UJIAN UTAMA

ILMU KESEHATAN JIWA

Disusun Oleh :
Dwi Arumaniya
20710001

Penguji : dr. Esther Haryanto.,Sp.Kj

Pendamping : dr. Lila Nurmayanti.,Sp.Kj

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA RUMAH SAKIT JIWA MENUR

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA
SURABAYA
2022
STATUS PASIEN RSJ MENUR

1
1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. A

Umur : 22 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Status : Belum Menikah

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Mahasiswa

Alamat : Surabaya

Suku bangsa : Jawa

Tanggal MRS : 20 maret 2022

Tanggal Pemeriksaan : 20 maret 2022

2. ANAMNESA

A. Alasan Utama : Melukai tangan

B. Riwayat penyakit sekarang : Pasien wanita usia 22 tahun datang

diantar ke IGD RSJ menur Surabaya oleh orang tuanya dengan
keluhan pasien melukai tangannya hingga keluar banyak darah.
Riwayat melukai tanganya dilakukan berkali-kali sejak 3 tahun yang
lalu hingga saat ini, tapi keluarga tidak pernah tau penyebabnya apa.
Pasien juga sulit untuk makan, minum, mandi dan tidur. Serta sering
menyendiri di kamar seharian.

C. Autoanamnesis :

Wawancara dilakukan oleh dokter muda bersama pasien. saat

dilakukan wawancara pasien mengatakan bahwa ia bernama A. berusia

2
22 tahun, pendidikan terakhir SMA, belum bekerja dan belum
menikah. Pasien mengatakan ia ke RSJ menur diantar oleh orang
tuanya, namun pasien tidak merasa bahwa ia sedang sakit. Pasien
mengatakan apabila dia melukai tangannya supaya puas, supaya tenang
dan tidak kepikiran tentang tugas KKN nya yang belum selesai. Pasien
menyangkal apabila sering melukai tangannya, pasien mengatakan
hanya satu kali yang lainnya hanya dikit-dikit. Saat pewawancara
menulis tampak pasien berbicara sendiri, tampak menyeringai,
senyum-senyum sendiri. Pasien mengatakan bahwa dia melukai
tangannya karena ada yang menyuruhnya supaya semua selesai
masalahnya, menyuruhnya mati namun pasien bercerita bahwa dia
kasian sama ibunya lalu suara itu menyuruhnya untuk melukai
tangannya aja sampai keluar darahnya saja. Sampai puas saja, ga
sampai mati. Pasien mengatakan bahwa pasien sering berdialog
dengan temannya yang menyuruhnya melukai tangannya itu. Pasien
bercerita bahwa temannya ada 2 orang,jenis kelamin perempuan saat ia
sma dulu, namun sejak orang tuanya dinas ke luar pulau temannya itu
pindah ikut orang tuanya pergi ke luar pulau, serta kuliahnya pun beda
jurusan dan beda fakultas. Pasien mengatakan bahwa sedih kehilangan
temannya karena dia merasa tidak punya teman dan juga tidak dekat
dengan keluarganya. Pasien mengatakan bahwa ia tidak pernah melihat
rupa dari teman-temannya tersebut melainkan hanya suara-suaranya
saja. Suara-suara tersebut sering meminta pasien untuk melukai
tangannya, meminta pasien untuk tidak bicara kepada orang lain
tentang apa yang mereka bicarakan. Pasien mengatakan saat ini tinggal
bersama ayah dan ibunya . pasien mengatakan sering susah tidur dan
makan. Karena pasien lebih senang menyendiri sambil ngobrol sama 2
temennya, menonton youtube dan tv dikamar seharian. Pasien juga
mengatakan tidak mau mandi karena tidak keluar rumah dan tidak
kuliah jadi tidak perlu mandi, karena dirumah ada ac,jadi tidak perlu

3
 takut bau. Setiap hari pasien mengatakan bahwa dia sholat 5 waktu
tanpa perlu mandi, karena dirasa wudhu saja cukup.

