SURAT KUASA PENGAMBILAN SURAT TANDA REGISTRASI DOKTER SPESIALIS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : dr. Ririsma Libra Jayanti

Program Studi : Kedokteran
Institusi Pendidikan : Universitas Malahayati
Alamat : Jl. Raya Gunung Sakti RT/RW 001/003,
Menggala Selatan, Menggala
No. HP : 082186541891

Memberikan kuasa penuh kepada Kementerian Kesehatan :

Nama : Kepala Pusat Peningkatan Mutu SDM Kesehatan Badan PPSDMK

Alamat : Jln. Hang Jebat 3 Jakarta Selatan
No. Telp : 021-7245517

Untuk pengambilan berkas berupa Surat Tanda Registrasi Dokter Spesialis di Kantor Konsil
Kedokteran Indonesia (KKI) Jakarta atas nama :

Nama : dr. Ririsma Libra Jayanti

Program Studi : Kedokteran
Institusi Pendidikan : Universitas Malahayati
Alamat : Jl. Raya Gunung Sakti RT/RW 001/003,
Menggala Selatan, Menggala
No. HP : 082186541891

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya, untuk dipergunakan seperlunya.
Atas perhatiannya kami ucapkan terimakasih.

Menggala, 1 Juli 2021

Yang Menerima Kuasa Yang Memberi Kuasa

Kepala Pusat Peningkatan Mutu

SDM Kesehatan

Materai Rp.10.000,-

drg. Diono Susilo, MPH dr. Ririsma Libra Jayanti

NIP.196709191994041001 NIP.19860929 201212 2 003