangsa : Jawa
g. Status Pernikahan : Duda
h. Pendidikan Terakhir : SMA
i. Alamat Paisen : Jl. Katu 72 Kepanjen, Malang
j. Pekerjaan : Tukang parkir
k. Waktu Pemeriksaan : Tanggal: 28 Juni 2021 Jam : 22.30 WIB
l. Pemeriksa : dr. Kiki / DM Reina Ulfa Aprilia
II. Anamnesis (5W+1H)

1. Keluhan Utama :
Marah-marah dan ingin membunuh ibu dan anaknya
2. Autoanamnesis
Pasien laki-laki datang ke IGD RSJ Radjiman Wediodiningrat Lawang berjalan
kaki dengan keadaan tangan diikat diantar oleh kepolisian, ketua RT, dan ibunya.
Menggunakan kaos berwarna putih dan celana biru pendek, tampak kotor tidak terawat,
namun tidak bau. pada hari Selasa, 28 Juni 2022, pada pukul 22.30 WIB. Pasien dapat
menyebutkan WTO dengan baik, dan dapat menyebutkan namanya. Pasien debawa
karena marah-marah. Perilaku semakin memberat sejak 3 bulan ini, pencetusnya karena
tidak berikan uang. Pasien mengeluhkan tidak cocok dengan keluarga dan orang-orang.
Dia merasa ada yang tidak suka dengan pasien akhirnya ada yang mengirimkan santet,
ilmu hitam. Pasien merasa pernah dibacok tapi tidak ada darahnya, namun pasien tidak
melihat siapa yang membacok. Pasien mengaku mendengar suara dari telinganya ada
suara bisikan-bisikan yang mengancam ingin membunuh dia dan membantai
 keluarganya. Pasien mengatakan dia meminta uang pada ibunya untuk membeli senjata
untuk melindungi dirinya, namun bila tidak diberikan ibunya uang dia menjual ayam
milik ibunya. Pasien mengatakan keluhan sudah dirasajan sejak 2013. Pasien juga
mengatakan ada rasa ingin bunuh diri karena capek ada yang nyantet. Pasien sudah
menikah pada tahun 2015, namun pada tahun 2021 istri pasien meninggalkannya karena
pasien yang suka marah-marah. Namun pasien curiga ke istri kalua istrinya mempunyai
selingkuhan. Pasien mengaku sering bolak balik RSJ terakhir masuk RSJ tanggal 2
Maret 2022. Pasien mengakatakan agamanya majusi yaitu menyembah kepada api.
Pasien juga mengatakan sering melihat hantu dan dewa. Kebiasaan merokok pasien 1
hari bisa 2 pack dan kebiasaan pasien juga sering mengonsumsi alkohol sejak SMP.
Pasien mengaku teratur meminum obat.

3. Heteroanamnesis (didapat dari Ibu Pasien (Ny. H))

a. Rincian keluhan utama
Onset Sejak 3 sebulan terakhir
episode
terakhir
Keluhan Marah-marah dan ingin membunuh orang
utama
Gejala lain Pasien tidak mau melakukan aktivitas apapun di rumah.Sukanya
keluyuran sambil membawa senjata tajam. Jarang makan dan
mandi
Faktor Jika tidak diberikan uang untuk membeli senjata maka pasien
pemicu akan marah-marah. Pasien ini membeli senjata karena ingin
melindunginya dari ilmu hitam
Kualitas ADL menurun, jarang berada di rumah, sehari-hari keliyuran
hidup sambil membawa senjata tajam Sosial menurun,jarang
berinteraksi dengan orang banyak. Pasien masih mau mandi
namun jarang dan pakaiannya jarang ganti
Sudah pernah Pasien pernah menjalani rawat inap di RSJ Lawang pada bulan
berobat Maret selama 19 hari, dengan keluhan yang serupa.
Kronologis Pada tahun 2013, sedang menjalani studi S1 PGSD namun tidak
kunjung selesai mengerjakan skripsinya, sebelumnya pasien
adalah atlit bola namun ibu beliau menyarankan untuk kuliah
saja tidak menjadi atlit sepak bola.