Heteroanamnesis :

Dari heteroanamnesis ibu pasien. ibu pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke
IGD karena melukai tangannya tanpa sebab. Luka ditangannya itu sangat banyak.
Ada beberapa luka yang dalam jadi darahnya banyak keluar. Ibu pasien
mengatakan bahwa pasien melukai tangannya menggunakan pisau kater yang
disembunyikan dikamar. Riwayat melukai tangannya terjadi beberapa kali sejak 3
tahun yang lalu, yaitu dari awal kuliah hingga saat ini. Tetapi keluarga tidak
pernah tahu penyebabnya apa. Karena pasien sangat tertutup dengan keluarga
(orangnya tertutup dari dulu, sejak kuliah makin tertutup). Jadi, ketika dia keluar
kamar yaitu saat rumahnya sepi. Ketika keluar dari kamar selalu memakai baju
berlengan panjang dan kalau ditanya keluarganya tidak mau menjawab. Lalu
ketika ditanya lukanya kenapa. Pasien hanya diam lalu cepat-cepat untuk masuk
ke kamar nya. Yang satu hari ini, pasien tidak keluar kamar sama sekali lalu
keluarganya memaksa masuk ke kamarnya , ketika keluarganya masuk ke kamar
pasien. pasien ditemukan dengan keadaan mengiris-iris tangannya terus keluar
darah banyak, keluarganya takut pasien akan bunuh diri, maka dari itu pasien
dibawa ke RSJ.

D. Riwayat penyakit sebelumnya

a. Riwayat Psikiatrik : Tidak ada

b. Riwayat Medis : Tidak ada

c. R. Penyalahgunaan Zat/Obat : Tidak ada

d. Ciri Keperibadian Sebelumnya : Pendiam dan Tertutup

E. Riwayat kehidupan pribadi

a. Prenatal : tidak ada masalah saat kehamilan, lahir normal.

4
 b. Pendidikan : SMA

c. Pekerjaan : Mahasiswa

d. keluarga : pasien adalah anak kedua dari dua bersaudara

F. Riwayat Pekerjaan : Tidak bekerja

G. Riwayat perkawinan : Belum Menikah

H. Riwayat agama : Islam

I. Riwayat Hukum : Tidak ada

J. Penggunaan waktu luang : lebih banyak dikamar, nonton youtube.

K. Activity Daily living

Makan dan minum : sulit makan

Mandi : mandi jarang (kalau keluar rumah saja)

Tidur : sulit tidur

Ibadah : mau beribadah

Aktivitas : menurun

L. Genogram :

: laki-laki sehat

: perempuan sehat

: perempuan sakit

M. Faktor yang mempengaruhi

1. Faktor premorbid : Tidak ditemukan

2. Faktor pencetus : permasalahan kuliah dan pasien cenderung

tertutup.

5
 3. Faktor organik : Tidak ditemukan

4. Faktor lingkungan : Tidak ditemukan

5. Faktor keturunan : Tidak ada

N. Persepsi keluarga tentang sakit pasien : Orang tua pasien

merasa khawatir terhadap kondisi pasien dan takut apabila pasien
melakukan bunuh diri.

O. Persepsi pasien tentang diri dan kehidupannya : Pasien merasa bahwa

dia sedang tidak sakit.

III. Pemeriksaan Diagnostik

1. Status Psikiatri

Diperiksa pada tanggal 20 maret 2022

1. Deskripsi umum

a. Penampilan : Pasien wanita berusia 22 tahun, penampilan

kurang rapi, bau , roman wajah sesuai usia, dan kooperatif.

b. Kontak : Mata(+), Verbal (+), lancar, relevan.

c. Kesadaran : Kuantitatif : Composmentis

Kualitatif : Berubah

d. Orientasi :

Waktu : Tidak ada disorientasi

Tempat : Tidak ada disorientasi

Orang : Tidak ada disorientasi

e. Daya ingat :

Jangka Segera : dalam batas normal

Jangka Pendek : dalam batas normal

6
 Jangka Menengah : dalam batas normal

Jangka panjang : dalam batas normal

f. Mood/afek : inappropiate

g. Proses berfikir : bentuk : non realistik

arus : Koheren

Isi : tidak ada waham.

h. Persepsi : Halusinasi auditorik

i. Intelegensi : cukup

j. Psikomotor : menurun

k. Kemauan : menurun

l. Tilikan : 1

2. Status interna :

Keadaan umum : baik

Kesadaran : composmentis

GCS : 4-5-6

Vital sign : a. Tekanan darah : 120/70 mmhg

b. Nadi : 80x/menit

c. suhu : 36oC

d. RR : 18x/menit

Kepala/leher : A/I/C/D : -/-/-/-

Thorax : tidak dilakukan

Abdomen : tidak dilakukan

Ekstremitas : tidak dilakukan

7
3. Status Neurologis

Kesadaran : composmentis

GCS : 4-5-6

Pupil : bulat isokor, 3m/3m

Meningeal sign : tidak dilakukan

Reflek fisiologis: tidak dilakukan

Reflek patologis: tidak dilakukan

Sensoris : tidak dilakukan

Autoanamnesis

DM : selamat malam mbak

Px : malam.

DM : ini saya bicara dengan siapa ngge?

Px : Aulia

DM : kesini diantar siapa?

Px : sama ibu sama bapak.

DM : Tahu gak mbak ini dimana?

Px : di rs tapi aku gak gilo lo dok. Gak tahu kenapa kok dibawa ke
rs . aku gak gila lo

Dm :Terus kenapa kok dibawa ?

Px: katanya aku mau bunuh diri. Tapi aku gak gila dok. Dok, saya
boleh pulang.?

DM : nanti ya mbak, saya tanya-tanya dulu. Ditunggu dulu nggeh.

Mbak kesini naik apa ?

8
Px : mobil dokter.

DM : mbak kenapa kok bisa nyilet-nyilet tangan?

Px : ya gak papa. Ya, gitu biar puas. Biar tenang.

DM : maksudnya biar tenang, itu tenang dalam artian apa nggeh?

Px: biar gak punya pikiran macam-macam.

DM : emang mikir apa mbak?

Px : kepikiran tugas

DM : tugas e kenapa mbak ? banyak ta?

Px : temen-temenku udah garap tugas. Aku sendiri yang belum.

Aku ini bodoh.

DM : kok bisa mbak bilang bodoh?

Px : iya, soalnya aku gak bisa ngerjain sendiri.

DM : kan, kalau gak bisa. Bisa sharing sama temennya. Apa nggak
punya temen deket ta?

Px : nanti ngerepotin

DM : ya gak lo mbak. Emang ga punya temen deket?

Px : nggak.

DM : terus nggak nyari mbak? Kan enak mbak kalau punya itu
mbak?

Px : nggak pernah nyari.

DM : kok bisa berkali-kali nyileti apa tugase numpuk?

Px : lho, siapa bilang berkali-kali Cuma sekali ini kok mbak.

DM : Cuma 1x? terus yang kemarin-kemarin?

Px : ngga.. ngga pernah Cuma dikit-dikit aja .

9
DM : keluar darah?

Px : ya, keluar tapi tak tahan. Kalau sampek darahnya ga keluar aku
gak puas.

DM : kenapa mbak kok yang sebelum ini nyilet-nyileti, itu kenapa?

Karena tugas?

Px : ya, ya gak juga.

DM : karena apa?

Px : ya, pengen aja. Kalau sekarang kan lain.

DM : mbak kalau mandi rutin?

Px : kan ndak kuliah, kan ga perlu mandi. Ngapain mandi. Kalau

keluar ya mandi. Kalau ga keluar ya nggak.

DM : kalau keluar berapa hari sekali mbak?

Px : gatau. Kalau diajak ya keluar.

DM : ga mandi. Apa nggak bau?

Px : karena ada ac dirumah jadi nggak bau.

DM : ga wudhu? Ga sholat?

Px : wudhu, bukan mandi.

DM : tapi sholat 5 waktu?]

Px : ya, iya.

((Saat pewawancara menulis tampak pasien bicara sendiri))

DM : mbak, saya kan nulis ya. Mbak, lagi ngomong sama siapa?

Px : sama temen

DM : temennnya dimana?

Px : diluar pulau?

10
DM : cewek atau cowok? Ada berapa?

Px : cewek. Dua. Dia Cuma ngobrol sama aku. Gak sama kamu.

DM : ngomongnya ngomong apa mbak?

Px : banyak.

DM : banyak itu gimana ? bisa dijelasin ngga?

Px : katanya dokter itu bohong. Aku nggak dibolehin pulang

DM : namanya temennya cewek-cewek ini siapa?

Px : ga boleh ngomong namanya.

DM : tapi mbak sering lihat?

Px : gak. Kan jauh. Cuma ngomong dari jauh sama aku.

DM : temennya ini temen sd? Smp? Atau sma?

