SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...............................................
TTL : ...............................................
NIK : ..............................................
Umur : ...............................................
Agama : ..............................................
Status : ...............................................
Pekerjaan : ...............................................
Alamat : ................................................
Desa Buncitan - Kecamatan Sedati - Kabupaten Sidoarjo.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya benar-benar tidak bekerja dan tidak
mempunyai penghasilan tetap per bulan, dan masih mempunyai
tanggungan ............................................

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila ternyata tidak benar
saya sanggup dituntut sesuai hukum yang berlaku.

Buncitan, .................. ...2023

Yang menyatakan,

...............................................