Menurut pernyataan ibunya, saat di rumah pasien ditemukan berbicara

sendiri, marah-marah, mengamuk, teriak-teriak, bicara kotor, tertawa sendiri, suka
 mengancam ingin membunuh ibu kandung dan tetangga, kemarin ibu korban hampir
dibacok menggunakan parang tapi tidak sampai terkena, keluyuran keluar rumah
sambil membawa senjata tajam, anaknya sering dipukuli dengan tangan, curiga
kepada tetangga dan keluarga.
b. Gejala lain yang menyertai keluhan utama
Pasien suka berkeliling desa dengan membawa senjata tajam seperti
pisau,celurit, parang, sambil mengancam tetangga-tengga ingin membuhnya.
Gejala marah-marah pada pasien meningakat ketika menonton pertandingan Arema
karena pasien dulu adalah mantan atlet sepak bola namun sekarang tidak
dikarenakan oleh ibu pasien menyuruhnya berhenti karena untuk kedepannya
belum tentu bagus.
c. Gejala prodromal
Tiga bulan terakhir pasien suka marah-marah karena tidak diberi uang untuk
membeli senjata tajam, sampai pasien menjual ayam milik ibunya untuk dapat
membeli senjata tajam
d. Peristiwa terkait dengan keluhan utama
Pada tahun 2013, sedang menjalani studi S1 PGSD namun skripsinya tidak
kunjung selesai dikerjakan, sebelumnya pasien adalah atlit sepak bola namun ibu
pasien menyarankan untuk kuliah saja, jangan menjadi atlit sepak bola lagi.
e. Riwayat penyakit dahulu
 Hipertensi (-), DM (-), Kejang (-), Trauma kepala (-), Asma (-), Jantung (-),
Stroke (-)
 Menurut pengakuan pasien dan ibu pasien, pasien pernah menjalani rawat inap
di RSJ Radjiman Wediodiningrat Lawang pada tanggak 2 Maret 2022 selama 19
hari, dengan keluhan yang serupa.
f. Riwayat kehamilan, persalinan, dan perkembangan anak
 Kehamilan normal cukup bulan, saat kehamilan ibu dalam gizi yang cukupm
tidak ada stress, tidak ada trauma saat hamil. Persalinan normal, tumbuh kembang
sesuai usia pasien.
g. Riwayat sosial dan pekerjaan
 Sosial : Pasien memang pendiam namun dulu masih sopan kepada orang
 lain. Dan pasien memiliki sifat mudah tersinggung.
 Sekolah : Pasien kuliah jurusan PGSD namun tidak sampai lulus karena
belum menyeselaikan skripsinya.
 Pekerjaan : Tukang parkir
h. Faktor kepribadian premorbid : Sebelum sakit, pasien masih berinteraksi baik
dengan tetangga, sopan kepada orang lain namun
pasien mudah tersinggung
i. Faktor keturunan : Kakek dari ayah mempunyai keluhan yang sama
(herediter dari kakek)
j. Faktor organik : Tidak ditemukan
k. Riwayat penggunaan NAPZA : Disangkal
l. Faktor pencetus : jika tidak diberi uang untuk membeli senjata maka
pasien akan marah-marah
III. Pemeriksaan
1. Status Internistik
a. TD : 120/71 mmHg
b. Nadi : 88 x/menit
c. Respirasi : 20 x /menit
d. Suhu : 36,10C
e. Keadaan Umum : Baik, Compos Mentis
f. Kepala/Leher : A/I/C/D -/-/-/-
Pembesaran KGB (-)
g. Thorax : Tidak dilakukan pemeriksaan/ not evaluated (NE)
h. Abdomen : Tidak dilakukan pemeriksaan/ not evaluated (NE)
i. Ekstremitas : AHKM +/+ , Edema -/- , CRT <2 detik
2. Status Neurologis
a. GCS : E4 V5 M6
b. Meningeal Sign : Tidak dilakukan pemeriksaan
Kaku Kuduk Kernig
Brudzinski I Brudzinski II
c. Reflek Fisiologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
 BPR KPR
TPR APR
d. Reflek Patologis : Tidak dilakukan pemeriksaan
Babinski Hoffman
Chaddock Tromner

