PUSKESMAS RENDE

Jl. Lapang Ciganda

RT 01 RW 03 Desa Rende No Registrasi :
Kecamatan Cikalongwetan
Kabupaten Bandung Barat

FORMULIR
PERSETUJUAN TINDAKAN VAKSINASI

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : ...............................................................
NIK : ...............................................................
Pekerjaan : ...............................................................
Alamat : ...............................................................
...............................................................
No Telp : ...............................................................
Selaku Orang tua siswa dari :
Nama :.................................................................
Kelas :.................................................................
Tempat, Tanggal Lahir :.................................................................
Jenis Kelamin :.................................................................
NIK :.................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya Tidak Memberikan - Telah Memberikan,

PERSETUJUAN
Untuk diberikan vaksinasi : Corona Virus Disease 2019 (COVID-19)
Yang tujuan, sifat dan perlunya tindakan vaksinasi tersebut diatas, serta kejadian yang dapat
ditimbulkan (Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi) telah cukup dijelaskan dan telah saya mengerti semua.
Demikian pernyataan persetujuan ini saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Bandung Barat, . . . . . . . . . . . . . . . 20 . . .

Vaksinator Yang membuat keterangan

(. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ) (. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . )