SURAT PERMOHONAN MENGIKUTI PPDS

Palembang, 03 September 2019

Hal : Permohonan Mengikuti PPDS

Kepada Yth,
REKTOR UNSRI
c.q. Dekan Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Jl. Dr. Mohammad Ali, Komplek RSUP dr. Moammad Hoesin Km 3,5
Palembang 30126

Dengan hormat,
Saya yang bertandatangan dibawah ini :
Nama : dr. Asri Indriyani Putri
Tempat/ Tanggal Lahir : Bekasi/ 30 November 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Lulusan : Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
Tahun Lulus : 2014
Alamat : Jl. Kencana No.99, rt 05, Kel. Watervang, Kec. Lubuklinggau
Timur 1, Kota Lubuklinggau 31625
Nomor Telepon/HP : 081377912856

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Program Pendidikan Dokter Spesialis
(PPDS) pada Program Studi Ilmu Obsteri dan Ginekologi di Universitas Sriwijaya periode
Januari 2020.

Sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan persyaratan yang dibutuhkan. Besar
harapan saya untuk dapat di terima sebagai mahasiswa PPDS I.

Atas perhatian Bapak, saya ucapkan terima kasih.

Hormat saya
Pemohon,

dr. Asri Indriyani Putri

 SURAT PERNYATAAN
KESANGGUPAN MEMBAYAR SPP/BOP/TPP

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr. Asri Indriyani Putri

Tempat/ Tanggal Lahir : Bekasi/ 30 November 1990
Alamat (sesuai KTP) : Jl. Kencana No.99, rt 05, Kel. Watervang, Kec. Lubuklinggau
Timur 1, Kota Lubuklinggau, 31625
Asal Universitas : Universitas Sriwijaya
Tahun Lulus : 2014

adalah peserta ujian PPDS-I Program Studi Ilmu Obstetri dan Ginekologi Periode Januari 2020,
saya akan bertanggung jawab atas pernyataan kesanggupan dalam pembayaran SPP/BOP/TPP.

Pernyataan ini dibuat atas kesadaran sendiri tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan akan saya
penuhi sesuai dengan yang saya nyatakan.

Demikian, data dalam formulir ini telah saya isi dengan sebenar-benarnya. Jika pernyataan saya
ini tidak benar atau pembayaran tidak dilaksanakan sesuai dengan data yang tercantum dalam
formulir ini, maka saya bersedia dinyatakan mengundurkan diri.

Palembang, 03 September 2019

Yang membuat pernyataan,

(dr. Asri Indriyani Putri)