IV. Status Psikiatri

1. Kesan Umum : Pasien laki-laki datang dengan dandanan wajar,
menggunakan celana pendek warna biru dan baju lengan
panjang berwarna putih, serta menggunakan sandal sebagai
alas kaki serta tangan yang diikat. Roman wajah pasien
sesuai dengan usia, badan tidak berbau, berambut warna
hitam, berpenampilan sesuai jenis kelamin. Pasien nampak
tidak ramah, bersikap acuh terhadap pemeriksa, dan tidak
kooperatif. Tidak didapatkan adanya kontak mata.
2. Kontak : Mata (-), pasien menutup mata, tidak melihat pemeriksa
Verbal (+), lancar, lebih banyak diam tidak menjawab.
Relevan (+), jawaban sesuai pertanyaan.
3. Kesadaran : Berubah
4. Orientasi : W/T/O baik/baik/baik
5. Daya Ingat : S/P/PJ baik/baik/baik
6. Persepsi : Halusinasi auditorik, halusiniasi visual
7. Proses Berfikir : Bentuk : Non realistis
Arus : Asosiasi longgar
Isi : Waham kejaran, ingin bunuh diri
8. Afek/Mood : Labil
9. Kemauan : ADL ↓, Sosial ↓, pekerjaan ↓
10. Psikomotor : Dalam batas normal
11. Tilikan :1
V. Resume
Pasien laki-laki berusia 35 tahun, dating ke IGD RSJ Radjiman Wediodiningrat
Lawang berjalan kaki dengan keadaan tangan diikat dan diantar oleh ketua RT, kepolisian
dan ibunya pada hari Selasa, 28 Juni 2022, pada pukul 22.30 WIB. Menggunakan kaos
berwarna putih dan celana biru pendek, dan sandal jepit sebagai alas kaki. Roman wajah
pasien sesuai dengan usia, tampak kotor tidak terawat, namun badan tidak berbau. Pasien
dapat menyebutkan WTO dengan baik, dan dapat menyebutkan namanya dengan benar.
Pasien debawa karena marah-marah. Perilaku semakin memberat sejak 3 bulan ini,
pencetusnya karena tidak berikan uang. Pasien meminta uang karena ingin membeli senjata
tajam. Pasien mengeluhkan tidak cocok dengan keluarga dan orang-orang, pasien curiga
ada yang menyantet dia. Pasien mengatakan pernah dibacok namun tidak ada darahnya dan
pasien tidak melihat siapa yang membacok. Maka dari itu pasien mengatakan membawa
senjata tajam karena ingin melindungi dirinya. Pasien juga mengaku mendengar suara-
suara, suara bisikan-bisikan itu mengancam ingin membunuh pasien dan membantai
keluarganya. Pasien mengatakan keluhan sudah dirasakan sejak 2013. Pasien juga
mengatakan ada rasa ingin bunuh diri karena sudah capek ada yang menyantet. Pasien
mengatakan sudah pernah menikah pada tahun 2015, namun pada tahun 2021 istri pasien
meninggalkan pasien, karena pasien suka marah-marah. Namun pasien curiga istri pasien
meninggalkan pasien bukan karna pasien suka marah-marah melainkan istri pasien
selingkuh. Pasien mengaku sering bolak balik RSJ terakhir pada bulan Maret 2022. Pasien
juga mengatakan kalau pasien dulunya atlit bola. Pasien juga mengatakan agamanya majusi
yaitu menyebah kepada api. Pasien juga mengatakan sering melihat hantu dan dewa, dan
bisa berkomunikasi. Pasien juga merokok dan meminum alcohol sejak SMP. Pasien
mengaku tertur minum obat.
Menurut cerita dari ibu kandung pasien, pasien di rumah tidak melakukan aktivitas
apapun sukanya keluyuran. Pasien sering marah-marah, mengamuk, teriak-teriak,
berbicara kotor, bicara sendiri. berbicara sendiri. Pasien mengancam akan membunuh ibu
kandung dan tetangga., kemarin ibu pasien hapir dibacok menggunakan parang tapi tidak
sampai terkena. Sering keluyuran keluar rumah tanpa tujuan sambil membawa senjata
tajam dan mengancam orang-orang. Ibu pasien juga mengatakan kalau pasien bercerita
kalau pasien mendengar bisikan dan bayangan. Ibu pasien menyakal pasien pernah
 digorok. Ibu pasien juga mengatakan anak pasien juga sering dipukul menggunakan
tangan. Ibu pasien juga mengatakan jika pasien meminta uang dan tidak diberikan, ayam
milik ibu pasien dijual yang nantinya akan dibuat membeli senjata. Ibu pasien juga
mengatakan sebelum pasien sakit, pasien sifatnya sopan kepada orang lain namun mudah
