JOURNAL READING

Foot ComplicaTions in patients with diabetes

TITIS PUDYATIKA DESTYA ANDIRA
G4A018021
UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMAN

PEMBIMBING:
Dr. dr. Pugud Samodro, Sp.PD - KEMD
TELAAH KRITIK METODE “SANRA”
ABSTRACT

Komplikasi kaki merupakan penyebab umum masuknya orang dengan diabetes ke rumah sakit
dan sering menyebabkan dilakukannya amputasi. Neuropati dan penyakit arteri membuat kaki
sangat rentan, tetapi infeksi merupakan faktor presipitasi terjadinya proses patologis.

Kaki yang terinfeksi pada pasien dengan diabetes merupakan kasus bedah darurat. Selain
antibiotik, debridemen dan drainase infeksi harus dipertimbangkan dalam 24 jam pertama.

Keterlibatan tim medis multidisiplin untuk mengelola komplikasi kaki diabetes telah menunjukkan
penurunan angka amputasi pada beberapa negara eropa.
EPIDEMIOLOGY

Diabetes : penyakit
5 jt (inggris) 2025
kronis yang umum
terjadi dan

25%
prevalensinya
meningkat dengan
cepat.

Risiko seumur hidup

dari ulserasi kaki
pasien dengan
Pedoman The International Working Group on the diabetes dan ulserasi
Diabetic Foot (IWGDF) 2015 mengidentifikasi merupakan indikator
pencegahan sebagai aspek manajemen yang paling utama prognosis
penting. Identifikasi risiko pasien dengan pemeriksaan yang buruk.
rutin, edukasi pasien dan tenaga medis profesional,
penggunaan pelindung kaki secara rutin, dan
tatalaksana pre-ulseratif akan secara signifikan
mengurangi tingkat ulserasi dan amputasi.
 ETIOLOGY

01 02 03

10% 45-60% neuro-

25-44% neuropati
disebabkan iskemik, kombinasi
perifer dan /atau
penyakit arteri oleh iskemia keduanya
perifer (PAD)
NEUROPATI
Komplikasi kaki tersering pada 28%
pasien dengan diabetes.
NEUROPATI OTONOM
Neuropati mempengaruhi saraf
sensorik, motorik, dan otonom, yang Kehilangan kemampuan menghasilkan keringat dapat
masing-masing memiliki pengaruh
terjadi dan menyebabkan kulit kering yang manjadikan
buruk pada kaki.
kaki rentan retak dan infeksi. Regulasi otonom aliran
darah kulit mungkin hilang, meningkatkan shunting melalui
NEUROPATI SENSORIS
fistula vena-arteri, menyebabkan kulit terasa hangat dan
Hilangnya sensasi protektif, memungkinkan terlihat merah muda, tetapi sebenarnya terjadi
cedera tanpa disadari. Cedera yang berulang, penurunan suplai nutrisi melalui darah .
alas kaki yang tidak tepat mungkin tidak akan
terlihat sampai kerusakan jaringan terjadi.
Propriosepsi yang terganggu memiliki efek
negatif terhadap gaya berjalan, dan hilangnya
perubahan protektif pada distribusi beban
biomekanik dapat menyebabkan stres yang
berkelanjutan dan kerusakan jaringan.

Kerusakan saraf sensorik menyebabkan rasa

sakit atau allodynia (persepsi nyeri pada
sentuhan ringan).
NEUROPATI motorik
Neuropati diabetes terutama mempengaruhi
saraf tepi.

Otot intrinsik kaki terutama fleksor, lebih banyak

terkena daripada kelompok ekstensor di betis.
Ketidakseimbangan tersebut menyebabkan
clawing pada jari kaki dan penonjolan
metatarsal, dengan hilangnya bantalan lemak
plantar sebagai pelindung.

