SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Elisabeth Vonni Hapsari

Tempat/Tgl. Lahir : Banyumas, 11 November 1997
NIM : 19/451138/FA/12357
Alamat : Jalan Puri Mujur No 202 RT 004 RW 004 Mujur, Kroya,
Cilacap, Jawa Tengah
Program Studi : Profesi Apoteker
Fakultas : Farmasi Universitas Gadjah Mada

Dengan ini menyatakan benar-benar bersedia mengikuti Program Kerja Profesi Apoteker
(PKPA) di Rumah Sakit Umum (RSU) Bethesda Yogyakarta dan bersedia menjalankan tugas dan
kewajiban saya sebagai mahasiswa PKPA.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak
manapun, apabila saya melanggar pernyataan tersebut di atas, saya bersedia menerima
sanksi/diproses sesuai prosedur dan ketentuan hukum yang berlaku.

Yogyakarta, 29 Januari 2020

Yang Menyatakan,

Elisabeth Vonni Hapsari