FORMULIR PERMOHONAN

UNTUK MENDAPATKAN REKOMENDASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)

Kepada Yth,
RPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri) FORMULIR MODEL
PC IAI KAB/KOTA
RPA-P : untuk Apoteker Pendamping RPA01 / P
INDRAMAYU
Guna melaksanakan Praktek Apoteker, dengan ini saya mengajukan Permohonan Rekomendasi atas nama :
1. Nama Lengkap & Gelar : Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.
2. No Anggota IAI Nasional : 27041986000161
3. No Anggota IAI Jabar : 321400185 *) Masih berlaku
4. No. Sertifikat Kompetensi : 13.7862/PP.IAI/XII/2013 Tertanggal : 08 Desember 2018
5. No. STRA : 19860427/STRA-UAD/2010/28419 Tertanggal : 27 April 2021
6. No. Notifikasi Praktik *) : Tertanggal :
7. No. SK Tim Rekomendasi *) : Tertanggal :
8. No. KTP : 3212216704860003 Catatan :
9. Alamat domisili/mukim : Jl. Yos Sudarso No 19 Indramayu Harus dlm satu Kab/Kota

10. Alamat tempat praktik : Jl. Senam Indah No 7 Indramayu

11. Kelengkapan : Terlampir (sebagaimana tahap 4)

12. Peruntukan (pilih/lingkari) : a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker
b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.15)
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab
13. Hari dan Jam Praktik : Senin – Jumat, 16.00 – 19.30 WIB

14. Kompetensi Pendukung : Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR
(untuk sementara belum diberlakukan)
KHUSUS AJUAN SEBAGAI APOTEKER PENDAMPING
15. Pekerjaan Utama saat ini a) Apoteker Bebas
(pilih) b) PNS/Puskesmas di ……………………………………
c) Lainnya, sebutkan …………………………………….
URAIAN Pendamping ke-1 Pendamping ke-2 Pendamping ke-3
Nama & No. SIPA - Apoteker :
Penanggungjawab

No. & tgl SK Pengangkatan sbg :

Apoteker Pendamping

Hari dan Jam Praktik :

PERNYATAAN KOMITMEN PROFESIONAL APOTEKER

Indramayu, 1 Februari 2016
Dengan ini menyatakan bahwa :
1. Data yang saya sampaikan sebagaimana tersebut di atas adalah benar serta
dapat dipertanggungjawabkan.
2. Saya saggup melaksanakan tugas-tugas profesi (Praktek Apoteker) sesuai
Standar Kompetensi yang ditetapkan oleh Organisasi Profesi
(Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.)
*) diisi setelah memperoleh Notifikasi dan SK Penetapan Lolos dari Sidang Tim Rekomendasi.

FORMULIR PERMOHONAN
UNTUK MENDAPATKAN NOTIFIKASI PRAKTIK APOTEKER (Di APOTEK)
Nomor :
Tanggal :
Kepada Yth,
NPA-01 : untuk Praktik Apoteker (Apotek/Mandiri) FORMULIR MODEL
PD IAI JAWA BARAT
NPA-P : untuk Apoteker Pendamping NPA01 / P
Di Bandung
Guna memperoleh Rekomendasi Praktik Apoteker, dengan ini PC IAI Kab/Kota Indramayu
Mengajukan Permohonan Notifikasi Praktik untuk dan atas nama :
1. Nama Lengkap & Gelar : Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.
2. No Anggota IAI Nasional : 27041986000161
3. No Anggota IAI Jabar : 321400185 *) Masih berlaku
4. No. Sertifikat Kompetensi : 13.7862/PP.IAI/XII/2013 Tertanggal : 08 Desember 2018
5. No. STRA : 19860427/STRA-UAD/2010/28419 Tertanggal : 27 April 2021
6. No. KTP : 3212216704860003 Catatan :
7. Alamat domisili/mukim : Jl. Yos Sudarso no 19 Indramayu Harus dlm satu Kab/Kota
8. Rencana alamat tempat : Jl. Senam Indah No 7 Indramayu
praktik
9. Capaian SKP : - poin SKP Praktik 33 poin SKP Seminar + Pengabdian
Fotokopi Sertifikat SKP yang sah atau disahkan oleh PD IAI JABAR
10. Peruntukan (pilih/lingkari) : a) Melaksanakan (penanggung jawab) Praktik Apoteker
b) Sebagai Apoteker Pendamping ( langsung ke no.16)
Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab/Mandiri Dengan Modal Sendiri
11. Hari dan Jam Praktik :