Hal tersebut menyebabkan kaki rentan

mengalami cedera dari gesekan oleh alas kaki
dan distribusi berat badan yang tidak normal

Tanda klinis pertama yang harus diwaspadai

adalah pembentukan kalus; kekakuannya
menyebabkan tekanan lebih besar pada
jaringan di bawahnya, dan dapat menyebabkan
kulit pecah
 ISKEMIA
PAD (PENYAKIT
ARTERI CONT...
PERIFER)
Mikrosirkulasi tidak secara langsung
aterosklerosis 4 kali lebih sering
dipengaruhi oleh aterosklerosis.
terjadi pada pasien dengan
diabetes dan setengah dari pasien
Kelainan vasomotor yang terjadi
dengan ulkus kaki diabetik
menurunkan aliran kapiler pada kulit.
mengalami PAD.
Terdapat penebalan sel endotel
pembuluh darah, dengan
Plak aterosklerotik pada pasien
peningkatan permeabilitas dan
diabetes mengandung lebih
agregasi trombosit
banyak kalsium dan meningkatkan
ekspresi marker inflamasi,
Kondisi PAD diperparah oleh kelainan
menjelaskan perkembangan
mikrosirkulasi. Apa yang mungkin
penyakit yang lebih agresif.
tampak sebagai lesi yang kecil di
arteri besar ketika dikombinasikan
Secara makroskopis, penyakit ini
dengan gangguan mikrosirkulasi
mempengaruhi pembuluh yang
dapat menurunkan perfusi jaringan
lebih distal, khususnya di betis dan
di bawah ambang kritis.
kaki
CHARCOT’S ARTHROPATHY
Kelainan ini sering mengikuti trauma
ringan seperti keseleo dan kaki
menjadi merah, panas dan bengkak,
ini merupakan keadaan inflamasi
akut yang tidak menular dengan
destruksi tulang yang cepat di kaki.

Weight beraing radiografi +

pemindaian MR dapat menunjukkan
destruksi tulang kehancuran dan tanpa
adanya luka terbuka dapat
meningkatkan kecurigaan adanya
artropati Charcot.

Penatalaksanaan melibatkan
penyingkapan kaki secara mekanik
untuk mencegah stres lebih lanjut dan
cedera, dapat digunakan alat casting
 ASSESMENT
Setiap orang dengan diabetes harus
menjalani pemeriksaan kaki
setidaknya setahun sekali

01 Penilaian vaskuler

Penilaian neurologis
02

Penilaian luka (jika

03 ada)
Penilaian Vaskuler
Pemeriksaan klinis, palpasi nadi, harus
dilakukan dan tidak adanya pulse merupakan
indikasi dilakukan investigasi lebih lanjut.

Ankle-brachal pressure index (ABPI)

digunakan sebagai pemeriksaan non-invasif
yang dapat digunakan untuk skrining;
penyakit arteri perifer mungkin terjadi jika
ABPI <0,9; Namun, hal ini mungkin meningkat
pada penderita diabetes yang telah
mengalami kalsifikasi pada pembuluh darah
ekstremitas bawah.

Toe brachial index (TBI) cenderung lebih

bermakna karena sparing relatif dari arteri
pedis.
Pada pasien tertentu, pencitraan yang lebih rinci
mungkin diperlukan, terutama di pembuluh supra-
inguinal. CT angiografi dapat memberikan gambar
yang jelas dari pembuluh darah dan relatif tidak
invasif, meskipun interpretasi dari duplex dan CT
dibatasi oleh kalsifikasi, terutama pada vena
cruris, PAD pada pasien dengan diabetes.
 Penilaian Neurological

Ipswich toe test

mata pasien tertutup,
tester dengan sangat
ringan menyentuh enam
jari kaki secara terpisah
dan merekam laporan
sensasi oleh pasien.

tes monofilamen 10gr

sentuhan ringan pada
sepuluh tempa pada kaki
dan/ atau garpu tala 128 Hz
di jempol kaki untuk menilai
sensasi getaran.
Penilaian LUKA
Penilaian luka yang cermat harus dilakukan untuk
menentukan kedalaman dan keterlibatan struktur
dalam seperti tulang, tendon dan sendi.

Radiografi polos dapat menunjukkan tanda-tanda

osteomielitis kronis, tetapi mungkin tidak
mendeteksi perubahan awal.
Pencitraan MR dapat digunakan sebagai
tambahan untuk membantu merencanakan
tingkat reseksi yang diperlukan

Klasifikasi WiFi, terdiri dari tiga komponen; luka,

iskemia dan infeksi kaki, dan dinilai dari 0 hingga 3.
Klasifikasi ini memberikan informasi bermakna
mengenai potensi keuntungan jika dilakukan
revaskularisasi dan membantu untuk mengategorikan
risiko amputasi jika tidak dilakukan tatalaksana.
MANAJEMEN
Manajemen pasien Manajemen pasien
berisiko dengan diabetes dengan ulkus Pengendalian
diabetes kaki infeksi

