LAPORAN JAGA

KAMIS , 22 OKTOBER 2020

Disusun oleh :
Evan Dionesia Gravianto G4A018018
Titis Pudyatika Destya A. G4A018021
Dyah Ayu Anastasya P. G4A018023
IDENTITAS PASIEN
Contoso
Pharmaceuticals

page 2
Nama : Ny. S
Usia : 65 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Perkawinan : Menikah
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Tanggal periksa : 22 Oktober 2020
Alamat : Cibangkong, 06/08

Contoso
Pharmaceuticals

page 3
ANAMNESIS

Contoso
Pharmaceuticals

page 4
 ANAMNESIS

Keluhan Utama
Kelemahan pada sisi tubuh sebelah kanan
RPS
Lokasi : Anggota gerak kanan
Onset : Sejak 2 jam sebelum masuk rumah sakit
Kualitas : Pasien tidak bisa melakukan aktivitas sehari-hari
Kuantitas : Kelemahan anggota gerak kanan secara terus menerus
Faktor memperingan : tidak ada
Faktor memperberat : tidak ada
Gejala penyerta : pelo, sulit bicara, nyeri kepala, wajah merot

Contoso
Pharmaceuticals
 ANAMNESIS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Kronologi
Pasien datang ke IGD RSUD Ajibarang, Kamis, 22 Oktober 2020 dengan keluhan
kelemahan anggota gerak kanan sejak 2 jam sebelum masuk RS. Menurut keluarga pasien,
pasien ditemukan tergeletak di sawah saat sedang bekerja, awalnya pasien setelah terjatuh
masih sadar dan masih dapat diajak berkomunikasi. 1 jam kemudian, pasien susah diajak
berkomunikasi serta muka menjadi merot dan lidah menjadi pelo sehingga keluarga pasien
membawa ke IGD.
Keluhan muntah dan mual disangkal. Pasien juga tidak kejang setelah kejadian,
Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluh keluhan yang sama. Menurut keluarga pasien,
pasien beberapa kali mengeluh pusing dan leher terasa kencang setelah memakan
makanan asin dan berminyak.
Contoso
Pharmaceuticals
 RPD & RPSE

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Penyakit Keluarga

  Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat keluhan serupa (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Hipertensi (-)
 Riwayat Stroke (-)
 Riwayat DM (-)
 Riwayat Trauma (-) Sosial, Ekonomi,
 Riwayat Stroke (-)

Lingkungan
Riwayat Vertigo (-)
 Riwayat Penyakit Jantung (-)  Tinggal bersama suami, 2 anak , 2
Riwayat Gizi menantu dan 2 cucu
 Pasien makan 2x sehari dengan nasi, sayur, dan  Pasien BPJS PBI
lauk
 Pasien hampir setiap hari mengkonsumsi
gorengan Contoso
Pharmaceuticals
 Pasien jarang mengonsumsi sayur dan buah
Pemeriksaan
Fisik
Contoso
Pharmaceuticals

page 8
Status Generalis Pemeriksaan Fisik
• Keadaan Umum : Lemah
• Kesadaran : Somnolen (E3M6V4)
Vital sign
• TD : 200/110 mmHg
• Nadi : 82x/menit
• RR : 22x/menit, reguler
• Suhu : 36.6 0C

• Kelenjar limfe : Pemberasan KGB (-)

• Jantung : S1>S2 reguler, murmur (-), Gallop (-)
• Paru : SD vesikuler (+/+), ronki (-/-), wheezing (-/-)
• Abdomen : Jejas (-), supel, datar, Bising usus (+) normal, nyeri tekan (-),
hepar/lien tidak teraba.
Contoso
Pharmaceuticals
Status Neurologi Pemeriksaan Fisik

• Kesadaran :Somnolen
• Kuantitatif: GCS (E4M6V4)
• Kualitatif:
 Kemampuan bicara : buruk
 Sikap tubuh : tidak dinilai
 Cara berjalan : tidak dinilai
 Gerakan abnormal : tidak ada
• Kepala : bentuk mesocephal, simetris, ukuran normal

