PENGURUS CABANG

IKATAN APOTEKER INDONESIA (IAI)

KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. Parit Indah Perum.Permata Ratu
HP. 0823 8183 5851

Keputusan No : 082/PC-IAI/PKU/I/2016

Tentang SOP PemberianRekomendasioleh PC IAI Kota Pekanbaru

1. SOP atau Cek List Rekomendasi SIPA Penanggung Jawab/Aping

No Persyaratan Cek List Keterangan

1 Formulir Permohonan Rekomendasi Surat Izin Praktek
Apoteker
2  FC KTP / Domisili (Jika KTP bukan
PEKANBARU)
 KTA / Surat keterangan dalam pengurusan
 FC STRA & SERKOM (minimal 3 bulan
sebelum berakhir)
 FC SIKTTK (Yang tertuliskan NO.STRTTK,
Hari dan Jam Praktek, Tempat Praktek)
 Surat Pernyataan Praktik Bertanggungjawab
(SP2B): tidak akan melanggar KodeEtik,
Pedoman Disiplin,& PO (FORM TERLAMPIR)
 FC Seluruh SIPA yang telah dimiliki dan masih
berlaku,
 Surat Pernyataan Terkait
Sarana/Prasarana/Permodalan (SPTSP2), yang
terdiri dari: (FORM TERLAMPIR)
a. Daftar SIPA yang telah dimiliki, kecuali di
sarana pelayanan kefarmasian dengan sistem
gilir kerja); dan
b. Kepemilikan Modal Sendiri (bagi pemohon
sebagai pemilik sarana apotek); atau
c. Izin/kerjasama dengan penanggungjawab
sarana (bagi pemohon bukan
sebagaipenanggungjawab sarana).

3. Pernyataan Pimpinan/PSA (Kecuali pada sarana milik
pemerintah) (FORM TERLAMPIR)
4.  Bagi Apoteker dari luar propinsi Riau
menyertakan surat Lolos Butuh dari PD IAI
asal.

 Bagi Apoteker dari luar kota Pekanbaru

menyertakan surat Lolos Butuh dari PC IAI asal.
5. Bukti transfer asli iuran anggota (Rp.240.000,-/tahun)
via BNI Syariah No.Rek.282828146 a/n. Ikatan Apoteker
Indonesia serta Fotokopi Kartu Iuran (melunasi hingga
bulan desember 2016)
6. Jika Pergantian Lampiri Berita Acara Serah Terima yang
disaksikan oleh Direktur/Dokter Penanggung
Jawab/PSA, Jika Sarana Tutup Lampiri B.A Penutupan
dari Dinkes.

8. Foto Copy Akte Notaris Perjanjian Kerjasama dengan

Pemilik Sarana (bagi Apotekerdengan modal milik pihak
lain/investor).

9. Sebutkan Jumlah Gaji didalam Akte Notaris dengan

Ketentuan :
 APJ 1,5*UMK Kota Pekanbaru (Tahun 2017
Sebesar Rp.3.528.865,-) + THR 1 Bulan Gaji
 APING Rp.17.000,- /Jam + THR 1 Bulan Gaji

Ketua

Alex Sander, S.Farm.,Apt

 FORMULIR PERMOHONAN REKOMENDASI
SURAT IJIN PRAKTIK APOTEKER
IKATAN APOTEKER INDONESIA

Kepada Yth.
Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

Bersama ini saya mengajukan permohonan rekomendasi ijin praktik dengan data
sebagai berikut :

A. Data Pemohon
Nomor KTP : 1403012005902854
No.KTA : 20051990026531
Nama Lengkap : BOBBY ARISANJAYA
Gelar : S. Farm., Apt
Tempat/Tgl/lahir : BENGKALIS, 20 MEI 1990
Alamat : JL.HR SOEBRANTAS
Desa/Kelurahan : WONOSARI
Kecamatan : BENGKALIS
Kab/Kota : BENGKALIS
Provinsi : RIAU
Handphone : 082370184839
Email : boyzsanjaya15@gmail.com
No.STRA : 19900520/STRA/USU/2015/111409
Masa Berlaku s/d : 20 MEI 2020
No.Sertifikat Kompetensi : 02.0216/PP.IAI/II/2015
Masa Berlaku s/d : 10 FEBRUARI 2020

