No.

:
Lampiran :
Perihal : Permohonan Perpanjang Izin Apotek

Kepada :
Yth. Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Perizinan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Cirebon
Di
Sumber

Bersama ini kami mengajukan permohonan untuk mendapatkan Izin Apotek dengan data-data
sebagai berikut :

1. Pemohon
Nama Pemohon : Widia Annisa Santoso,S.Farm.,Apt
No. STRA : 19860111/STRA-UNPAD/2008/214311
Nomor KTP : 3209075101860008
Alamat : BTN Caruban Blok D1 no. 7 RT 002 RW 004 desa
Gintung Lor Kecamatan Susukan
No. Telp. : 085220267215
NPWP : 36.081.483.4.426.000

2. Apotek
Nama Apotek : IBNU QOYYIM
No. SIA Lama : 503/0012.29/BPPT
Alamat : Jln. Pangeran Cakrabuana Blok pemijen, Desa Sendang
RT 012/ RW 004, Kec. Sumber, Kab. Cirebon
Kecamatan : Sumber
Kabupaten : Cirebon

3. Dengan menggunakan sarana : Milik sendiri

Nama Pemilik Sarana : dr. Ahmad Qoyyim
Alamat : Jln. Pangeran Cakrabuana Blok pemijen, Desa Sendang
RT 012/ RW 004, Kec. Sumber, Kab. Cirebon
NPWP : 06.476.903.7-426.000

Bersama permohonan ini kami lampirkan :

1. Rekomendasi dari IAI setempat
2. Fotokopi surat izin praktek apoteker, Surat Penugasan, Surat Keputusan Sumpah,
Kompetensi, ijasah, STRA
3. Foto kopi kartu tanda penduduk (KTP) APA dan PSA
4. Denah bangunan dan denah lokasi
5. Surat yang menyatakan status bangunan dalam bentuk akte hak milik/sewa/kontrak
6. Surat pernyataan dari apoteker pengelola apotek bahwa tidak bekerja pada perusahaan
farmasi lain dan tidak menjadi apoteker pengelola apotek lain (bermaterai 6000)
7. Fotokopi surat ijin atasan (pemohon PNS, TNI/POLRI dan pegawai instansi pemerintah
lain)
8. Akte perjanjian kerjasama APA dengan PSA dan Pelengkap
 9. Surat pernyataan PSA tidak terlibat pelanggaran peraturan perundang-undangan di
bidang obat (bermaterai)
10. Daftar asisten apoteker dengan mencantumkan nama, alamat, tanggal lulus dan nomor
surat izin kerja, SIAA
11. Fotokopi IMB, HO, SIUP-TDP

Demikian permohonan kami, atas perhatian dan persetujuan Bapak kami ucapkan terima kasih.

Cirebon, .............................................2017

(Widia Annisa Santoso, S.Farm.,Apt)

STRA 1986111/STRA-UNPAD/2008/214311