Kode : F-2.01
Kecamatan :
Desa/Kelurahan : Kode Wilayah
DATA PELAPOR
Selanjutnya yang melaporkan sebagai ayah/ibu/kakek/kakak :
Nama Lengkap : .................................................................................
NIK : .................................................................................
Tanggal Lahir/Umur : .................................................................................
Pekerjaan : .................................................................................
Alamat : .................................................................................
Bogor ,............................2020
Pelapor
( ......................................................)
PERNYATAAN
Nama : .................................................................................
Ibu : .................................................................................
Dan
menyatakan bahwa :
palsu akan dituntut dimuka yang berwajib menurut Pasal 266 KUP Pidana.
Demikian pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani tanpa
Bogor ,............................2020
Yang membuat pernyataan,
Meterai
Rp. 10.000,-
( ......................................................)