B. DATA SARANA KEFARMASIAN

Nama Sarana : PT. GREAT DELI FARMA
Alamat lengkap : INDRAWAN INDRIANY
Desa/Kelurahan : RINTIS
Kecamatan : LIMA PULUH
Kab/Kota : PEKANBARU
Provinsi : RIAU
Praktik Apoteker Bidang : Apotek, SIPA untuk mengurus SIA &
Sebagai untuk praktik pelayanan kefarmasian
 Pelayanan kefarmasian lainnya di: RS, Klinik, Puskesmas,
dan Apotek

Perbekalan farmasi di:Unit Perbekalan Farmasi Pemerintah

V
Industri Farmasi, Industri Obat Tradisional, Industri
Kosmetika, & Distribusi

Status Kepemilikan : Sarana Milik Pihak Lain

Milik Sendiri V

Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Pekanbaru, 01 Agustus 2017

Pemohon

BOBBY ARISANJAYA, S. Farm., Apt.

 SURAT PERNYATAAN PRAKTIK BERTANGGUNG JAWAB
( SP2B )

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : Made Yuda Sutawan, S. Farm., Apt.

No.Anggota : 5273043103890001
Tempat, Tanggal lahir : Mataram, 31 Maret 1989
Alamat (Sesuai KTP) : JL. Nuansa Hijau Utama XX 3A, Ubung Kaja

Dengan ini saya menyatakan:

1. Saya telah mempelajari dan memahami Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia,
dan Peraturan Organisasi.
2. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Kode Etik, Pedoman Disiplin Apoteker Indonesia,
dan Peraturan Organisasi dengan baik dan benar, dalam rangka menjaga dan memelihara serta
meningkatkan derajat kesehatan masyarakat dimanapun saya melaksanakan praktik apoteker
saya.

Untuk melakukan Praktik Apoteker secara bertanggung jawab dan sungguh-sungguh, dalam bidang :
Praktik Perbekalan Kefarmasian di Instansi Pemerintah/Industri Farmasi/Industri Obat
Tradisional/Industri Kosmetik/Distributor.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan sadar tanpa
paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Karangasem, 6 April 2018

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

Made Yuda Sutawan, S. Farm., Apt.

 SURAT PERNYATAAN
TENTANG KEMPEMILIKAN
SURAT IZIN PRAKTIK APOTEKER (SIPA)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah Apoteker:

Nama Lengkap : BOBBY ARISANJAYA, S. Farm., Apt.
No. Anggota IAI : 20051990026531
Tempat, Tanggal lahir : BENGKALIS, 20 MEI 1990
Alamat (Sesuai KTP : JL. BARU PERUM SURYA GRAHA
Atau domisili) BLOK D-10 MARPOYAN DAMAI

Dengan sebenar-benarnya menerangkan bahwa saya telah memiliki Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) sebanyak 1 dokumen, dengan uraian sebagai berikut:

No. Nomor SIPA Nama Sarana & Alamat Jenis Praktik Hari & Jam
Praktik Apoteker Praktik

1 061/BPMP2T- APOTEK RAEN FARMA PRAKTIK SENIN-

Pzn/SIP.A/2016/3300, JL. JEND. SUDIRMAN PENGELOLAAN SABTU
20/05/2020 NO.129, SUNGAI SARANA/PRASARANA 08:00-20:00
PAKNING, BENGKALIS APOTEK (APA) WIB
2

Dokumen SIPA terlampir.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pekanbaru, 01 Agustus 2017

Yang membuat pernyataan,

materai Rp.6.000,-

BOBBY ARISANJAYA, S. Farm., Apt.

 SURAT PERNYATAAN KERJASAMA
PEMANFATAN SARANA & PRASARANA

Izin/kerjasama pemanfaatan sarana untuk Praktik Pelayanan Kefarmasian dari penanggung jawab
sarana (bagi pemohon bukan sebagai pemilik / penanggung jawab sarana).

