PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK

“Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)”

Pembimbing
dr. Basiran, Sp. KJ,

Oleh :
Orion Ardi Ramadhana G4A019013
Nabilah Ramadhini H G4A018020
Rizkia Nauvalina G4A018022
Kemal M Ghazali G4A018029

BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA

RSUD BANYUMAS
FAKULTAS KEDOKTERAN\
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2020
 LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS NON-PSIKOTIK

“Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)”

Disusun untuk memenuhi salah satu ujian

Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Banyumas

Disusun Oleh :
Orion Ardi Ramadhana G4A019013
Nabilah Ramadhini H G4A018020
Rizkia Nauvalina G4A018022
Kemal M Ghazali G4A018029

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing

Pada tanggal, September 2020

Pembimbing,

dr. Basiran, Sp. KJ

 LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Sdr. E
Umur : 37 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Alamat : Wangon
Pekerjaan : Serabutan
Pendidikan : SMA
Suku : Jawa
Status Perkawinan : Belum Menikah
Tanggal Berobat : 19 September 2020

II. IDENTITAS NARASUMBER 1 (ALLOANAMNESIS) :

Nama : Sdr. A
Usia : 25 tahun
Jenis Kelamin : Laki laki
Pekerjaan : Serabutan
Pendidikan : SMA
Alamat : Wangon
Hubungan : Tetangga

III. RIWAYAT PSIKIATRI

Autoanamnesis dan alloanamnesis dilakukan pada tanggal 19
September 2020 di Poli Jiwa RSUD Banyumas.
A. Keluhan Utama
Pasien mengeluhkan sulit tidur
B. Keluhan Tambahan
1. Banyak pikiran
2. Khawatir akan masa datang
3. Dada berdebar
 4. Malas bicara
5. Emosi tidak stabil (mudah marah/tersinggung)
6. Konsentrasi menurun
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Alloanamnesis
Pasien baru datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada
tanggal 19 September 2020 diantar oleh tetangganya yang juga
merupakan temannya. Menurut tetangga pasien, akhir-akhir ini pasien
mudah sekali tersulut emosinya dan mengaku sulit tidur. Tetangganya
tidak mengetahui pasti kapan awal mula pasien mengalami hal tersebut.
Keluhan tersebut baru dirasakan sejak satu bulan yang lalu dan belum
pernah terjadi sebelumnya. Di mana gejala tersebut dirasa oleh tetangga
pasien karena setiap berkumpul dengan teman-temannya, pasien sering
marah-marah dengan masalah yang sepele. Keluhan lain pasien juga
tampak beberapa kali malas berbicara dan menyendiri. Tetangga pasien
tidak mengetahui pasti penyebabnya. Menurut tetangganya hubungan
pasien dengan keluarganya tampak baik. Di mata tetangganya, dulu
pasien juga merupakan teman yang baik, jarang marah dan sering
mengikuti kumpul dengan teman-temannya. Meskipun demikian, teman
pasien mengatakan bahwa pasien jarang menceritakan masalah
pribadinya kepada teman-temannya. Saat berkumpul, kegiatan yang
dilakukan oleh pasien dan teman-temannya adalah bersenda gurau
sambil merokok dan kadang diselingi oleh minuman keras. Pasien juga
menjalin hubungan yang dekat dengan teman-temannya . Pasien masih
dapat berkomunikasi dengan tetangga dan lingkungan sekitar. Menurut
temannya, jika pasien mendapatkan tawaran pekerjaan, pasien dapat
menjalankannya dengan cukup. Namun akhir-akhir ini pasien kesulitan
dalam mendapatkan pekerjaan.
Autoanamnesis
Pasien baru datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada
tanggal 19 September 2020 dengan keluhan sulit tidur. Keluhan
dirasakan oleh pasien sekitar satu bulan yang lalu. Pasien merasakan
 keluhannya terjadi hampir setiap hari. Selain itu pasien juga mengaku
bahwa akhir-akhir ini merasa banyak pikiran yang dipikirkan oleh
pasien. Bahkan pasien mengaku sempat merasa khawatir akan hal-hal
yang terjadi di kemudian hari atau yang akan datang. Selain itu,
menurut pasien, pasien menjadi lebih mudah emosi, malas berbicara
(lebih suka diam) dan sering berdebar-debar. Pasien juga mengeluhkan
bahwa semenjak merasakan hal tersebut, konsentrasi pasien menjadi
berkurang.
Pasien merupakan anak pertama dan anak laki satu-satunya.
Dari kecil hingga saat ini pasien masih tinggal dengan kedua orang
tuanya. Kedua adiknya sudah menikah dan tinggal bersama dengan
suami masing-masing. Hubungan pasien dengan kedua orang tuanya
cukup baik, namun pasien mengaku tidak pernah menceritakan masalah
yang dialami pasien kepada kedua orang tuanya. Pasien merupakan
orang yang tidak mudah menceritakan masalahnya kepada orang lain.
Di masa pandemi saat ini, pasien juga merasakan kesulitan
dalam mendapatkan pekerjaan. Sehingga, saat ini pasien banyak
menganggur di rumah. Ketika berada di rumah, pasien merasa penat
dan kurang nyaman. Sehingga, pasien kadang memilih untuk
berkumpul bersama teman-temannya. Akan tetapi ketika bersama
teman-temannya, pasien sering merasa tersinggung dan mudah marah
terhadap perkataan teman-temannya.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
1. Psikiatri
Tidak ada keluhan seperti ini di masa lampau.
2. Medis Umum
a. Hipertensi (-)
b. DM (-)
c. Penyakit Jantung (-)
d. Alergi / Asma (-)
e. Kejang dan kejang demam (-)
 f. Trauma Kepala (+) 14 tahun yang lalu, sempat dilakukan
operasi, koma 7 hari, dan hilang ingatan 1 bulan.

3. Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol, dan Zat adiktif

Penggunaan obat-obatan terlarang disangkal.
Minuman-minuman keras dan merokok masih sering dilakukan
pasien.
4. Riwayat Penyakit Dahulu
a. Riwayat Opname : 1x post trauma kepala dan
operasi hingga koma 7
hari.
b. Riwayat penggunaan obat : obat-obatan post opname
c. Riwayat trauma kepala : 14 tahun yang lalu, sempat
dilakukan operasi.
d. Riwayat penyakit neurologis : disangkal
5. Kesimpulan Riwayat Dahulu
Yang mendahului penyakit
a. Faktor organik : Riwayat trauma kepala (+) dan
konsumsi alkohol
b. Faktor psikososial : permasalahan sosioekonomi
E. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga besar tidak ada yang mengalami gejala yang serupa
dengan gejala yang ditampakan oleh pasien.
F. Silsilah keluarga

36th 31th

37th

Keterangan :
: laki laki
 : perempuan
: pasien

G. Anamnesis Sistem
Jantung : Berdebar-debar (+), terasa panas (-)
Susunan Saraf Pusat : Pusing (-), kejang (-), kesemutan (-)
Respirasi : Batuk (-), sesak nafas (-)
Digesti : Nyeri perut (-), mual (-), muntah (-)
Uropoetika : Nyeri pinggang, sering BAK
Integumentum : Gatal (-), berkeringat dingin (-)
Muskuloskeletal : Myalgia (-)

