Pengurus Cabang

IKATAN APOTEKER INDONESIA

Sekretariat : Apotek Annida
Jl. Raya Pandan Kembiritan Kec. Genteng Banyuwangi
Telp. 081270303996 ; email : iai_banyuwangi@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN PRAKTIK APOTEKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ...........................................................................

No.Anggota : ...........................................................................
Tempat, Tanggal lahir : ...........................................................................

Alamat (Sesuai KTP) : ...........................................................................

...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini saya menyatakan:

a. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Praktik Apoteker secara

Bertanggungjawab.
b. Saya akan mematuhi dan melaksanakan Praktik Kefarmasian sesuai dengan Jam
Praktik di Surat Ijin Praktik Apoteker (SIPA).
c. Jika saya melanggar Pernyataan Praktik Apoteker ini, saya siap dan bersedia
dilakukan Pencabutan terhadap Rekomendasi SIPA saya.

Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani serta dalam keadaan
sadar tanpa paksaan dari siapapun.

Demikianlah pernyataan ini saya buat untuk saya laksanakan dengan sepenuh hati.

Banyuwangi,

Yang membuat pernyataan,

............................................