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Penanggungjawab Dengan Modal Dari Investor

12. Konfigurasi Modal
13. Draft PKS Penyertaan Modal
(Lampirkan)
14. Kompetensi Pendukung
15. Hari dan Jam Praktik
: Sebagian berupa penyertaan modal dari pemilik modal
:  Induk Perjanjian Kerjasama Penyertaan Modal
 Rencana Usaha dan Permodalan
 Lampiran 1, Lampiran 2 dan Lampiran 3
: Sertifikat Managemen Apotek atau Keterangan dari Bidang VENTURA PD IAI JABAR
(sementara belum diberlakukan/situasional sesuai perkembangan)
: Senin – Jumat, 16.00 – 19.30 WIB

Khusus Ajuan Sebagai Apoteker Pendamping (Lampirkan Bukti Pendukung)

[Ajuan sebagai Apoteker Pendamping hanya dapat dilakukan setelah Apoteker Penanggung Jawab yang bersangkutan
memperoleh SIPA (Pasal 24, PP51/2009)]
16. Pekerjaan Utama saat ini a) Apoteker Bebas
(pilih) b) PNS/Puskesmas di ……………………………………
c) Lainnya, sebutkan …………………………………….
URAIAN Pendamping ke-1 Pendamping ke-2 Pendamping ke-3
Nama & No. SIPA - Apoteker :
Penanggungjawab
No. & tgl SK Pengangkatan sbg :
Apoteker Pendamping *)
Hari dan Jam Praktik :

VALIDASI
PENGURUS CABANG IKATAN APOTEKER INDONESIA
KAB/KOTA INDRAMAYU

(Ulfa Fauzia, M. Farm.,Apt) (Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.)

*) Lampirkan SK Pengangkatan sebagai Apoteker Pendamping (Pasal 24, PP51/2009)

PERNYATAAN AKAN MENJALANKAN CARA PELAYANAN FARMASI YANG BAIK

(GPP)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap dan Gelar : Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.

Nomor STRA : 19860427/STRA-UAD/2010/28419
Tertanggal: 27 April 2021
NA IAI Nasional : 27041986000161
NA IAI Daerah : 3214100185
Anggota PC : Indramayu
Nama Tempat Praktik : Apotek Hadi Farma
Alamat Tempat Praktik : Jl. Senam Indah No 7 Indramayu
Hari dan Jam Operasional tempat Praktik : Senin – Jumat, Jam 16.00 – 19.30
Hari dan Jam Praktik : Senin – Jumat, Jam 16.00 – 19.30

Bahwa Saya menyatakan dengan sungguh-sungguh:

1. Akan menjalankan Praktik Apoteker dengan mematuhi dan mempergunakan SOP
Praktik Pelayanan sesuai dengan hari dan jam Praktik saya sebagaimana Pedoman yang
tercantum dalam Standar Pelayanan Kefarmasian yang sah.
2. Akan tegas melarang/menolak siapapun melaksanakan dan/atau turut
bercampurtangan dalam Praktek Kefarmasian yang tidak memiliki Kewenangan sah
untuk itu.
3. Hanya akan membuka dan menjalankan Praktik kefarmasian apabila saya berada di
Tempat praktik
4. Memimpin dan bertanggungjawab langsung dalam menjalankan Praktik kefarmasian di
tempat tersebut
5. Memasang papan nama dan jadwal praktik saya (Apoteker) yang mudah dilihat oleh
seluruh lapisan masyarakat
6. Selalu menjalankan konseling di Ruang Konseling dalam setiap pelayanan kefarmasian di
tempat tersebut

Demikian Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya berdasarkan Sumpah Apoteker.

Apabila di kemudian hari ternyata saya tidak mampu membuktikan pernyataan saya tersebut,
saya bersedia menerima sanki Pencabutan Rekomendasi dari IAI dan/atau Pencabutan Izin
Praktik sesuai ketentuan yang berlaku.