Px: temen sma

DM : jadi, mulai kapan bisa ngomong sama temennya ini?

Px : sejak pisah dulu pas sma.

DM : gimana perasaan nya mbak saat pisah dengan temannya

waktu sma itu?

Px : sedih dok. Sejak sma kan temenan terus dia tuh pindah ikut
ortunya ke luar pulau. Ya sedih, merasa kehilangan dok. Soale saya
ga punya teman lagi. Dia juga kuliahnya juga beda jurusan dan
fakultas sama saya, trusnya juga di luar pulau.

DM : jadi, kan gini. Dulu katanya temennya diluar pulau. Terus

habis itu mbak e sering bicara tapi ga jumpa temennya. Nah, itu
sejak kapan? Sejak awal kuliah atau pas sma itu?

Px : lama dok. Kuliah itu pas kuliah.

11
DM : terus ini nggak mbak. Yang ngajak nyilet-nyilet tangan itu
temennya?

Px : ya, kan dia bilang katanya biar semua selesai masalahnya. Aku
disuruh mati aja. Tapi aku kasihan sama ibu,yasudah dia bilang biar
puas aja. Sampai keluar darahnya aja. Sampai puas ga papa. Jadi, ga
sampe mati ya gapapa. Aku boleh pulang ya dok?

DM : ngge nanti ya mbak. Ini saya tanya-tanya dulu nggeh mbak.

Sebelumnya pernah dibawa ke rs?

Px : gak. Baru ini kok dokter. Ibu sama bapak itu kan sibuk. Aku
gak pernah dibawa kemana-mana. Paling jalan-jalan sebentar terus
balik terus pulang.

DM: jadi, mbak ga pernah ada temennya ya?

Px : nggak, ada temennya diluar pulau itu. Ya kan gpp. Mbak kan
punya temen juga yang jauh diluar pulau kan juga gapapa.

DM: pernah videocall?

Px : buat apa? Wong dia bisa ngobrol sama aku. Ya ga perlu.

DM : mbak pernah minum-minuman keras?

Px : buat apa? Kan haram mbak dalam islam.

DM : pakai obat-obatan terlarang?

Px : nggak. Nggak pernah mbak.

DM : ngaji tiap hari?

Px : nggak. Kan ngaji di sholat sudah.

DM : ngaji yang di alqur’an ?

Px : kan kalau sholat itu ada semua itu di alqur’an suratnya.

12
DM : mbak bilang, tadi ada masalah sama tugasnya itu. Terus ada
masalah apa lagi mbak?
Px : ya…itu.. tugasnya berat. Aku takut gak bisa. Aku takut salah.

DM : mbak, udah punya pacar belum?

Px : ngga… buat apa? Nggak usah.

DM : ya, buat motivasi mbak. Kan enak mbak, nanti semangat

kuliahnya

Px : enggak…

DM : biasanya ngapain aja dirumah? Ini lagi nggak kuliah ? atau

online?

Px : kan lagi bimbingan sama kelompok sama dosenku, bimbingan

PKL.

DM : terus mbak tiap hari ikut bimbingan ?

Px: kan masih ngerjain tugasnya. Terus kalau udah selesai nanti
bimbingan.

DM : berapa lama ngerjakan tugas terus PKL ?

Px : ya, nanti kalau sudah jadi. Kan sekarang belum jadi belum
minta bimbingan.

DM : berarti dirumah nunggu aja?

Px : nunggu apa? Ya gak nunggu.

DM : ya, ngapain aja dirumah?

Px : ya dirumah, dikamar. Nonton tv, nonton youtube. Mbak gak

pernah nonton youtube ta?

DM : tapi kan ga terus-terusan masak 24 jam ?

Px : kan banyak yang dilihat macem-macem.

13
DM : apa aja ?
Px : ya macem-macem. Ada keluar di beranda ya tak tonton.

DM : kan tadi mbak bilang mau pulang. Mau pulang itu mau
ngapain?

Px : loh, aku disuruh pulang kalau disini temenku keganggu. Dokter

itu ngajak ngomong terus, dia itu terganggu. Dia pengen aku
pulang. Kalau pulang kan dia bisa ngomong sama aku. Dokter ini
ngomong terus jadi dia marah.

DM : marah ya mbak ya? Marahnya gimana?