Kami yang bertanda tangan di bawah ini:

1. Nama Lengkap : INDRAWAN INDRIANY
No. KTP : 1471042209570001
Tempat, Tanggal lahir : MEDAN, 22 SEPTEMBER 1957
Alamat (Sesuai KTP) : JL. TENGKU UMAR NO. 83 PEKANBARU

Sebagai PIHAK PERTAMA, bertindak sebagai penanggungjawab sarana.

2. Nama Lengkap : BOBBY ARISANJAYA, S. Farm., Apt.

No. KTP : 1403012005902854
No. Anggota IAI : 20051990026531
Tempat, Tanggal lahir : BENGKALIS, 20 MEI 1990
Alamat (Sesuai KTP) : JL. HR SOEBRANTAS
KEL. WONOSARI RT/RW 003/001 BENGKALIS

Sebagai PIHAK KEDUA, bertindak sebagai yang memanfaatkan sarana dan prasarana.
Bahwa saya sebagai PIHAK PERTAMA bersepakat dengan PIHAK KEDUA dalam hal
pemanfaatan sarana dan prasarana fasilitas kefarmasian.

Demikianlah surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PEKANBARU, 01 AGUSTUS 2017

Yang membuat pernyataan,

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

materai Rp.6.000,- materai Rp.6.000,-

BOBBY ARISANJAYA, S. Farm., Apt. INDRAWAN INDRIANY

 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : INDRAWAN INDRIANY

TTL : MEDAN, 22 SEPTEMBER 1957

Alamat : JL. TENGKU UMAR NO.83 PEKANBARU

Alamat sarana : JL. TUANKU TAMBUSAI KOMPLEK NANGKA RAYA

BLOK F-I NO. 3-4 PEKANBARU

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia memberikan wewenang kepada Apoteker untuk melakukan pekerjaan kefarmasian

sesuai peraturan perundang-undangan yang berlaku.
2. Bersedia memberikan jasa Apoteker sesuai dengan standar IAI Kota Pekanbaru yaitu minimal
1,5 x UMK Kota Pekanbaru (tahun 2017 Rp. 3.528.865,-) dan THR sebesar jasa 1 bulan.
3. Tidak akan melakukan pelanggaran perundang-undangan bidang kesehatan dan kefarmasian.

Pekanbaru, 01 Agustus 2017

Yang menyatakan,

Materai 6000

INDRAWAN INDRIANY
Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : BOBBY ARISANJAYA, S. Farm., Apt.

TTL : BENGKALIS, 20 MEI 1990

Alamat : JL. BARU PERUM SURYA GRAHA D-10 PEKANBARU

Tempat Praktek Ke-1 : PT. GREAT DELI FARMA

Hari & Jam Praktek : SENIN-SABTU, 08:30-17:00 WIB

Tempat Praktek Ke-2 :

Hari & Jam Praktek :

Dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Bersedia dibina oleh Pengurus Cabang Ikatan Apoteker Indonesia Kota Pekanbaru
2. Tidak sedang menjadi Apoteker pendamping dan Apoteker Penanggung jawab di sarana
kesehatan manapun.
3. Akan melaksanakan pekerjaan kefarmasian dengan sebaik-baiknya.

Pekanbaru, 01 Agustus 2017

Yang menyatakan,

(Materai 6000)

BOBBY ARISANJAYA, S. Farm., Apt.

 PENGURUS CABANG
IKATAN APOTEKER INDONESIA ( IAI )
KOTA PEKANBARU
S e k r e t a r i a t : J l. Parit Indah Perum.Permata Ratu
HP. 0823 8183 5851

2. SOP Rekomendasi Surat Izin Apotek (SIA)

No Persyaratan Cek list Keterangan

1 Pemilik Sarana Apotek (PSA) wajib
datang sendiri (jika tidak datang, tidak akan
dilayani, kecuali ada surat kuasa).
2 Membuat surat pernyataan PSA (form
terlampir).
3. Membayar biaya rekomendasi SIA:
Rp 100.000.,
4. Membayar biaya papanisasi Praktik
Apoteker:
Rp 100.000.,
5. Foto Copy SIPA Apoteker Penanggung
Jawab

Ketua PC IAI Kota Pekanbaru

Alex Sander, S.Farm., Apt