Indramayu, 1 Februari 2016

Yang mengetahui Yang Membuat Pernyataan,

Ali Mashuda, S.Si., MM., Apt (Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt)
Ketua PD IAI Jawa Barat

PERNYATAAN SIAP MELAKSANAKAN KOMITMEN PRAKTIK APOTEKER

Dengan ini saya siap :

1. Berkomitmen mengenakan Baju Praktik Standar sesuai Ketetapan Organisasi.
2. Berkomitmen menyiapkan Ruang Praktik untuk dapat melaksanakan tugas dengan sebaik-baiknya.
3. Berkomitmen melakukan praktik pelayanan kefarmasian (jurai dan penyerahan obat) di Ruang
Praktik yang layak dan memenuhi syarat minimal. (jurai = penjelasan dan penguaraian)
4. Berkomitmen menjalankan prosedur pelayanan resep (SPO = standar prosedur operasional) sesuai
Standar Kepmenkes 1027/MENKES/SK/V/2004.
5. Berkomitmen mengumumkan/memberitahukan kepada publik tentang keberadaan riilnya di
apotek (hari dan jam praktik)
6. Berkomitmen mentaati dan memelihara ‘prinsip-prinsip jasa pelayanan kefarmasian’ yang dibuat
dan ditetapkan bersama (Organisasi)
7. Berkomitmen menjaga dan memelihara independensi profesi dan mencegah intervensi pihak
manapun masuk ke Ruang Praktik Apoteker. (termasuk tetapi tidak hanya terbatas pada investor)
8. Berkomitmen menjaga dan memelihara etika kesejawatan, standar profesi dan standar
kompetensi selama menjalankan praktik kefarmasian.
9. Berkomitmen tidak lalai meninggalkan tempat praktik dalam keadaan kosong Apoteker.
10. Berkomitmen tidak lalai menyerahkan tanggungjawab praktik pelayanan kefarmasian kepada TTK
dan/atau petugas lain yang tidak memiliki kewenangan sah untuk itu pada saat tidak ada di tempat.
11. Berkomitmen tidak membuat SP kosong (bodong)
12. Berkomitmen tidak menjalankan/terlibat dalam praktik panel dispensing (menyalurkan perbekalan
kepada pihak lain) yang dapat merusak tatanan pelayanan kefarmasian secara benar.
13. Berkomitmen tidak memberi kesempatan kepada pihak manapun untuk terlibat baik langsung
ataupun tidak langsung dalam pelaksanaan praktik kefarmasian.
14. Menyadari bahwa tatatertib ini merupakan bagian penting dalam pemeliharaan rekomendasi yang
diterbitkan oleh Organisasi.
15. Berkomitmen menjalankan tatatertib ini dengan tidak ada pengecualian atasnya.

Demikian, komitmen ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Indramayu, 1 Februari 2016

Yang Menyatakan,

(Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt)

PERNYATAAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN

KETENTUAN ETIKA PROFESI

Demi tegaknya Martabat Jabatan Luhur Kefarmasian, saya akan bersungguh-sungguh :

1. Menjunjung tinggi, menghayati dan mengamalkan Sumpah Apoteker..
2. Mengutamakan kepentingan kesehatan masyarakat serta menjaga keselamatan dan
Hubungan Perjanjian Moral dengan pasien di atas kepentingan-kepentingan lainnya.
3. Bertindak independen serta penuh integritas dan kejujuran.
4. Mempertahankan profesionalitas dan kompetensi dengan berpegang teguh pada prinsip-
prinsip kemanusiaan.
5. Mengutamakan nilai kesejawatan dan saling mempercayai antar sesama Apoteker dalam
menunaikan tugasnya.
6. Saling menasehati antar sesama Sejawat untuk mematuhi ketentuan-ketentuan Kode Etik
Apoteker Indonesia.
7. Menjauhkan diri dari usaha mencari keuntungan diri semata yang bertentangan dengan
martabat dan tradisi luhur jabatan kefarmasian.
8. Mempergunakan setiap kesempatan untuk membangun dan meningkatkan hubungan
profesi, saling mempercayai, menghargai dan menghormati sejawat petugas kesehatan
lain.
9. Menjauhkan diri dari tindakan atau perbuatan yang dapat mengakibatkan berkurangnya
atau hilangnya kepercayaan masyarakat kepada sejawat petugas kesehatan lain.
10. Menhayati dan mengamalkan Kode Etik Apoteker Indonesia dalam menjalankan tugas
kefarmasian sehari-hari.
11. Jika sengaja atau tidak sengaja melanggar atau tidak mematuhi Kode Etik Apoteker
Indonesia, akan mengakui dan menerima sangsi dari pemerintah, organisasi profesi dan
mempertanggungjawabkannya kepada Tuhan Yang Maha Esa.

