Syarat Sipa

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) Kesatu di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian
Yang terhormat,
Kepala Dinas Kesehatan/Penyelenggara Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten/Kota Agam
Di Tempat
Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama Lengkap : AULIA HAYATI SYAFNUR, S.Farm., Apt
Tempat, tanggal lahir : Matur, 07 Juni 1995
Alamat Rumah : Jorong Lawang Tuo Desa Lawang Tuo
Kec.Matur Kab.Agam Sumatera Barat
Nomor Handphone : 085213951176
E-mail : aulia.hayati76@gmail.com
No. STRA : 19950607/STRA-STIFI-YPP/2019/260359
Masa berlaku STRA sampai : 07 Juni 2024
Pendidikan terakhir : S1- Apoteker
Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Praktik Apoteker
(SIPA) Kesatu sesuai Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011
tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 31 Tahun 2016 tentang
Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 889/Menkes/Per/V/2011 tentang
Registrasi, Izin Praktik, dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, pada:
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Anugerah
Alamat : Jl. Matur-Palembayan Pasar Lawang III Balai
Kec. Matur Kab. Agam
Waktu Praktik : Hari : Jum’at - Sabtu
Jam : 08.00 s.d. 16.00
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

a. fotokopi STRA
b. surat pernyataan mempunyai tempat praktik profesi atau surat keterangan dari
pimpinan fasilitas pelayanan kefarmasian;
c. surat persetujuan atasan langsung;
d. surat rekomendasi dari organisasi profesi (IAI);
e. pas foto berwarna ukuran 4 x 6 sebanyak 3 (tiga) lembar.
Demikian, atas perhatian dan perkenannya kami ucapkan terima kasih.
Lawang, 12 Agustus 2019

Pemohon
(AULIA HAYATI SYAFNUR, S.Farm., Apt)
Tembusan :
Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Sumatera Barat
SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI
Yang bertandatangan di bawah ini,
Nama Lengkap : Aulia Hayati Syafnur, S.Farm., Apt

Kec. Matur Kab. Agam Sumatera Barat
Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktik profesi Apoteker pada :
Kec.Matur Kab. Agam
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

persyaratan permohonan SIPA.

Yang membuat pernyataan,
Materai
(Aulia Hayati Syafnur, S.Farm., Apt)
SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS

PELAYANAN KEFARMASIAN
Yang bertandatangan di bawah ini ,

Nama Lengkap : HENI OKTAVIANTI
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Alamat Fasilitas Kefarmasian : Jl. Matur-Palembayan Pasar Lawang III Balai
Kec. Matur Kab. Agam
Telepon :-
E-mail : roni.rahmad45@gmail.com
Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.
Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan


Yang membuat keterangan,
Matrai 6.000
(HENI OKTAVIANTI)
SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN
Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : HENI OKTAVIANTI
Jabatan : Pemilik Sarana Apotek
Nama Instansi/Fasilitas : Apotek Anugerah
Alamat Instansi/Fasilitas : Jl. Matur-Palembayan Pasar Lawang III Balai
Kec. Matur Kab.Agam
Telepon :-
Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

Alamat Rumah : Jorong Lawang Tuo Desa Lawang
untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Kec.Matur Kab. Agam
Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan


Yang membuat keterangan,
Matrai 6.000
(HENI OKTAVIANTI)
SURAT PERNYATAAN TIDAK TERLIBAT PELANGGARAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN DI BIDANG OBAT
Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama Lengkap : HENI OKTANIANTI
Tempat, tanggal lahir : Matur, 03 Oktober 1988
Jenis Kelamin : Perempuan
NIK : 1306044310880001
Alamat : Jorong Lawang Tuo Desa Lawang Kec. Matur
Kab. Agam Sumatera Barat
Adalah sebagai Pemilik Sarana Apotek (PSA) apotek, dengan ini menyatakan bahwa
saya tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di bidang obat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya.
Lawang, Juli 2019

Yang membuat pernyataan,
Matrai 6000
(HENI OKTAVIANTI)
SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA/BERPRAKTIK DI PERUSAHAAN

FARMASI DAN DI APOTEK LAIN
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Aulia Hayati Syafnur, S.Farm., Apt
Tempat/Tanggal Lahir : Matur, 07 Juni 1995
Pendidikan/Tahun Lulus : S1-Apoteker / 2019
No Anggota : 07061995 072717
No STRA : 19950607/STRA-STIFI-YPP/2019/260359
Alamat : Jorong Lawang Tuo Desa Lawang Kec. Matur
Kab. Agam Sumatera Barat
Dengan ini menyatakan, bahwa saya tidak bekerja/berpraktik sebagai penanggung
jawab di sarana/ fasilitas kefarmasian lain serta tidak menjadi Apoteker Pengelola
Apotek (APA) di apotek lain dan bersedia menjadi Apoteker Pengelola Apotek (APA) di
Apotek Anugerah yang beralamat di Jl. Matur-Palembayan Pasar Lawang Tigo Balai
Kec.Matur Kab. Agam.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta
dalam keadaan sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Yang Membuat Pernyataan
Matrai 6000
(Aulia Hayati Syafnur, S.Farm., Apt)

Syarat Sipa

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Syarat Sipa

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Hal : Permohonan Surat Izin Praktik Apoteker

(SIPA) Kesatu di Fasilitas Pelayanan Kefarmasian

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

Lawang, 12 Agustus 2019

(AULIA HAYATI SYAFNUR, S.Farm., Apt)

Yang bertandatangan di bawah ini,

Nama Lengkap : Aulia Hayati Syafnur, S.Farm., Apt

Tempat, tanggal lahir : Matur, 07 Juni 1995

Alamat Rumah : Jorong Lawang Tuo Desa Lawang Tuo

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

Lawang, 12 Agustus 2019

SURAT KETERANGAN PIMPINAN FASILITAS

Yang bertandatangan di bawah ini ,

Dengan ini menerangkan bahwa saya bersedia menerima :

untuk bekerja sebagai Apoteker di Fasilitas yang saya pimpin.

Demikian Surat Keterangan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

Lawang, 12 Agustus 2019

SURAT PERSETUJUAN PIMPINAN

Yang bertandatangan di bawah ini,

Dengan ini memberikan persetujuan kepada :

untuk bekerja sebagai Apoteker pada :

Demikian Surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan

Lawang, 12 Agustus 2019

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Lawang, Juli 2019

SURAT PERNYATAAN TIDAK BEKERJA/BERPRAKTIK DI PERUSAHAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Lawang, 12 Agustus 2019

(Aulia Hayati Syafnur, S.Farm., Apt)

Anda mungkin juga menyukai