Px : ya, marah nyuruh aku pulang. Disini percuma di tanya-tanya

aja. Ga diapa-apain aja kok. Masuk rumah sakit gini. Aku mau
pulang dok.

DM : mbak, pernah diobati nggak? Pas sakit, sakit apa biasanya?

Px : nggak. Aku kalau pusing aku tidur. Aku ngga minum obat.
Cuma tadi siang dikasih mama obat tapi ga tak minum nanti
ketergantungan.

DM : obat apa mbak?

Px : obat panas.

DM : kok obat panas,emangnya kenapa?

Px : kata mama tadi siang aku panas , kebanyakan dikamar ngga

keluar-keluar, aku dikasih obat panas.

DM : obat panas e berapa macam? Bentuk e apa aja? Warnae apa ?

Px : gak tahu. Gak tak minum. tak pegang terus tak buang di kamar
mandi.

DM : gak pernah kesini sebelumnya ?

14
 Px : gak ngapain kesini, ini lo siapa yang bawa. Bapak aja tanya.
Wong aku gak pengen kesini.

K. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA (resume)

Wanita umur 22 tahun datang dibawa oleh orang tuanya dengan keluhan melukai
tangannya. Dari autoanamnesis ditemukan bahwa pasien sering mendengar suara-
suara yang menyuruhnya untuk melukai tangannya. Pasien merasa bahwa suara-
suara itu adalah suara temannya waktu sma.

Dari heteroanamnesa pasien, pasien sering melukai tangannya tanpa sebab

beberapa kali sejak 3 tahun yang lalu hingga saat ini. Terakhir pasien ditemukan
keluarganya dikamar sedang mengiris-iris tangannya menggunakan kater hingga
keluar darah yang cukup banyak. Pasien juga jarang mandi, susah makan, susah
tidur, hanya di kamar saja seharian nonton youtube dan tv.

Pada pemeriksaan psikiatri ditemukan bahwa ada kontak mata selama proses
wawancara, kesadaran berubah, ketidakserasian mood dan afek, gangguan persepsi
berupa halusinasi auditorik, bentuk pikiran yang non realistic, arus pikiran
koheren, dan isi pikir tidak terdapat waham. Serta tilikan satu karena pasien
menyangkal sepenuhnya terhadap penyakitnya.

L. Diagnosis Multiaksial

Aksis 1 : - skizofrenia hebefrenik (F20.1)

DD: Skizoafektif tipe depresif (F25.1)

Aksis 2 : - Ciri kepribadian pendiam dan tertutup

Aksis 3 : - tidak ditemukan

Aksis 4 : - permasalahan dengan kuliah

Aksis 5 : -Gaf scale (20-11) (bahaya mencederai diri/ orang lain, disabilitas
sangat berat dalam komunikasi dan mengurus diri)

15
M. Terapi

1. MRS

2. Psikofarmaka:
- Haloperidol 2x5mg. pagi dan malam
- Clozapine 2x25mg . pagi dan malam
3.Monitoring: 1) Keluhan pasien
2) Efek samping obat
3) Vital sign
4. Psikoterapi:

a. Psikoterapi terhadap pasien:

1) Pengenalan mengenai penyakit, cara pengobatan, manfaat pengobatan,

dan efek samping pengobatan
2) Memotivasi pasien agar bisa menceritakan penyebab permasalahannya

3) Memotivasi pasien agar minum obat secara teratur dan rajin kontrol
setelah keluar dari rumah sakit

4) memotivasi pasien untuk mau bergaul dan bersosialisasi lagi, sehingga

tidak menarik diri dan membentuk kebiasaan kurang baik

b. Psikoterapi terhadap keluarga pasien:

1) Memberi penjelasan mengenai kondisi ganguan yang dialami pasien,

sehingga dapat mendukung kesembuhan pasien

2) Mengingatkan keluarga untuk selalu memantau kepatuhan pasien

minum obat dan rutin membawanya kontrol

3) Memberikan edukasi kepada keluarga untuk mengurangi pemicu stress

pada pasien dan mengawasi setiap kegiatan yang dilakukan, usahakan
melibatkan pasien dalam kegiatan sehari-hari

4) Meminta keluarga memberikan ruang dan waktu kepada pasien untuk

bercerita dan mengutarakan isi hati dan pikiran

N. Prognosis

Dubia at malam

16