Demikian Pernyataan ini saya buat dan saya tandatangani dengan penuh kesadaran.

Indramayu, 1 Februari 2016

Yang Membuat Pernyataan,

(Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.)

SURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTIK PROFESI

Berdasarkan Pasal 21 ayat (2) huruf b Permenkes 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin
Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, saya yang bertanda tangan di bawah ini adalah :
 Nama dan gelar lengkap : Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.
Alamat domisili : Jl. Yos Sudarso No 19 Indramayu
Nomor STRA : 19860427/STRA-UAD/2010/28419
berlaku sampai dengan 27 April 2021

Dengan ini menyatakan bahwa saya benar-benar telah memilik tempat untuk dapat melaksanakan
Praktik Profesi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dalam Kepmenkes 1027/MENKES/SK/IX/2004
tentang Standar Pelayanan Kefarmasian di Apotek.

Alamat tempat Praktik :

Jl. Senam Indah No 7 Indramayu

Demikian Pernyataan ini saya buat untuk dapat dipergunakan sebagai salah satu syarat untuk
memperoleh Surat Izin Praktik Apoteker.

Indramayu, 1 Februari 2016

Yang Membuat Pernyataan,

Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.

SURAT PERNYATAAN
KOMITMEN MENDUKUNG PROGRAM APOTEKER PRAKTIK FULL TIME

Kami yang bertandatangan di bawahiniadalah :

 1. Nama : dr. Zulfan, Sp.PD (HP : 08164211113)
2. Sebagai (pilih) : a. Pemilik Modal Perorangan
b. Pemilik Modal Perusahaan
c. ManagemenKlinik
Dan
3. Nama : Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.(HP : 081390208880)
4. Sebagai : Apoteker Penanggung jawab
Dengan ini menyatakan bahwa kami sepenuhnya mendukung Program Apoteker
Praktik Full Time selama Fasilitas Buka dengan menjalankan SOP Standar PD IAI
Jawa Barat serta akan menyediakan Apoteker tambahan sebagai pendamping dengan
ketentuan :
a. Bila Fasilitas buka selama 8 s/d 15 jam per hari, maka kami akan menyiapkan
tambahan 1 (satu) orang sebagai Apoteker Pendamping.
b. Bila Fasilitas buka selama 16 s/d 24 jam per hari, maka kami akan
menyiapkan tambahan 2 (dua) orang sebagai Apoteker Pendamping.

Komitmen tersebut akan kami penuhi dalam tempo satu minggu.

Bila dalam tempo tersebut kami tidak dapat memenuhi seperti yang kami nyatakan,
maka kami akan :
1) Menyampaikan bukti kami telah memasang iklan Lowongan Apoteker; atau
2) Menyampaikan Iklan Lowongan Apoteker kepada Seketariat PD IAI Jawa Barat
untuk dibantu ditindaklanjuti sebagaimana mestinya.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Dinyatakan di : Indramayu
Pada tanggal : 11 Februari 2016

ApotekerPenanggungjawab, Pemilik Modal/ManagemenKlinik

(Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt.) (dr. Zulfan, Sp. PD)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Afrilisa Nur Aulia, S. Far., Apt.

Pendidikan / Tahun lulus : Apoteker / 2010

Tempat / Tanggal lahir : Indramayu / 27 April 1986

Alamat : Jl. Yos Sudarso No. 19 Margadadi Indramayu

Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak bekerja tetap pada Perusahaan Farmasi / Apotek lain
dan juga bersedia menjadi Apoteker Pengelola Apotek di :

Apotek : Hadi Farma

Alamat : Jl. Senam Indah No. 7 Indramayu

Indramayu, 1 Februari 2016

Yang membuat pernyataan

( Afrilisa Nur Aulia, S.Far., Apt. )

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.

Venny Agustien Wulandhari, S.Farm., Apt.