tersinggung. Ibu pasien juga bercerita awal mula pasien suka marah-marah ketika pasien
tidak kunjung selesai mengerjakan skripsinya. Ibu pasien juga mengatakan marah-marah
pasien juga muncul ketika club sebak bola main. Ibu pasien mengatakan kalau dulu pasien
adalah atlit bola namun ibu pasien menuyuh untuk kuliah saja dan berhenti menjadi atlit
bola karena untuk kedepannya belum tentu bagus. Ibu pasien juga mengatakan jika kakek
dari ayah juga memiliki keluhan yang sama.
Berdasarkan pemeriksaan internistik dan neurologis bahwa pasien tidak mengalami
kelainan. Pada pemeriksaan psikiatri didapatkan kesan umum pasien ke IGD dengan
berjalan sendiri dengan tangan diikat. Pasien berpenampilan menggunakan kaos bewarna
putih, menggunakan celana biru pendek, dan sandal jepit sebagai alas kaki. Roman wajah
pasien sesuai dengan usia, badan tidak berbau. Pada saat di IGD kesehatan jiwa pasien
bersikap kooperatif ataupun komunikatif. Kontak mata pasien negative karena menutup
mata dan kontak verbal positif untuk. Kesadaran pasien berubah. Orientasi waktu, tempat
dan orang baik. Proses berfikir untuk bentuknya non realistis, arusnya asosiasi longgar, dan
isinya waham kenjaran. Sementara, afek/mood pasien labil. Activitas daily living menurun,
sosial menurun, , pekerjaan menurun, psikomotor dalam batas normal.
VI. Diagnosis Banding
 F25.1 Gangguan skizoafektif Tipe Depresif
VII. Diagnosis Multiaxial
1. Aksis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Z55.8 Masalah berkaitan dengan pendidikan dan melek huruf
2. Aksis II : Ciri Kepribadian Skizoid
3. Aksis III : Tidak ditemukan
4. Aksis IV : Masalah pendidikan
5. Aksis V : GAF Scale saat ini (30-21) Disabilitas berat dalam komunikasi, dan
daya nilai tidak mampu berfungsi, hampir semua bidang.
GAF Scale terbaik 1 tahun terakhir (90-81) Gejala minimal, berfungsi
 baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian yang biasa.
VIII. Terapi
1. Rencana Tindakan Lanjut
a. Masuk Rumah Sakit Jiwa (Rawat Inap)
b. Laboratorium : Darah lengkap, Fungsi liver, Fungsi ginjal, Gula darah, Rapid test
Covid-19, Foto Thorax
2. Terapi Farmakologi :
a. Inj Haloperidol 5mg im prm gaduh gelisah
b. Inj Diazepam 5mg im prm gaduh gelisah
3. Terapi Non Farmakologi :
a. Psikoterapi Suportif
 Mendengarkan dan memberikan kesempatan kepada pasien untuk
mengungkapkan isi hati dan perasaannya
 Menjelaskan kepada pasien dan keluarga mengenai keadaan pasien, penyakit
yang diderita dan keadaan pasien
 Mengadakan konseling dengan pasien berkaitan dengan masalahnya
b. Spiritual
 Memberitahukan pasien agar lebih dekat dengan Tuhan Yang Maha Esa dan
juga rajin beribadah, penguatan ibadah ritual, kepasrahan, dan prasangka baik
kepada tuhan YME.
c. Biologi:
 Pola hidup sehat
 Olahraga
d. Sosial:
 Pendekatan berbasis keluarga (family therapy)
e. Follow Up
 Mengikuti perkembangan pasien
 Memantau efek samping obat
 Memantau keluhan baru yang mungkin muncul
IX. Prognosis
Umur Dewasa
Status pernikahan Cerai (duda) Buruk
Pekerjaan Bekerja Baik
Pendidikan cukup dan tinggi
Pendidikan Baik
(SMA)
Kepribadian Premorbid Interaksi sosial kurang Buruk
Faktor Pencetus Jelas Baik
Faktor Keturunan Ada Buruk
Onset Kronik Buruk
Jenis Hibefrenik Buruk
Pengobatan Terlambat Buruk
Dubia ad Malam

X. Kesimpulan
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan, didapatkan pasien mengalami
F20.0 Skizofrenia paranoid dengan masalah berkaitan pendidikan. Ciri kepribadian
pasien schizoid, dipicu oleh faktor pedidikan. Kondisi pasien memilik GAF scale 30-
21. Dari hasil yang di dapat, pasien mendapat terapi injeksi haloperidol 5mg diberikan
jika pasien gaduh gelisah dan injeksi diazepam 5mg diberikan jika pasien gaduh
gelisah . Dapat juga diberikan terpai non-farmakologi berupa support dari keluarga
dan lingkungan dengan cara menjelaskan mengenai penyakit yang diderita.