Orang dengan diabetes harus Penanda inflamasi mungkin normal

Prinsip umum manajemen ulkus
menjalani setidaknya pemeriksaan kaki kaki diabetik :
satu kali tiap tahun.
• kontrol infeksi
Diberitahu tentang tingkat risiko dan • kontrol
metabolik dan
saran/ lisan, tertulis tentang perawatan
kaki dan kontrol diabetes. Pasien yang
pengobatan komorbid
diidentifikasi berisiko rendah harus pemulihan perfusi kulit
menjalani pemeriksaan tahunan. (pengobatan PAD)
• perawatan luka lokal
Rujukan ke layanan perlindungan kaki • menghilangkan tekanan dan
harus dibuat untuk yang risikonya perlindungan ulkus (offloading)
sedang (dalam 6-8 minggu) atau tinggi • edukasi dan pencegahan
(dalam 2-4 minggu). Dan harus terus kekambuhan.
ditinjau setiap 3-6 bulan, serta yang
memiliki risiko tinggi setiap 1 minggu
hingga 2 bulan.
pada pasien dengan diabetes dan
gangguan kontrol glikemik mungkin
satu-satunya indikator infeksi.
Debridemen luka akan bermanfaat
dan, jika mungkin, pengambilan
sampel jaringan lunak atau tulang
atau swab luka dalam harus diperoleh
untuk kultur dan sensitivitas untuk
menjadi dasar pengobatan antibiotik.
Penyebaran infeksi mendalam atau
jaringan nekrotik yang luas dengan
sepsis merupakan kasus
kegawatdaruratan bedah, dan
debridemen harus dilakukan segera
untuk membuat kondisi aman.
 Kontrol metabolik dan
pengobatan
komorbiditas
Kontrol glukosa darah dapat terganggu ketika
infeksi, dan harus dipantau dan, jika perlu,
dikendalikan dengan sliding scale insulin.
Kontrol glukosa darah buruk yang terjadi
secara kronis dikaitkan dengan peningkatan
risiko penyakit arteri perifer dan masalah kaki
diabetes jangka panjang.
Penderita diabetes dengan ulkus kaki iskemik
memiliki risiko kardiovaskular tingkat tinggi
dan dengan demikian harus dilakukan
penilaian risiko, diberikan statin dan agen anti-
platelet, terapi hipertensi dan mendapatkan
dukungan penghentian rokok.
Perawatan
luka
Prinsip dasar perawatan luka:
menghilangkan setiap jaringan mati atau yang
terinfeksi dari lingkungan luka dan untuk menjaga
permukaan luka dan kulit di sekitarnya sebersih dan
sekering mungkin untuk menghindari maserasi.
Setelah debridement, pengangkatan luka sangat
penting untuk menghilangkan tekanan selama masa
penyembuhan, dan dapat dicapai dengan tirah baring,
casting atau alas kaki yang bisa dilepas dan
disesuaikan.
Eksisi bedah luas dari luka kronis, dengan atau tanpa
tulang, mungkin memiliki peran dalam mengurangi
waktu penyembuhan, meskipun saat ini tidak ada
dasar bukti yang kuat.
 Offloading kaki diabetes
Setelah perawatan luka awal,
offloading kaki perlu dilakukan. Pada
tahap awal, tirah baring dan
peninggian posisi kaki akan
mengurangi edema dan efek
penghambatannya pada
penyembuhan. Pada masa ini,
profilaksis DVT harus diresepkan jika
ada indikasi, dan pencegahan ulkus
tekanan sangat penting. Mobilisasi
awal dapat dicapai dengan
menggunakan casting yang tidak
dapat dilepas atau alas kaki yang
disesuaikan.
 Edukasi dan pencegahan kekambuhan

Ketika seorang pasien meninggalkan rumah sakit,

penting untuk memastikan bahwa mereka mengetahui
risiko lanjutan masalah kaki dan melakukan pencegahan
untuk menghindarinya. Menggunakan alas kaki yang
sesuai, kontrol dan kontak saat ada penurunan kondisi
merupakan hal penting. Jika pasien telah menjalani
amputasi maka nasihat dan perawatan diperlukan untuk
itu mencegah masalah pada ujung dan sisa kaki.
THANK YOU!
Do you have any questions?

CREDITS: This presentation template was created by

Slidesgo, including icons by Flaticon, and infographics &
images by Freepik.