• Leher :
 Kaku kuduk (-)
 Meningeal sign (-)
Contoso
Pharmaceuticals
N. Cranialis Pemeriksaan Fisik

Kanan Kiri Kanan Kiri

1. N. I (Olfaktorius) 3. N. III (Okulomotorius)
Daya penghidu Normal Normal Ptosis - -
Gerak bola mata ke
2. N. II (Optikus) (medial) + +
Daya Penglihatan + + (atas) + +
Warna + + (bawah) + +
Ukuran Pupil 3mm isokor 3mm isokor
Bentuk pupil bulat bulat
Reflek cahaya langsung + +
Reflek cahaya konsensual + +

Contoso
Pharmaceuticals
N. Cranialis Pemeriksaan Fisik
Kanan Kiri Kanan Kiri
4. N. IV (Trokhlearis) 7. N. VII (Fascialis)
Gerak mata ke lateral- + + Kerutan kulit dahi + +
bawah
Kedipan mata + +
5. N. V (Trigeminus)
Menggigit + + Lipatan nasolabial + +
Membuka mulut + + Sudut mulut + jatuh + normal
Sensibilitas muka + +
Kanan Kiri Mengerutkan dahi + +
6. N. VI (Abdusen) Mengerutkan alis + +
Gerakan mata lateral + + Menutup mata + +
Meringis + +
Mengembungkan pipi - -

Contoso
Pharmaceuticals
N. Cranialis Pemeriksaan Fisik

Kanan Kiri Kanan Kiri

8. N. VIII (Vestibulokoklearis) 10. N. X (Vagus)
Mendengar suara + + Bersuara +
berbisik Menelan +
Tes rinne Tdl Tdl
Tes weber Tdl Tdl 11. N. XI (Assesorius)
Tes schwabach Tdl Tdl Memalingkan kepala + +
9. N. IX (Glosofaringeus) Sikap bahu dbn dbn
Reflek muntah Tdl Mengangkat bahu + +
Trofi otot bahu eutrofi eutrofi

Contoso
Pharmaceuticals
N. Cranialis Pemeriksaan Fisik

Kanan Kiri
12. N. XII (Hipoglosus)
Sikap lidah Deviasi ke kanan
Artikulasi Disatria
Tremor lidah -
Menjulurkan lidah Deviasi ke kanan
Kekuatan lidah 5 5
Trofi otot lidah Eutrofi Eutrofi

Contoso
Pharmaceuticals
 Pemeriksaan Fisik

Lengan Atas Lengan bawah Tangan

Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan
Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas Bebas Terbatas
Kekuatan +5 +1 +5 +1 +5 +1
Tonus normal normal normal normal normal normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas
Nyeri + + + + + +
Termis Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
Posisi + - + - + -

Contoso
Pharmaceuticals
 Pemeriksaan Fisik
Biseps Triseps Radius Ulna
Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2 +2
fisiologis
Perluasan - - - - - - - -
reflek
Reflek - - - - - - - -
silang

• Reflek Patologis : Kanan (-), Kiri (-)

• Anggota gerak bawah:

 Inspeksi : kontraktur : (-/-), warna dbn.
 Palpasi: edema (-)
Contoso
Pharmaceuticals
 Pemeriksaan Fisik
Tungkai Atas Tungkai bawah Kaki
Kiri Kanan Kiri Kanan Kiri Kanan
Gerakan Bebas Terbatas Bebas Terbatas Bebas Terbatas
Kekuatan +5 +1 +5 +1 +5 +1
Tonus normal normal normal normal normal normal
Trofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi eutrofi
Sensibilitas
Nyeri + + + + + +
Termis Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl Tdl
Posisi - + - + - +

