Nomor :

Perihal : Permohonan Pencabutan Surat izin Apotek (SIA)

Lampiran : 4 lembar (surat persetujuan penutupan dari pemilik saranan apotek dan APA,
ijazah apoteker, STRA, SIPA, perjanjian kerja, SIA asli, berita acara serah terima
obat,

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanaman Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Di Mangupura

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Tempat, tanggal lahir :
Alamat rumah :
No. STRA :
No. SIPA :

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mencabut Surat Ijin Apotek (SIA) dengan
Nomor…………………. dan mengundurkan diri selaku Apoteker Penanggungjawab Apotek di:

Nama sarana :
Alamat :

Demikian surat ini dibuat dengan sebenarnya dan agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Badung, 13 April 2020

Pembuat Permohonan

Materai 6000

(…………………………………..)

Tembusan disampaikan kepada Yth:

1. Kepala Dinas Kesehatan Provinsi Bali di Denpasar
2. Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Badung di Mangupura
3. Kepala Balai Besar POM di Denpasar
4. Arsip