YAYASAN PENDIDIKAN

PERSATUAN GURU ISLAM INDONESIA (YP PGII) BANDUNG

Jl. Panatayuda No. 2 Tlp. (022) 2500604 Fax. (022) 2512462 Bandung – 40132
Jl. H. Hasan No. 5 Tlp. (022) 2500604 Fax. (022) 2512462 Bandung - 403132
YP PGII BANDUNG E-mail : yppgiibdg@yahoo.com

SURAT PERNYATAAN
Bismillahirrohmanirrohim
Assalamu'alaikum Wr. Wb.

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama : ................................................................
No KTP : ................................................................
Alamat : ................................................................
..................................................................
No HP/ Telepon : .................................................................
Orangtua dari :
Nama : ................................................................
Kelas : ................................................................

Dengan ini menyatakan masih mempunyai tunggakan biaya pendidikan sebesar :

Rp.....................
terbilang
(............................................................................................................................)

Dengan ini saya berjanji akan melunasi tunggakan tersebut pada :

Tgl ............ Bulan ....................... Tahun ...........................

Apabila tidak memenuhi pernyataan yang saya buat, maka saya bersedia untuk
dikenai sanksi yang disepakati bersama.

Demikian, surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sehat jasmani dan rohani
dengan sebenar-benarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun.
Billahitaufiq Walhidayah
Wassalamu'alaikum Wr Wb.

Bandung, .....................................................

Materai

(...............................................................)