FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI

IJIN PRAKTIK ATAU KERJA

IKATAN APOTEKER INDONESIA
Untuk Permohonan Sebagai Apoteker di Apotek/Klinik

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Batam

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi izin praktek dengan data sebagai berikut:
A. Data Pemohon
Nomor KTP : 1207286611860005
No. KTA : 26111986028826
Nama Lengkap : Trisnawati
Gelar : S. Farm., Apt.
Tempat, Tgl Lahir : Petumbukan, 26 November 1986
Alamat : Beverly Extension Blok P2 No.8
Desa/Kelurahan : Belian
Kecamatan : Batam Kota
Kab/Kota : Batam
Provinsi : Kepulauan Riau
HP : 082367955588
Email : blu3_shava@yahoo.com
No. STRA : 19861126/STRA-USU/2010/211452
Masa Berlaku s/d : 26 November 2021
No. Sertifikat Kompetensi : 05.0037/PP.IAI/VIII/2015
Masa Berlaku s/d : 26 November 2021

B. Data Sarana Kefarmasian

Nama Sarana : Rs. Graha Hermine
Alamat Lengkap : Komp. Ruko Asih Raya No. 6-15
Desa/Kelurahan : Buliang
Kecamatan : Batu Aji
Kab/Kota : Batam
Provinsi : Kepulauan Riau
Jenis Sarana : Rumah Sakit
Status Kepemilikan : Milik Pihak Lain
Sebagai : Apoteker Penanggung Jawab

Sebagai Kelengkapan permohonan terlampir :

1. Pas Foto 4x6 berwarna sebanyak 1 Lembar
2. Fotokopi KTP
3. Fotokopi KTA
4. Fotokopi STRA
5. Fotokopi Sertifikat Kompetensi Apoteker
6. Fotokopi Ijazah S1 dan Profesi Apoteker
7. Surat Pernyataan akan melaksanakan praktik secara bertanggung jawab dan tidak akan melanggar kode etik, pedoman disiplin, dan
peraturan organisasi
8. Surat Pernyataan tidak sebagai Apoteker Penanggung Jawab di tempat praktik/kerja sarana kefarmasian lain
9. Surat Keterangan/Surat Keputusan Pengangkatan Pegawai (bagi Apoteker yang praktik/kerja di sarana kefarmasian milik
pemerintah/korporasi)
10. Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan Pimpinan RS (bagi pemohon sebagai Apoteker Penanggung Jawab RS)
11. Surat Pernyataan dari PSA bersedia memberi Sagu Hati sesuai standar IAI Batam

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Batam, 19 September 2016

Trisnawati, S.Farm., Apt.