IV. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

A. Riwayat Kelahiran
Pasien lahir di rumah dengan pertolongan bidan. Selebihnya tidak
didapatkan informasi yang lengkap mengenai kelahiran pasien.
B. Latar belakang perkembangan mental
Pasien sejak lahir diasuh oleh orang tua kandung. Di mana ayah
dan ibu pasien cukup perhatian. Pasien merupakan anak pertama dari 3
bersaudara.
C. Perkembangan Awal
Kesehatan secara umum baik. Kejang-kejang, panas tinggi,
infeksi tidak pernah dialami pasien saat masih anak-anak.
D. Masa Pendidikan
Pasien masuk sekolah dasar saat usia 7 tahun, SMP 13 tahun,
SMA 15 tahun. Pasien tidak melanjutkan keperguruan tinggi. Pasien
memiliki kecerdasan yang cukup.
E. Riwayat Pekerjaan
Pasien pernah bekerja sebagai buruh pabrik rambut di
purbalingga, namun keluar karena tidak betah. Saat ini pekerjaan pasien
serabutan dan sulit mendapatkan pekerjaan terutama kondisi pandemi
saat ini.
 F. Riwayat Keagamaan
Pasien beragama islam, namun mengaku jarang melakukan solat
dan mengaji.
G. Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah dan belum memiliki calon istri atau
kekasih.
H. Riwayat Kehidupan Emosional
Sebelumnya pasien merupakan orang yang baik dan mudah
bergaul, sering mengikuti kumpul. Pasien jarang menceritakan masalah
pribadinya pada teman dan keluarganya.
I. Hubungan Sosial dalam Keluarga dan Status Ekonomi
Hubungan pasien dengan keluarga dan teman sekitarnya cukup
dekat. Pasien cukup baik berinteraksi dengan tetangga sekitar. Keadaan
ekonomi pasien saat ini dinilai kurang, karena pasien juga mengatakan
sulit mendapatkan pekerjaan terutama di masa pandemi ini.

V. KESIMPULAN ANAMNESA
a. Pasien seorang laki-laki, berusia 37 tahun, belum menikah, beragama
islam, suku Jawa, pekerjaan serabutan.
b. Pasien datang ke Poli Jiwa RSUD Banyumas pada tanggal 19 September
2020 dengan keluhan sulit tidur.
c. Pasien belum pernah menderita sakit yang sama. Keluhan baru pertama
kali dirasakan oleh pasien.
d. Keluhan sulit tidur yang dialami pasien sudah berlangsung 4 minggu atau
satu bulan terakhir ini.
e. Pasien memiliki riwayat rawat inap 1 x, post trauma kepala.
f. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup, pasien jarang
menceritakan tentang masalah dan kehidupan pribadinya.
g. Pasien masih sering mengonsumsi minuman beralkohol.
h. Faktor predisposisi adalah faktor sosial dan faktor ekonomi yang semakin
memburuk di tengah pandemi.
VI. PEMERIKSAAN
A. Pemeriksaan fisik
1. Vital Sign dan Antropometri
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 104 kali /menit
c. Frekuensi nafas : 20 kali /menit
d. Suhu badan : 36,7 ºC
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis -/- sklera ikterik
-/- , pupil bulat isokor 3/3 mm
c. Hidung : Nafas cuping hidung -/-
d. Mulut : Sianosis -/-
e. Paru
Inspeksi : Dada kanan dan kiri simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara dasar vesikuler, suara tambahan
tidak ada
f. Jantung
Inspeksi : Iktus kordis terlihat di SIC V LMC
sinistra
Palpasi : Iktus kordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPS sinistra
Batas kanan atas SIC II LPS dekstra
Batas kiri bawah SIC V LMC sinistra
Batas kanan bawah SIC IV LPS dekstra
Auskultasi : S1 > S2, reguler, bising jantung tidak
ada
g. Abdomen
Inspeksi : Simetris, venektasi tidak ada, sikatrik
tidak ada, massa tidak ada
 Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani
Palpasi : Defans muskular tidak ada, nyeri tekan
epigastrium tidak ada, tidak teraba
massa, hepar tidak teraba membesar,
limpa tidak teraba
h. Ekstremitas : Edema -/- , sianosis -/-, KM 5/5/5/5
i. N.Cranialis : III, IV, VI VII, XII dalam batas normal

B. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum : Seorang laki-laki, sesuai usia, tidak tampak
sakit jiwa
2. Kesadaran : Compos mentis, tidak berubah
3. Orientasi O/W/T/S : Baik/baik/baik/baik
4. Fungsi Kognitif
a. Memori : Baik
b. Intelegensi : Baik
5. Fungsi Psikomotor
a. Sikap : Kooperatif
b. Tingkah laku : Normoaktif
6. Fungsi Afektif
a. Roman muka : normomimik
b. Afek : appropriate
7. Proses Pikir
a. Bentuk pikir : realistis
b. Isi pikir : koheren
c. Progresi pikir : relevan
8. Gangguan Presepsi
a. Halusinasi (-)
b. Ilusi (-)
9. Perhatian : mudah ditarik mudah dicantum
10. Hubungan Jiwa : mudah
11. Insight :6
VII. SINDROM
A. Sindrom kecemasan
1. Sulit tidur
2. Khawatir akan masa depan
3. Pikiran penuh
4. Sulit konsentrasi
5. Preokupasi berlebihan terhadap kritik
6. Gelisah saat tidak beraktivitas
B. Sindrom depresi
1. Sulit tidur
2. Sulit konsentrasi
3. Pandangan masa depan yang suram dan pesimistis

VIII. DIAGNOSIS BANDING

1. Depresi Ringan (F32.0)
2. Gangguan Cemas Menyeluruh (F41.1)
3. Gangguan campuran anxietas dan depresi (F41.2)
4. Reaksi Stress Akut (F43.0)
5. Gangguan Penyesuaian (F43.2)
6. Insomnia Non-organik (F51.0)

IX. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL

1. Axis I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
F51.0 Insomnia Non-Organik
2. Axis II : -
3. Axis III : -
4. Axis IV : Masalah sosioekonomi
5. Axis V : GAF 70-61

X. PENATALAKSANAAN
A. Terapi Biologis (Farmakoterapi)
1. Anti Depresan : PO Fluoxetin 1x20 mg
2. Anti Anxietas : PO Diazepam 3x2 mg
 B. Ventilasi
Memberi kesempatan kepada pasien untuk mengungkapkan isi hati dan
keinginannya sehingga pasien merasa lega.
C. Konseling
Memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
penyakitnya agar pasien memahami kondisi dirinya, dan memahami
caramenghadapinya, serta memotivasi pasien agar tetap minum obat
secara teratur
D. Sosioterapi
Memberikan penjelasan kepada keluarga dan orang
terdekat pasien tentang keadaan pasien agar tercipta dukungan sosial 
sehingga membantu proses penyembuhan pasien.

XI. PROGNOSIS
1. Premorbid
Indikator Pasien Prognosis
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak Bonam
Kepribadian Premorbid Introvert Dubia
Stressor Psikososial Ada Dubia
Sosial ekonomi Ada Dubia
Riwayat penyakit yang sama Tidak ada Bonam

2. Morbid
Indikator Pasien Prognosis
Onset usia Dewasa Dubia
Jenis penyakit Non psikotik Bonam
Perjalanan penyakit Akut Bonam
Kelainan organik Belum Pasti Dubia

Kesimpulan prognosis :
Quo ad vitam : ad bonam
Quo ad functionam : ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad bonam

XII. KESIMPULAN
A. Pasien seorang laki-laki, berusia 37 tahun, belum menikah, beragama
 Islam, suku Jawa, bekerja serabutan
B. Pasien datang ke poli jiwa RSUD Banyumas tanggal 19 September 2020
untuk memeriksakan diri pertama kalinya
C. Keluhan dimulai sejak 4 minggu sebelumnya.
D. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup, pasien jarang
menceritakan tentang masalah dan kehidupan pribadinya kepada
siapapun.
E. Faktor predisposisi adalah kesulitan ekonomi yang semakin memburuk di
tengah pandemi.
F. Pasien memiliki kebiasaan minum alkohol
G. Pasien memiliki riwayat cidera kepala sekitar 15 tahun yang lalu akibat
kecelakaan motor yang membuat pasien koma selama 10 hari dan
amnesia selama 1 bulan
H. Diagnosis Multiaksial
Axis I : F41.2 Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi
F51.0 Insomnia Non-Organik
Axis II :-

Axis III :-

Axis IV : Masalah sosioekonomi

Axis V : GAF 70-61

I. Terapi yang diberikan berupa terapi farmakologis dan non farmakologis

J. Prognosis dubia ad bonam