Perihal: Permohonan Surat Izin Apotek (SIA)

Yang terhormat,
Kepala Dinas Penanaman Modal dan Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Lampung Utara
di –
Kotabumi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Novi Adewani Harahap
No. KTP : 1812026711870007
Alamat : Dayamurni, RT 004, RW 003, Kec. Tumijajar,
Kab. Tulang Bawang Barat
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Apotek (SIA) pada:
Nama Apotek : Apotek Horas Farma 2
Alamat Apotek : Jl. Pasar Ujung Batu, RT 001, RW 003, Bandar Sakti Abung Surakarta,
Lampung Utara
Apoteker : Adji Ramanda Putra, S. Farm., Apt.
No. STRA : 19930606/STRA-ISTN/2019/117298
Masa berlaku STRA sampai : 06 Juni 2024
Sebagai bahan pertimbangan bersama, kami lampirkan:
a. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
b. Fotokopi NPWP;
c. Fotokopi SIPA;
d. Surat Rekomendasi Izin Apotek dari Kepala Dinas Kesehatan;
e. Pas foto berwarna 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kotabumi, Juli 2019

Pemohon,

(Novi Adewani Harahap)

Perihal: Rekomendasi Permohonan Surat Izin Apotek

Yang terhormat,
Kepala UPTD Puskes Rawat Inap Tatakarya
Kabupaten Lampung Utara
di –
Tatakarya

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Novi Adewani Harahap
No. KTP : 1812026711870007
Alamat : Dayamurni, RT 004, RW 003, Kec. Tumijajar,
Kab. Tulang Bawang Barat
Dengan ini mengajukan permohonan Rekomendasi untuk mendirikan Apotek) pada:
Nama Apotek : Apotek Horas Farma 2
Alamat Apotek : Jl. Pasar Ujung Batu, RT 001, RW 003, Bandar Sakti Abung Surakarta,
Lampung Utara
Apoteker : Adji Ramanda Putra, S. Farm., Apt.
No. STRA : 19930606/STRA-ISTN/2019/117298
Masa berlaku STRA sampai : 06 Juni 2024
Sebagai bahan pertimbangan bersama, kami lampirkan:
f. Fotokopi Kartu Tanda Penduduk (KTP);
g. Fotokopi NPWP;
h. Fotokopi SIPA;
i. Surat Rekomendasi Izin Apotek dari Kepala Dinas Kesehatan;
j. Pas foto berwarna 3 X 4 sebanyak 2 (dua) lembar
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.

Kotabumi, Juli 2019

Pemohon,

(Novi Adewani Harahap)