PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini ;

Nama : H. MUNANDIR
Jabatan : Direktur
Bertindak : CV.MULYA BANGUN
Untuk dan atas nama
Dalam rangka pengadaan pada paket Kegiatan : Rehabilitasi Jalan Karangjati – Dadirejo Kec. Tirto Kab
Pekalongan dengan ini menyatakan bahwa saya:
1. Tidak akan melakukan praktek KKN;
2. Akan melaporkan kepada pihak yang berwajib/berwenang apabila mengetahui ada indikasi KKN
di dalam proses pengadaan ini;
3. Dalam proses pengadaan ini, berjanji akan melaksanakan tugas secara bersih, transparan, dan
profesional dalam arti akan mengerahkan segala kemampuan dan sumber daya secara optimal
untuk memberikan hasil kerja terbaik mulai dari penyiapan penawaran, pelaksanaan, dan
penyelesaian pekerjaan/kegiatan ini;
4. Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi, serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Pekalongan, 02 Nopember 2020
CV.MULYA BANGUN

H. MUNANDIR
Direktur
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : H. MUNANDIR
Jabatan : Direktur
Bertindak untuk dan atas nama : CV.MULYA BANGUN
Alamat : Jl. Ade Irma Suryani Dk. Cokrah Galih Ds Dadirejo
Telepon/Fax :
Email :
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian
Notaris BACHTIAR,SH, No. 03 tanggal 31 Mei 2019,
2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I
3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana
4. Saya tidak sedang dan akan terlibat pertentangan kepentingan dengan pihak yang terkait langsung
maupun tidsak langsung dalam proses pengadaan ini.
5. Badan Perusahaan yang saya wakili tidak termasuk daftar hitam .tidak dalam pengawasan
pengadilan,tidak pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan.
6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakiliu tidak masuk dalam daftar hitam.
7. Data-data saya/Perusahaan saya adalah sebagai berikut :

A. Data Administrasi
1. Umum
1. Nama (PT/CV/Firma
Koperasi/Perorangan) : CV.MULYA BANGUN

2 Status (PT/CV/Firma
Koperasi/Perorangan) :  Pusat  Cabang

3. Alamat Perusahaan : Jl. Ade Irma Suryani Dk. Cokrah Galih Ds Dadirejo

No. Telpon :

B. Ijin Usaha

No. IUJK : 9120219000881

Masa Berlaku ijin usaha : Selama Perusahaan Masih Menjalankan Usahanya
:
Instansi pemberi ijin Pemerintah Kabupaten Pekalongan
: (BPMPPT )

No. SBU : 03326-06-170-1-11-026905

Masa Berlaku ijin usaha
Instansi pemberi ijin
03326-07-170-1-11-026905
:
: 11 Februari 2022
Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi Nasional /
LPJKN
C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan.

1. Akte Pendirian
a. Nomor Akta : 03
b. Tanggal : 31 Mei 2019
c. Nama Notaris : BACHTIAR.SH

2. Akta Perubahan
a Nomor Akta :
b. Tanggal :
c. Nama Notaris :

D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris (Untuk PT)

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

-
- - -

2. Direksi/Penanggungjawab/Pengurus Perusahaan

No. Nama No. KTP Jabatan Dalam Perusahaan

1.
H. MUNANDIR 3326150804670001 Direktur

2. KHUMAEDI 3326151506730021 Komanditer

E. Data Keuangan
1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT)/Susunan Persero (untuk (CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Prosentase

1.
H. MUNANDIR 3326150804670001 Galih Dadirejo 90 %

2. KHUMAEDI 3326151506730021 Galih Dadirejo 10 %

 2.Pajak .

.
1. Nomor Pokok Wajib Pajak : 92.201.802.3-502.000

2. Bukti Pelunasan Pajak /SPT 2019 : 70023406566202930151

30 April 2020

3. Laporan Bulanan PPh/PPn tiga bulan

terakhir Nomor/ Tanggal :

F. Data Personalia Tenaga Ahli / Teknis

Pengal
No. Nama Tgl./lahir Pendidikan Jabatan aman Profesi/ Sertifikat
Izasah Dlm Proyek kerja Keahlian
1 2 3 4 5 6 7 8

1 JOKO WAHID RAHMADI 20-08-1980 SMK PELAKSANA 1 SKT 2.2.045.3.142.47

PEKERJAAN 80254
JALAN
2 EKI DILLA .S 29-04-1999 SMA K.3 K.3 001757
KONSTRUKSI

G. Data Peralatan

Kapasitas/ Merk dan Tahun Kondisi Lokasi

No. Jenis Peralatan Jumlah Output Tipe pembuata Barang Sekarang Bukti
saat ini n Kepemilikan
1 2 3 4 5 8 6 7 8

1. TRUCK 1 7 M3 MITSUBISHI 2016 BAIK KDW SEWA

2. WALES 1 8 TON PAVIOR 1997 BAIK KDW SEWA

3. EXCAVATOR 1 PC 200 KOBELCO 2012 BAIK WRD SEWA

 H. Data Pengalaman Perusahaan
Bidang No.Kontrak Biaya Tgl Tangal
No. Nama Paket Sub Lokasi Pemberi dan tanggal Kontrak Mulai Selesai
Pekerjaan Bidang Tugas Alamat kontrak Rp.
1 2 3 4 5 8 6 7 8 8

I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

No. Nama Paket Bidang Lokasi Pemberi Tugas No Kontrak Biaya Tangal
Pekerjaan Sub.Bidang Kontrak Rp. Selesai
1 2 3 4 5 6 7 8

J. Dukungan Keuangan

Surat Dukungan Keuangan dari Bank

Nomor :
Nama Bank :
Nilai :
Terbilang :
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggungjawab. Apabila
dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka
kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka
waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

Pekalongan, 02 Nopember 2020

CV. CV.MULYA BANGUN

H. MUNANDIR
Direktur