Hal : Permohonan Register Akta Badan Usaha

Kepada :
Yth. Bapak Ketua Pengadilan Negeri Pekalongan
di – Pekalongan.

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :
Nama : Suweko Putra Ciptonegoro
Tempat/Tanggal Lahir : Pekalongan, 28 November 1991
Jenis kelamin : Lelaki
Kebangsaan : Indonesia
Tempat tinggal : Dk. Kaum Rt. 003 Rw. 002 Rowokembu Wonopringgo
Jabatan : Direktur

Bersama ini saya selaku Direktur dari CV. TOBIAS memohon untuk di daftar dalam
register umum di kepaniteraan Pengadilan Negeri Pekalongan pada Akta Pendirian
Perseroan Komanditer (CV).

Guna melengkapi persyaratan administrasi pendaftaran anggota Aspertanas (Asosiasi

Perusahaan Konstruksi Nasional) dan LPJK Jateng (Lembaga Pengembangan Jasa
Kontruksi).

Demikian surat permohonan ini,saya mengucapkan terima kasih.

Pekalongan, 23 Maret 2020

Suweko Putra Ciptonegoro

Direktur
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya :

Nama :..............................................................................,
Tempat lahir :..............................................................................,
Umur/ tgl. lahir :..............................................................................,
Jenis kelamin :..............................................................................,
Kebangsaan :..............................................................................,
Tempat tinggal :..............................................................................,
...........................................................................,
Agama :..............................................................................,
Pekerjaan :..............................................................................,
Pendidikan :..............................................................................,

dengan ini menyatakan, bahwa saya benar-benar tidak pernah tersangkut perkara
pidana dan tidak pernah/sedang menjalani pidana penjara berdasarkan putusan
Pengadilan yang telah memperoleh kekuatan hukum tetap karena melakukan tindak
pidana yang diancam dengan pidana penjara 5 (lima) tahun atau lebih dan tidak
pernah/sedang dicabut hak pilihnya berdasarkan putusan pengadilan yang telah
berkekuatan hukum tetap.

Pernyataan ini saya buat guna untuk memenuhi persyaratan Pendaftaran

Perangkat Desa sebagai .................................., Desa..............................Kecamatan
..................................................., Kabupaten Semarang Tahun 2017;

Demikian pernyataan ini saya buat, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak
manapun dan apabila saya mengingkari isi dari pernyataan ini maka saya bersedia
diproses secara hukum.

Ungaran, ........................................

Yang menyatakan,

Meterai

.................................................