Blora, 30-01-2024

Perihal : Permohonan Surat Izin Kepada Yth,

Apotek (SIA) Kepala Dinas Kesehatan
Di –
BLORA
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : apt. Farida, S.Farm.
NIK 3316044803960001
Tempat, Tanggal Lahir : Blora, 08 Maret 1996
Alamat Rumah : Ds. Kedungtuban RT 05/RW 01 Kec. Kedungtuban
Kab.Blora No. Telpon / HP 082243530147
Jenis Kelamin : Perempuan
Nomor STRA : JW00000308625391
Masa Berlaku STRA : Seumur Hidup
No. SIPA :JW00000308625391/SIPA-3316/2024/2.008
Masa berlaku SIPA sampai :08 Maret 2029
Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Apotek pada
Nama Fasilitas Kefarmasian : Apotek Kedungtuban
Alamat : Ds. Kedungtuban RT 05/RW 01 Kec. Kedungtuban Kab.Blora

Sebagai Kelengkapan berkas kami lampirkan :

1. Permohonan kepada Kepala Dinas Kesehatan Blora;
2. Fotocopy KTP;
3. Daftar Riwayat Hidup Singkat
4. Data Pendukung Apotek
5. Daftar Ketenagaan
6. Surat Keterangan sehat Penanggungjawab Apotek
7. Pas Foto berwarna 4x6 sebanyak 3 lembar
8. Nomor Induk Usaha/NIB
Demikian permohonan ini kami ajukan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Pemohon

apt. Farida, S.Farm