Contoso
Pharmaceuticals
 Pemeriksaan Fisik
Patella Aschiles
Kanan Kiri Kanan Kiri
Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2
Perluasan reflek - - - -
Reflek silang - - - -

Reflek Patologis Kanan Kiri Reflek Patologis Kanan Kiri Reflek Patologis Kanan Kiri
Babinski + - Test Laseque Tdl Tdl Klonus kaki - -
Chaddock - - Test Patrick Tdl Tdl
Oppenheim - - Kontra Patrick Tdl Tdl
Gordon - - Test Kernig Tdl Tdl
Schaffner - - Klonus paha - -

Contoso
Pharmaceuticals
Skor Sirriraj:
(2,5 x S) + (2xM) + (2xN) + (0,1xD) – (3xA) – 12
(2,5 x 1) + (2x0) + (2x1) + (0,1x110) – (3x0) – 12 = 3,5 (Stroke haemorrage)

 (S) Kesaradan : Somnolen (1)

 (M) Muntah : Tidak ada (0)
 (N) Nyeri Kepala : ada (1)
 (D) Tekanan Diastolik : (11)
 (A) Ateroma : Tidak ada (0)

Contoso
Pharmaceuticals
 Hitung Jenis Hasil Satuan Nilai Normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Basofil 1 % 0-1
Laboratorium RSUD Ajibarang 22 Oktober 2020
Eosinofil 8.0 H % 2-4
Hasil Satuan Nilai Normal Batang 0.0 L % 3-5
Hemoglobin 13.7 g/dL 11,7-15,5 Segmen 67.6 % 50-70
Leukosit 10.470 /uL 3.600-11.000 Limfosit 18 L % 25-40
Hematokrit 40.7 % 35 - 47 Monosit 6 % 2-8
Eritrosit 4.96 Juta/uL 3,8-5,2
Trombosit 252.000 /uL 150.000-440.000 Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal
Natrium 139 Mmol/L 136-148
MCV 82.1 fL 80-100 Kalium 3.8 Mmol/L 3.5-5.1
MCH 27.6 Pg 26-34 Klorida 106 Mmol/L 98-107
MCHC 33.7 % 32-36 SGOT 28 U/L < 34
RDW 12.8 % 11,5-14,5 SGPT 16 U/L < 35
MPV 11.0 % 9,4-12,3 Ureum Darah 27 Mg/dl 12-50

Kreatinin Darah 6.71 Mg/dl 0.60-1.1

GDS 132 Mg/dl <160

Contoso
Pharmaceuticals
 ASSESMENT

Diagnosis Klinis Diagnosis Etiologi

• Hemiparese dextra
Susp. Stroke Hemoragik
• Parese N. VII Sentral Dextra
• Pareses N. XII Sentral Dextra

Diagnosis Topis Diagnosis Sekunder

• Hipertensi urgensi
Capsula Interna Sinistra

Contoso
Pharmaceuticals
 PLANNING

Terapi Monitoring
 O2 NK 2 LPM • Tanda vital
 IVFD Asering 20 tpm • Status neurologi
 Inj. Ranitidin 2x1 amp • Kekuatan motorik
 Inj. Mecobalamin 1x500 mcg IV • Respon terapi

Usulan Pemeriksaan Penunjang

• Laboratorium : profil lipid, asam urat
• CT scan kepala

Contoso
Pharmaceuticals
 PLANNING

Edukasi
1. Tirah baring
2. Diet rendah garam
3. Hindari makan makanan berminyak
4. Hidari stress
5. Rehabilitasi medik: komunikasi, mobilisasi, aktivitas sehari-hari
6. Konsumsi obat
7. Rutin kontrol ke dokter

Contoso
Pharmaceuticals
 PROGNOSIS

Quo ad vitam : Dubia ad bonam

Quo ad sanationam : Dubia ad Malam
Quo ad functionam : Dubia ad Malam

Contoso
Pharmaceuticals
THANK YOU

Contoso
Pharmaceuticals