CHECK LIST REKOMENDASI IAI PC BANYUWANGI

Nama Apoteker :
Tempat Praktek : KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN
A. Praktek
Alamat SIPA APOTEK
:
1 Formulir permohonan
(PO/002/PP/IAI/1418/IX/2016)
2 SP2B
3 Surat pernyataan kepemilikan SIPA
4 Surat Pernyataan Kepemilikan Modal
5 Surat pernyatan Izin/Kerjasama *) Pemanfaatan
Sarana dan Prasarana
6 Surat pernyataan praktik Apoteker
7 Fotokopi KTP Menunjukan yang Asli
8 Surat Domisili bagi KTP luar Banyuwangi
9 Fotokopi STRA Menunjukan yang Asli
10 Fotokopi Serkom Menunjukan yang Asli
11 Fotokopi KTA/SKK Menunjukan yang Asli
12 Foto papan praktek
13 Draft SPO / SPO yang sudah disahkan
14 Form PMR
16 Denah Lokasi
17 Denah Ruangan Praktek Apotek **
18 Meja/ ruang konseling Apoteker
19 Draft Perjanjian Kerjasama
20 Iuran Tahunan
21 Bussines Plan **
22 Surat Persetujuan Pergantian Apoteker dari
Dinkes
23 Surat Pengantar Mutasi masuk Banyuwangi dari
PC/PD asal

 Catatan :

1. ……………………………………………………………………………
2. ……………………………………………………………………………
3. ……………………………………………………………………………
4. ……………………………………………………………………………
5. ……………………………………………………………………………

Banyuwangi,

Mengetahui

Ketua Tim Rekomendasi

CHECK LIST PERSYARATAN SIPA DINKES BANYUWANGI

Nama Apoteker :
Tempat Praktek :
Alamat Praktek :
 NO KEGIATAN ADA TIDAK KETERANGAN
DINKES BWI (HARDCOPY & SOFTCOPY)
1 Lembar Permohonan Pengajuan SIPA
2 Fotokopi STRA Legalisir KFN
3 Surat Pernyataan Mempunyai Tempat Praktik
Profesi atau Surat Keterangan dari Pimpinan
Fasilitas Pelayanan Kefarmasian atau dari
Pimpinan Produksi / Distribusi
4 Surat Rekomendasi Organisasi Profesi
5 Pas Foto Berwarna Ukuran 4x6 (3 Lembar)
6 Pas Foto Berwarna Ukuran 3x4 (3 Lembar)
7 Fotokopi KTP
8 Fotokopi Ijazah Legalisir
9 Surat Keterangan Sehat

Ket :
1. Siapkan dokumen dalam bentuk file (Scan) .JPEG di Flashdisk/SmartPhone, Pengurusan SIPA
secara Online di Aplikasi Smart Kampung (Android) / Mall Pelayanan Publik.
2. Buat AKUN di Aplikasi Smart Kampung
3. Pastikan Email Aktif dan Password (HARUS INGAT).
 BERITA ACARA REKOMENDASI

Pada hari ini ..................tanggal................... .bulan ........................ tahun .......................

Apoteker
Nama :
Tempat Praktek :
Alamat :
Telah menghadap tim rekomendasi PC IAI Banyuwangi, dan tim rekomendasi telah
memberikan pengarahan dan bimbingan sebagaimana peraturan perundangan yang berlaku
dalam pelaksanaan praktek kefarmasian. Dengan hasil sebagaimana terlampir pada bukti
menghadap.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ......................................

Mengetahui Tim Rekomendasi PC IAI

1. Hafan Muttaqin, S.Farm., Apt ……………………………………………

2. Fauziah Riza, S.Farm., Apt ……………………………………………

3. Restu Widayu, S.Farm., Apt ……………………………………………

 BERITA ACARA REKOMENDASI

Pada hari ini ..................tanggal................... .bulan ........................ tahun .......................

Apoteker
Nama :
Tempat Praktek :
Alamat :
Telah menghadap tim rekomendasi PC IAI Banyuwangi, dan tim rekomendasi telah
memberikan pengarahan dan bimbingan sebagaimana peraturan perundangan yang berlaku
dalam pelaksanaan praktek kefarmasian. Dengan hasil sebagaimana terlampir pada bukti
menghadap.
Demikian surat ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Banyuwangi, ......................................

Mengetahui Tim Rekomendasi PC IAI

1. Zulfa Mazidah, S.Si., Apt ……………………………………………

2. Sri Muanisah, S.Si., Apt ……………………………………………

3. Primi Retnaningsih, S.Farm., Apt ……………………………………………