Bojonegoro,

Kepada :
Nomor : Yth. Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Blora
di -
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Apotek BLORA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : Sellia Andani Fatmawati, S.Farm., Apt
Tempat Tanggal Lahir : Blora, 20 Agustus 1995
Alamat : Ds.Ngraho RT.07 RW.03 Kedungtuban, Blora
NIK : 3316046008950002
Dengan ini mengajukan pencabutan Surat Ijin Praktik Apoteker di APOTEK GES 2 yang
beralamat di Jln.randu Blatung 02/03 Ds.Tambakromo, Kec.Cepu Kab.Blora.

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami sampaikan
terima kasih.

Pemohon,

Sellia Andani Fatmawati, S.Farm., Apt

 Bojonegoro,
Kepada :
Nomor : Yth. Dinas Kesehatan
Lampiran : 1 (satu) berkas Kabupaten Blora
di -
Perihal : Permohonan Ijin Operasional Apotek BLORA

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr.Arif Djuliar Hadi Saputra
Tempat / tanggal lahir : Situbondo, 11-07-1984
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Dsn.Tenggor 01/01 Ds.Sudu Kec.Gayam
Kab.Bojonegoro
Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Ijin Apotek (SIA) dengan
data-data sebagai berikut :
Nama Apotek : Apotek GES 2
Alamat : Jln.randu Blatung 02/03 Ds.Tambakromo
Kec.Cepu Kab.Blora
Apoteker Penanggung Jawab : Sellia Andani Fatmawati, S.Farm., Apt

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy NPWP PSA
3. Fotocopy NPWP CV
4. Fotocopy NPWP APA
5. Peta Lokasi
6. Layout Bangunan
7. Surat pernyataan status bangunan
8. Daftar sarana, prasarana dan peralatan apotek
9. Surat pernyataan APA tidak bekerja pada perusahaan farmasi lain dan menjadi
penanggung jawab apotek lain
10. Surat pernyataan PSA tidak terlibat dalam pelanggaran perundang undangan
dibidang obat/kefarmasian
11. NIB
12. SIUP

Demikianlah permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan dari Bapak, kami
sampaikan terima kasih.

Pemohon,

dr.Arif Djuliar Hadi Saputra