Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama Dokter Muda : Dwi Arumaniya
NPM : 20710001
Tempat Tanggal Lahir : Pasuruan, 08 agustus 1994
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat : JL. Embong-miring kuburan RT 02 RW 11 desa kejapanan
Nomor HP : 081228394796

Menyatakan bersedia melaksanakan kepaniteraan klinik di RSJ Menur di masa pandemi


Covid -19, bersedia menanggung risiko dan tidak menunutut kepada pihak Fakultas Kedokteran
Universitas Wijaya Kusuma Surabaya dan atau RSJ Menur.

Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Mengetahui/Menyetujui Surabaya, 12 Agustus 2022


Orang Tua/Wali Dokter Muda

Hj.sukamtina Dwi Arumaniya

Anda mungkin juga menyukai